布海麗且木·阿布都海拜爾 茹合也木·衣沙克 郭小麗

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿二科，烏魯木齊 830054

腎結(jié)石作為現(xiàn)階段常見的泌尿系統(tǒng)疾病，不僅對患者的日常生活造成較大影響，同時亦是泌尿外科治療的難點之一〔1〕。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療腎結(jié)石，常造成較大創(chuàng)傷，且患者在術(shù)后具有較多不良反應(yīng)，由此導(dǎo)致治療效果不佳。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous Nephrolithotripsy，PCNL)是常見的微創(chuàng)治療腎結(jié)石手段之一，因其創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高等特點深受醫(yī)患青睞〔2-3〕。適當(dāng)?shù)捏w位則能夠有效緩解腎結(jié)石患者的疼痛情況，并在提升治療效果、預(yù)防并發(fā)癥等方面產(chǎn)生積極影響〔4〕。本文旨在研究轉(zhuǎn)變體位護理對選擇PCNL治療腎結(jié)石患者的手術(shù)效率、安全性及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年6月至2020年6月收治的腎結(jié)石患者126例作為研究對象，其中2018年6月至2019年5月該院未實施轉(zhuǎn)變體位護理組患者設(shè)定為參照組(63例)，以2019年6月至2020年5月該院實施轉(zhuǎn)變體位護理組患者為試驗組(63例)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①參照《腎結(jié)石合并腎盂癌的診斷和治療》〔5〕中關(guān)于腎結(jié)石的相關(guān)癥狀描述，患者均存在不同程度的腰腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹、血尿等表現(xiàn)，部分患者甚至出現(xiàn)尿閉、尿路感染及進行性腎功能減退等表現(xiàn)；②結(jié)合患者的X線檢查結(jié)果，患者腎臟部位存在顯影；③結(jié)合患者的CT檢查結(jié)果，患者腎臟部位存在顯影，部分患者甚至存在腎盂處擴張積液。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②均確診為腎結(jié)石，且均接受PCNL治療；③腎結(jié)石直徑<2 cm；④臨床資料、既往病史清晰，具有一定的交流能力，可表達自身意愿；⑤對本次研究所應(yīng)用的護理方法無異議；⑥及其家屬均對本次研究表示知情，并自愿簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在腎臟解剖異?；蜉斈蚬塥M窄者，②存在嚴(yán)重的肝腎衰竭或合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者，③具有精神類疾病者，④對于本次研究所應(yīng)用的護理方法不予配合者，⑤治療依從性及溝通能力差者，⑥病歷資料不全者。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、結(jié)石類型、結(jié)石直徑、腎積水情況、醫(yī)療付費方式、婚姻情況及居住狀態(tài)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1常規(guī)護理 給予參照組患者以常規(guī)護理進行干預(yù)，即在患者入院時向其解釋腎結(jié)石的病因、臨床表現(xiàn)、治療方式、注意事項及預(yù)后等；患者接受PCNL治療前，對其進行體格檢查，并評估其身體情況，向其宣教該術(shù)式的目的及配合技巧；在遵從醫(yī)囑的前提下，指導(dǎo)患者合理、按時服用藥物，并告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做好應(yīng)對措施；指導(dǎo)患者合理飲食，鼓勵其進食新鮮的水果及蔬菜，注意飲食禁忌，避免辛辣、油膩的食物；主動與患者進行溝通，并對其心理狀況進行評估，對評估結(jié)果進行匯總，采用心理疏導(dǎo)的方式針對患者的不良情緒予以適當(dāng)緩解。

1.2.2轉(zhuǎn)變體位護理 試驗組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，同時并行轉(zhuǎn)變體位護理進行干預(yù)，具體如下。

