朱汝成 丁平 孫梅紅 許國芹

1儀征市人民醫(yī)院護理部 211400；2儀征市人民醫(yī)院產(chǎn)科 211400；3儀征市人民醫(yī)院普外科 211400

導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)指患者通過尿道留置導(dǎo)尿管后，在留置尿管期間或拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的一泌尿系統(tǒng)感染，屬于醫(yī)院感染中很常見的感染類型。其發(fā)生的危險因素包括兩方面：患者和維護方法方面。導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染主要癥狀表現(xiàn)為尿急、尿痛、發(fā)熱、尿頻、排尿困難、恥骨弓上壓痛、肋脊角壓痛或疼痛、尿液惡臭或血尿等。導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染不僅增加患者的疾病復(fù)發(fā)率和死亡風(fēng)險，也延長了患者住院時間，加重患者及其家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)〔1-3〕。留置導(dǎo)尿管是ICU患者最常見的操作，多數(shù)重癥患者易出現(xiàn)意識障礙等不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情留置導(dǎo)尿管，以準(zhǔn)確記錄尿量、解除尿潴留或充溢性尿失禁。然而，由于自身免疫功能紊亂、機體防御系統(tǒng)受到影響、生命體征的不穩(wěn)定等原因，加之留置尿管的有創(chuàng)操作，容易使患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染，導(dǎo)致其病情惡化，增加其他疾病的發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療成本〔4-6〕。因此，采取積極有效的預(yù)防措施以降低ICU患者導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染具有重要的臨床意義?！?M1E”分析法是日資企業(yè)獨特的管理方法，即是指人員(Man)、機器(Machine)、材料(Material)、方法(Method)、測量(Measurement)、環(huán)境(Environment)6個方面因素的影響，常用于工序質(zhì)量控制，目前已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，用于降低患者醫(yī)療風(fēng)險、改善臨床管理質(zhì)量，已取得顯著成效〔7-9〕。因此，本研究為防范 CAUTI風(fēng)險，結(jié)合臨床實際，將5M1E分析法應(yīng)用于降低ICU患者CAUTI風(fēng)險，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月期間儀征市人民醫(yī)院ICU行尿道置管100例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲的ICU尿道置管患者；②預(yù)計留置尿管時間>48 h；③均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組時已發(fā)生尿路感染者；②已留置尿管者；③合并其他泌尿系統(tǒng)疾病者；④懷孕、哺乳期的患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。其中男68例，女32例；年齡27～68歲，平均年齡(43.3±11.2)歲；呼吸衰竭患者16例，腦出血患者20例，麻醉恢復(fù)患者22例，重癥肺炎患者12例，心肺復(fù)蘇術(shù)患者9例，心臟衰竭患者10例，重癥胰腺炎患者5例，膿毒癥休克患者6例。選取2018年1～12月的患者作為對照組(50例)，選取2019年1～12月的患者作為實驗組(50例)，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 研究方法

對照組患者采用常規(guī)護理，具體內(nèi)容包括嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、選用合適型號導(dǎo)尿管、每日會陰沖洗、保持集尿袋密閉通暢、定時放尿等。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施基于“5MIE”分析法的護理管理，具體措施如下。①組建干預(yù)小組：小組成員包括ICU醫(yī)生1名、ICU護士長1名、ICU責(zé)任護士10名、感控醫(yī)生1名、感控護士1名，小組成員職稱均為中級或以上職稱，相關(guān)臨床工作年限>5年，熟悉留置尿管的操作及護理和醫(yī)院感控管理。②小組成員回顧性分析并識別臨床工作中存在的CAUTI風(fēng)險，遵循“5M1E”分析法，并通過頭腦風(fēng)暴法從人員管理、設(shè)備管理、物品管理、方法管理、監(jiān)測管理、環(huán)境管理方面制定CAUTI防控方案，小組成員經(jīng)培訓(xùn)考核合格后正式實施，實施過程中護士長嚴(yán)格監(jiān)督防控措施的實施，感控科進行不定時督導(dǎo)，以保證干預(yù)方案的有效落實。③人員管理策略：采用集體培訓(xùn)及一對一指導(dǎo)的方式，對干預(yù)小組人員進行為期1個月的培訓(xùn)，培訓(xùn)形式包括PPT講授、案例分析、視頻播放或小組討論等，培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生知識、置管操作技術(shù)、會陰護理、導(dǎo)管護理、范圍消毒、集尿袋更換等，保證每位成員能夠熟練掌握導(dǎo)管感染及預(yù)防的相關(guān)知識和技能。建立CAUTI感染預(yù)防微信公眾號，干預(yù)小組成員掃碼關(guān)注，每日推送CAUTI相關(guān)科普知識1條進行學(xué)習(xí)。④設(shè)備與物品管理策略：由于硅膠導(dǎo)尿管對患者尿道產(chǎn)生的刺激較小，因此臨床中首選使用硅膠導(dǎo)尿管；此外對于長期留置導(dǎo)尿管患者，應(yīng)采取抗反流尿袋，以降低CAUTI風(fēng)險。⑤方法管理策略：每月由護理部和院感科對科室CAUTI 風(fēng)險管理進行一次質(zhì)量檢查，主要考核護理人員風(fēng)險管理中的依從性和質(zhì)量，實施責(zé)任制管理并與個人績效掛鉤，從而構(gòu)建出由護士長、護理組長、責(zé)任護士組成的三級質(zhì)控體系。⑥監(jiān)測管理策略：基于循證方法構(gòu)建《ICU患者尿管拔管評估監(jiān)測表》，監(jiān)測項目包括尿量、患者意識、尿潴留、膀胱關(guān)注等，責(zé)任護士根據(jù)監(jiān)測表每日進行逐項評估，若尿管留置標(biāo)準(zhǔn)選項均不滿足，則經(jīng)患者主治醫(yī)師評估確認(rèn)后，及時拔管。⑦環(huán)境管理策略：護士嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是預(yù)防CAUTI的關(guān)鍵，因此護士在為患者消毒外陰時需要嚴(yán)格遵循消毒流程和規(guī)范、做好手衛(wèi)生和無菌操作，保證最大無菌區(qū)以確保操作始終處于無菌環(huán)境。

