董曉燕 李瑋 黃德花

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 730000

下肢深靜脈血栓(DVT)是由于靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷或血液高凝狀態(tài)等單因素或多因素所導(dǎo)致的靜脈回流障礙性疾病。下肢骨折后需臥床休息，身體處于制動(dòng)狀態(tài)，易并發(fā)DVT，王剛等〔1〕研究顯示有13.94%的下肢骨折患者會(huì)并發(fā)DVT。DVT具有較高的致殘性，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)肺栓塞(PE)而危及生命，因此下肢骨折患者的DVT預(yù)防是臨床護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。常規(guī)護(hù)理干預(yù)對(duì)DVT的預(yù)防效果并不理想〔2〕，計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理(PDCA)循環(huán)作為一種體現(xiàn)了科學(xué)認(rèn)識(shí)論的質(zhì)量管理手段和方法，注重效益的提高，被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理、醫(yī)院管理等醫(yī)療領(lǐng)域，能夠促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升〔3〕。中醫(yī)護(hù)理作為中醫(yī)藥寶庫(kù)的重要組成部分，將其應(yīng)用于骨科患者圍術(shù)期管理可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者康復(fù)進(jìn)程〔4〕。本文擬探討在58例下肢骨折患者的DVT預(yù)防中應(yīng)用基于PDCA循環(huán)的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年9月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科住院治療的下肢骨折116例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤70歲；②經(jīng)影像學(xué)診斷為下肢長(zhǎng)骨單發(fā)或多發(fā)完全性骨折并行手術(shù)治療者；③意識(shí)清楚，配合本次研究；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知障礙；②患有嚴(yán)重感染性疾病；③患有凝血功能障礙性疾病者。對(duì)照組男34例，女24例；年齡18～66歲，平均(38.26±16.88)歲，體重指數(shù)平均(21.01±1.72)kg/m2，單純髖周11例、膝周10例、股骨干16例、脛腓骨17例，下肢多發(fā)性骨折4例；觀察組男32例，女26例；年齡21～65歲，平均(40.11±13.67)歲，體重指數(shù)平均(20.29±1.41)kg/m2，單純髖周11例、膝周9例、股骨干15例、脛腓骨18例，下肢多發(fā)性骨折5例。兩組患者性別、年齡、骨折部位、體重指數(shù)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)預(yù)防護(hù)理措施，包括：口頭健康宣教、心理護(hù)理干預(yù)、功能鍛煉康復(fù)指導(dǎo)。觀察組采用基于PDCA循環(huán)的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1建立PDCA小組 建立由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，14名護(hù)理技能和責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)理骨干為組員的PDCA小組。

1.2.2計(jì)劃Plan(P) (1)原因分析。采用魚(yú)骨圖分析法和頭腦風(fēng)暴法，對(duì)既往入住該院的下肢骨折患者并發(fā)DVT的主要原因結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，在護(hù)士、患者方面存在以下不足和缺陷：①護(hù)士方面：護(hù)理人員DVT預(yù)防意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)發(fā)生DVT的高危因素不能進(jìn)行有效識(shí)別，DVT護(hù)理預(yù)防措施知識(shí)欠缺；健康宣教效果不佳；沒(méi)有完善的預(yù)防護(hù)理路徑，導(dǎo)致預(yù)防措施易發(fā)生遺漏；沒(méi)有充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在預(yù)防DVT中獨(dú)特作用。②患者方面：自我管理能力不足、功能康復(fù)鍛煉依從性低。(2)準(zhǔn)備工作。①邀請(qǐng)護(hù)理專家對(duì)護(hù)理小組全體成員進(jìn)行授課，內(nèi)容包括：DVT發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素的評(píng)估、預(yù)防措施的實(shí)施、健康教育的重點(diǎn)和措施；②邀請(qǐng)中醫(yī)護(hù)理專家講授中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在預(yù)防DVT的臨床應(yīng)用前景及具體操作方法；③制定健康教育手冊(cè)、建立DVT預(yù)防護(hù)理路徑和DVT預(yù)防護(hù)理記錄單。