1.2.2.1術(shù)前體位護理〔6〕術(shù)前向患者宣教截石位與俯臥位的相關(guān)動作要領(lǐng)及轉(zhuǎn)變目的，其中截石位為患者平臥姿態(tài)下，將雙腿屈曲，后分開約90°，于膝關(guān)節(jié)下墊一高約0.3 m的海綿墊；俯臥位則為指導(dǎo)患者俯臥30 min，后逐漸加時至45 min、60 min、120 min及180 min；指導(dǎo)患者進行訓(xùn)練，30 min/次，1次/d；在患者訓(xùn)練體位時，應(yīng)密切監(jiān)測其呼吸、心率及血壓等相關(guān)生命體征；指導(dǎo)患者在手術(shù)中分別采取截石位，持續(xù)約15～30 min，后采取俯臥位，持續(xù)約1～3 h。

1.2.2.2術(shù)中體位護理〔7〕截石位護理：由2名手術(shù)室護士協(xié)助患者擺放截石位，并引導(dǎo)其將雙腿屈曲，后置于腿托上，腿托與其小腿相平行。在患者膝關(guān)節(jié)下置一棉墊，使其膝關(guān)節(jié)彎曲至100°，避免角度過小引發(fā)腘窩血壓及神經(jīng)的壓迫。擺放時應(yīng)保持動作的相對輕柔，并同時進行肢體擺放，嚴(yán)禁拉扯其雙腿，避免骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)損傷。以軟墊將患者的臀部太高，直至坐骨結(jié)節(jié)高出手術(shù)臺約5 cm，以軟墊墊于患者骶后，并將其雙腿分開約90°。俯臥位護理：由5名手術(shù)室護士共同將患者由截石位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，即結(jié)合患者的身高因素，為其事先預(yù)置2個長度適宜的軟墊，并在恥骨下放置一軟墊，3個軟墊共同形成三角態(tài)勢，使患者腹部與手術(shù)臺床面隔離，確保其腹部肌肉及膈肌能夠正常運動。將患者患處抬高約30°，將其體位擺放為弓背型，在踝關(guān)節(jié)處墊一軟墊，使其足部與手術(shù)臺床面隔離，足底與小腿近乎垂直，保持其踝關(guān)節(jié)功能位，謹(jǐn)防垂足現(xiàn)象。在改變其體位的過程中，應(yīng)密切關(guān)注其呼吸、血壓、心率等生命體征，保持相關(guān)管路通暢，謹(jǐn)防脫落。

1.2.2.3術(shù)后體位護理〔8-9〕術(shù)后患者的移動：以滾動法將患者由手術(shù)臺移動至平車，并以三人平抬法將患者移動至病房內(nèi)；在搬動患者時應(yīng)盡可能避免接觸患者的手術(shù)部位及相關(guān)管路，謹(jǐn)防刀口開裂及管路脫落。臥位護理：在患者術(shù)后均采用平臥位，直至其生命體征平穩(wěn)，改為坐臥位，即將其驅(qū)干抬高約45°，并以軟墊置于患者膝關(guān)節(jié)下，保持其雙腿伸展或屈曲；術(shù)后6 h，患者健側(cè)可進行適當(dāng)?shù)幕顒?，其?zé)任護士應(yīng)宣教循序漸進活動對康復(fù)的益處，并引導(dǎo)患者配合；在患者術(shù)后4 d時，引導(dǎo)其適當(dāng)下床活動，并嚴(yán)格監(jiān)測患者是否出現(xiàn)體位性低血壓，為患者益處引流管是應(yīng)指導(dǎo)其采取健側(cè)臥位，謹(jǐn)防尿液由造瘺口流出。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1手術(shù)效率 記錄并對比患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間及結(jié)石清除率，其中結(jié)石清除率=取出結(jié)石數(shù)目/腎臟結(jié)石總數(shù)×100%。