1.3 評價方法

1.3.1CAUTI發(fā)生率 參考《尿路感染臨床微生物實驗室診斷》及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，記錄尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù)和患者尿道插管總?cè)諗?shù)，此操作由監(jiān)測小組成員完成。計算方法：CAUTI發(fā)生率=(尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù)/患者尿道插管總?cè)諗?shù))×100%。

1.3.2尿管留置時間與住院時間 尿管留置時間為從插管時起至拔管時的天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后CAUTI發(fā)生率比較

基于“5MIE”分析法的護理管理后，實驗組CAUTI發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后CAUTI發(fā)生率比較

2.2 兩組患者干預(yù)后尿管留置時間與住院時間比較

基于“5MIE”分析法的護理管理后，實驗組尿管留置時間與住院時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后尿管留置時間與住院時間比較

3 討論

在實際的治療中，尿道置管往往需要進行多項侵入性操作，因此CAUTI的發(fā)生率較高，約占醫(yī)院感染的40%，且CAUTI無明顯的臨床癥狀，發(fā)生后不但不利于原發(fā)疾病的治療、增加患者的痛苦、延緩康復(fù)時間，也進一步加重社會及家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，增加患者病死率〔10-12〕?！?MIE”分析法作為一種有效的監(jiān)督管理方法，能顯著提高計劃方案的運行，從而達到預(yù)期結(jié)果，臨床中已有多項研究表明“5MIE”分析法的有效性〔13〕。胡德英等〔14〕研究探討了5M1E分析法在住院患者自殺危險因素分析及預(yù)防中的應(yīng)用，從人員、機器、材料、方法、測量與環(huán)境6個方面分析了患者自殺風(fēng)險因素，并提出了針對性的干預(yù)措施，為提高醫(yī)療機構(gòu)的安全管理提供了參考。韋麗娜等〔15〕也將5M1E分析法對ICU住院老年患者應(yīng)用于肺部感染的預(yù)防控制，結(jié)果表明患者肺部感染發(fā)生率顯著降低，臨床癥狀得到緩解。

本研究在實施基于“5MIE”分析法的護理管理后，實驗組CAUTI發(fā)生率顯著低于對照組，尿管留置時間與住院時間顯著低于對照組。通過分析表明：①5M1E分析法作為一種系統(tǒng)性、全面性的現(xiàn)代化管理方式，其主要特點是將管理過程中細(xì)化為人員、機器、材料、方法、測量、環(huán)境6個方面，能夠?qū)⒐芾磉^程細(xì)節(jié)化和具體化，避免了傳統(tǒng)管理模式的盲目性，因此也能充分調(diào)動護理人員的主動性，確保每個管理環(huán)節(jié)的有效和連續(xù)。②本研究中，人員管理是預(yù)防CAUTI的關(guān)鍵，本研究通過對護理人員進行系統(tǒng)化綜合培訓(xùn)，提高了護士的專業(yè)知識和技能，有效增強了對患者CAUTI發(fā)生的風(fēng)險識別能力和護理能力，從而使CAUTI發(fā)生率降至最低。③大量研究表明，CAUTI的發(fā)生率和導(dǎo)尿管的留置時間呈正相關(guān)，隨著導(dǎo)尿管留置時間的延長，雖然護士每天都會進行留置尿管拔管評估工作，但是由于缺乏客觀準(zhǔn)確的評價標(biāo)準(zhǔn)，且實際經(jīng)驗欠缺導(dǎo)致不能準(zhǔn)確地評估留置尿管是否可以拔出。本研究在循證的基礎(chǔ)上自行設(shè)計《ICU患者尿管留置監(jiān)測表》，責(zé)任護士可根據(jù)監(jiān)測表的內(nèi)容定期評估患者是否需留置導(dǎo)尿管，強化醫(yī)務(wù)人員的感染控制意識，降低感染發(fā)生率。④設(shè)備和材料管理作為客觀因素，在CAUTI感染預(yù)防中常常被護士忽略，本研究在臨床實踐中，強調(diào)護士根據(jù)患者個體進行設(shè)備材料的選擇，為降低CAUTI感染進一步提供了有效保證。⑤環(huán)境因素是導(dǎo)致CAUTI發(fā)生的直接原因，因此提高護士無菌操作環(huán)境有重要意義。在臨床操作環(huán)節(jié)，應(yīng)該包括對于患者的評估、環(huán)境情況、手衛(wèi)生等，各個環(huán)節(jié)之間形成十分明顯的關(guān)聯(lián)，因此在此過程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作流程和規(guī)范，加強細(xì)節(jié)管理，分析找出高風(fēng)險的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并制訂出有針對性的解決方案，這對降低CAUTI發(fā)生率，保證患者安全，提升患者滿意度具有重要意義。

本研究所得到的研究成果對于降低ICU導(dǎo)管相關(guān)尿路感染風(fēng)險具有積極意義，然而由于客觀條件限制，本研究的研究人群均來自該院，因不同地區(qū)的致病菌分布及致病菌耐藥性有所不同，可能會影響樣本的代表性。今后將多中心研究工作，以期提高其干預(yù)有效性的廣泛度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突