1.2.3實(shí)施Do(D) 對(duì)觀察組患者實(shí)行基于PDCA的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理。(1)術(shù)前。入院后發(fā)放健康教育手冊(cè)，進(jìn)行DVT危險(xiǎn)因素評(píng)估，針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行個(gè)性化一對(duì)一健康宣教，對(duì)患者掌握不理想的內(nèi)容進(jìn)行二次宣教；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練和早期功能鍛煉。(2)術(shù)后。①抬高下肢30°，嚴(yán)禁將枕頭等置于小腿、胭窩下方；術(shù)后6 h抬高床頭，指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)；負(fù)壓引流管拔除后指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，10次/組，10組/d；鼓勵(lì)患者盡早下床。②做好疼痛管理，數(shù)字疼痛評(píng)分(VAS)<3分的患者通過(guò)協(xié)助舒適體位、轉(zhuǎn)移注意力等非藥物方法止痛，對(duì)于評(píng)分>3分的患者，報(bào)告給醫(yī)生給予對(duì)癥處理。③通過(guò)PDCA護(hù)患溝通微信群，定期發(fā)布深呼吸、有效咳嗽、下肢按摩、康復(fù)鍛煉等DVT自我預(yù)防視頻，隨時(shí)回答患者疑問(wèn)；繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效深呼吸和咳嗽訓(xùn)練；鼓勵(lì)患者多飲水，戒煙戒酒；遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，定期檢測(cè)凝血指標(biāo)；除了抗凝輸注外，避免下肢尤其是患肢行采血、輸液等靜脈穿刺；④中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)后當(dāng)日取雙側(cè)合谷、足三里、太沖，采用拇指點(diǎn)法推拿，推拿時(shí)注意力度要柔和均勻，每個(gè)穴位操作30次，2次/d；指導(dǎo)家屬于術(shù)后6 h自下而上按摩雙側(cè)比目魚(yú)肌、腓腸肌，2～3次/d，10 min/次，若患者出現(xiàn)DVT癥狀則停止按摩。術(shù)后第2日起進(jìn)行足底39°～40°熱敷，10 min/次，2次/d。⑤嚴(yán)格落實(shí)DVT預(yù)防護(hù)理記錄單。詳細(xì)記錄下肢周徑、顏色、感覺(jué)及直腿伸踝觀察(Homans征)等DVT癥狀體征。

1.2.4檢查Check(C) 由質(zhì)控人員對(duì)患者預(yù)防知識(shí)、功能鍛煉掌握及實(shí)施情況進(jìn)行檢查，覆蓋面100%；對(duì)高危因素評(píng)估、健康宣教、護(hù)理措施的落實(shí)進(jìn)行抽查，覆蓋面不低于80%；鼓勵(lì)護(hù)士在實(shí)施中主動(dòng)發(fā)現(xiàn)缺陷并報(bào)告。

1.2.5處理Action(A) 對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題利用每周二上午晨會(huì)進(jìn)行原因查找，提出改進(jìn)措施，由質(zhì)控人員跟蹤督導(dǎo)、檢查驗(yàn)收，對(duì)未通過(guò)驗(yàn)收或新出現(xiàn)的問(wèn)題，轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)予以解決。每個(gè)月定期進(jìn)行一次階段性總結(jié)考核，進(jìn)一步完善PDCA循環(huán)系統(tǒng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1患者DVT預(yù)防知識(shí)掌握情況 參考李凱平等〔5〕研究自制《DVT預(yù)防知識(shí)問(wèn)卷》，該問(wèn)卷分知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度合計(jì)23個(gè)條目，每個(gè)條目有“是、否”2個(gè)答案選項(xiàng)，分別賦分1分、0分。在健康宣教第二天、出院前2 d分別進(jìn)行測(cè)評(píng)，得分越高，說(shuō)明其DVT預(yù)防知識(shí)掌握越好。

1.3.2DVT發(fā)生率 經(jīng)多普勒彩超(CDFI)明確診斷為DVT，發(fā)生率=確診數(shù)/樣本數(shù)×100%。

1.3.3平均住院天數(shù) 所有患者住院天數(shù)之和/住院人數(shù)×100%。

1.3.4凝血功能 于術(shù)前1 d、出院前1 d分別測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)和凝血酶凝固時(shí)間(TT)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 DVT預(yù)防知識(shí)掌握情況、DVT發(fā)生率和平均住院天數(shù)比較

干預(yù)前兩組患者DVT預(yù)防知識(shí)掌握情況得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后觀察組的得分明顯高于對(duì)照組,觀察組DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,平均住院天數(shù)短于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者DVT預(yù)防知識(shí)掌握情況得分、DVT發(fā)生率和平均住院天數(shù)比較

2.2 兩組凝血功能指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組患者APTT、TT、PT等凝血功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者凝血功能比較

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)規(guī)范了護(hù)理流程

DVT作為骨折患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，延緩了患者康復(fù)進(jìn)程，增加了患者醫(yī)療費(fèi)用，DVT預(yù)防措施的落實(shí)是避免DVT發(fā)生的根本〔6〕。本研究基于PDCA理論，建立DVT預(yù)防護(hù)理路徑指導(dǎo)護(hù)士預(yù)見(jiàn)性地開(kāi)展工作，規(guī)范了護(hù)理流程，避免了以往護(hù)理工作目的性弱、隨意性強(qiáng)。同時(shí)PDCA循環(huán)注重將成功經(jīng)驗(yàn)予以標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)失敗的教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)，將上一次循環(huán)未解決或新出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)納入下一個(gè)循環(huán)予以解決，其每一次循環(huán)都是一次更高的新起點(diǎn)，這種不斷評(píng)價(jià)、反饋、整改的閉環(huán)管理，利于流程的進(jìn)一步完善，也為護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高奠定了基礎(chǔ)。