1.3.2安全性 以患者腎功能情況作為患者安全性評估的相關(guān)指標(biāo)，即記錄并對比患者腎有效流血量、腎小球濾過率及腎血管阻力指數(shù)。

1.3.3并發(fā)癥 參照相關(guān)文獻〔10〕，結(jié)合患者的實際情況，記錄并對比患者的并發(fā)癥種類、例數(shù)及百分比，并發(fā)癥種類主要以腎出血、尿路感染、腎損傷、腎周血腫、腸管損傷為主。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效率比較

干預(yù)后，試驗組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及平均住院時間均顯著低于參照組患者，且結(jié)石清除率顯著高于參照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)效率比較

2.2 兩組患者安全性比較

干預(yù)前，兩組患者的腎有效流血量、腎小球濾過率及腎血管阻力指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者的腎有效流血量及腎小球濾過率均顯著提升，且腎血管阻力指數(shù)顯著降低，但試驗組患者的腎有效流血量及腎小球濾過率顯著高于參照組患者，且腎血管阻力指數(shù)顯著低于參照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者安全性比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

干預(yù)后，試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，顯著低于參照組患者20.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

3 討論

PCNL治療腎結(jié)石往往能夠獲得較為理想的治療效果，但患者在術(shù)后更加依賴于專業(yè)的臨床護理，以獲得更為良好的恢復(fù)效果〔11〕。體位護理則是針對干預(yù)腎結(jié)石患者的重點工作內(nèi)容之一，為患者擺放良好的體位，能夠使其機體各部位位置所處狀態(tài)保持相應(yīng)的肌群平衡，即不存在過度屈曲或拉伸，且各關(guān)節(jié)及韌帶都處于相對平衡狀態(tài)〔12-13〕。而術(shù)中、術(shù)后的體位轉(zhuǎn)變，通常引起患者出現(xiàn)恐懼、不安等負(fù)面情緒，由此，需結(jié)合護理人員的指導(dǎo)及協(xié)助，方能在術(shù)中及術(shù)后獲得良好的轉(zhuǎn)變體位干預(yù)效果〔14〕。值得注意的是，在患者術(shù)后24 h內(nèi)通常無法自行變換體位，護理人員在協(xié)助其轉(zhuǎn)變體位的同時，應(yīng)該著重遵循人體力學(xué)相關(guān)原理，明確患者的負(fù)重點與支點，在為其擺放體位后，應(yīng)及時將床單進行整理，謹(jǐn)防患者出現(xiàn)壓瘡情況〔15〕。

本次研究基于轉(zhuǎn)變體位護理，針對干預(yù)行PCNL治療的腎結(jié)石患者，結(jié)合手術(shù)效率相關(guān)研究結(jié)果可知，試驗組患者在該護理模式下，獲得了較為良好的干預(yù)效果，其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間及結(jié)石清除率數(shù)據(jù)均顯著優(yōu)于參照組患者，即提示體位的轉(zhuǎn)變致使患者的手術(shù)過程明顯縮短，術(shù)中的相關(guān)復(fù)雜操作得到了較好解決，其結(jié)石清除率得到大大提升，由此同步縮短了患者住院時間。反觀安全性相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果，可知試驗組患者在轉(zhuǎn)變體位護理模式下，其腎有效流血量、腎小球濾過率及腎血管阻力指數(shù)明顯優(yōu)于參照組患者，由此提示，轉(zhuǎn)變體位護理能夠在一定程度上降低穿刺的難度，進而減小碎石過程中激光、B超等對于腎臟的損失，在清除結(jié)石的前提下盡可能保留腎臟的完整性。結(jié)合并發(fā)癥的相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果可知，試驗組患者在術(shù)后完善變換臥位，且接受床上運動訓(xùn)練，在較為舒適的體位下進行后續(xù)的恢復(fù)治療，由此表現(xiàn)出更為良好的并發(fā)癥數(shù)據(jù)水平。

綜上所述，應(yīng)用轉(zhuǎn)變體位護理針對干預(yù)選擇PCNL 治療腎結(jié)石的患者，能夠有效提升其手術(shù)效率，增強安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突