3.2 PDCA循環(huán)護(hù)理干預(yù)提高了健康教育效果

DVT的預(yù)防需要護(hù)患雙方合作、配合，這就要求在護(hù)理人員能夠?yàn)榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)同時(shí)，還需要患者掌握更多的DVT預(yù)防和自我管理知識(shí)。有研究〔7-8〕表明，臨床護(hù)士預(yù)防DVT行為不強(qiáng)、宣教手段單一，患者DVT預(yù)防知識(shí)知曉度不高降低了健康教育效果，導(dǎo)致患者自我管理能力不足。本研究通過(guò)對(duì)以往健康教育效果不佳的根本原因進(jìn)行分析，從護(hù)患兩個(gè)角度著手來(lái)提高健康教育效果。護(hù)理專家對(duì)PDCA成員進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、健康宣教重點(diǎn)和宣教方式進(jìn)行培訓(xùn)，提高了護(hù)士宣教知識(shí)儲(chǔ)備和宣教能力；通過(guò)發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)、一對(duì)一健康教育聯(lián)合微視頻等多種方式宣教，提高了患者DVT預(yù)防的知、信、行水平，從而發(fā)揮協(xié)同護(hù)理作用。

3.3 基于PDCA循環(huán)的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理能夠降低DVT發(fā)生率

本研究從護(hù)士、患者兩方面分析原因并制定中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防護(hù)理措施,通過(guò)PDCA閉環(huán)管理保證了各項(xiàng)預(yù)防措施得到落實(shí),較大限度地避免了DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究中的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的合理應(yīng)用對(duì)于降低DVT的發(fā)生也大有裨益,中醫(yī)認(rèn)為DVT屬于“股腫”“血瘀證”范疇,其病機(jī)在于離開(kāi)經(jīng)脈的血液未及時(shí)排出或受阻而壅積于經(jīng)脈所致,治療中以袪瘀通絡(luò)、溫陽(yáng)化氣為根本。穴位推拿按摩、穴位貼敷、熱敷等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在骨科患者圍術(shù)期應(yīng)用廣泛,對(duì)DVT也有明顯的預(yù)防作用,且上述方法無(wú)創(chuàng)、安全、易操作〔9-10〕?；诖?本研究將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)恰當(dāng)融入PDCA循環(huán)之中,充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)預(yù)防DVT的獨(dú)特作用。①術(shù)后當(dāng)天采用拇指點(diǎn)法依次推拿雙側(cè)合谷、足三里、太沖三穴,合谷屬手陽(yáng)明大腸經(jīng),有宣通氣血之功,足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)之主穴,有燥化脾濕,通經(jīng)活絡(luò)之功,太沖屬足厥陰肝經(jīng),有疏通經(jīng)絡(luò)之功,推拿上述三穴可促進(jìn)經(jīng)絡(luò)、血行通暢;②張利鵬、張志忠〔11〕的研究表明下肢骨折后圍術(shù)期DVT好發(fā)于腘靜脈以遠(yuǎn)的遠(yuǎn)端靜脈,雖然遠(yuǎn)端DVT引發(fā)PE的風(fēng)險(xiǎn)要小于近端DVT,但在下肢骨折患者中對(duì)于比目魚(yú)肌、腓腸肌靜脈叢等遠(yuǎn)端DVT的預(yù)防依然不容忽視。術(shù)后6h行雙側(cè)比目魚(yú)肌、腓腸肌按摩,加速了上述肌肉內(nèi)血液循環(huán),降低了凝血因子在比目魚(yú)肌和腓腸肌靜脈叢血管內(nèi)的聚集,從而避免了上述部位DVT的發(fā)生,同時(shí)肌肉按摩還可增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,避免關(guān)節(jié)腫脹僵硬,促進(jìn)患者盡早下床和肢體功能改善;③足底熱敷有利于促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張,加速氣血運(yùn)行,而且還能夠提高患者就醫(yī)舒適度〔12〕。本研究提示基于PDCA的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理能夠促進(jìn)下肢骨折患者血液循環(huán),改善凝血功能,降低DVT的發(fā)生,縮短住院時(shí)間,與楊青〔13〕研究結(jié)果一致。

綜上所述，在下肢骨折患者中應(yīng)用基于PDCA循環(huán)的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，通過(guò)PDCA的閉環(huán)管理，能夠提高患者DVT預(yù)防知識(shí)知曉率，降低DVT的發(fā)生率，加快患者康復(fù)進(jìn)程。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突