黃旭霞 胡澤吟 曾秀娟 張璋

中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科，廣州 510060

疼痛已經(jīng)作為人類第五大生命體征納入管理，疼痛管理近年來雖有進(jìn)步，但仍然困擾著許多患者〔1-3〕。護(hù)理人員在疼痛管理中發(fā)揮重要作用，對(duì)患者的評(píng)估、干預(yù)、健康教育、再評(píng)估等都占重要地位〔4-6〕。實(shí)習(xí)護(hù)士是未來直接護(hù)理疼痛患者的臨床一線主力，其對(duì)疼痛管理的知識(shí)和態(tài)度，直接影響患者的疼痛護(hù)理結(jié)局，必須通過在校課程結(jié)合臨床實(shí)習(xí)的疼痛教學(xué)培訓(xùn)來提高學(xué)生的疼痛管理水平。本研究分析實(shí)習(xí)護(hù)士的疼痛管理知識(shí)和態(tài)度現(xiàn)狀，為構(gòu)建規(guī)范的疼痛護(hù)理管理教學(xué)提供參考依據(jù)，以更有效地提高臨床疼痛管理能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2019年12月選取廣州市5大護(hù)理院校的本科實(shí)習(xí)護(hù)士為研究對(duì)象，利用問卷星平臺(tái)的問卷調(diào)查和微信軟件，在實(shí)習(xí)群發(fā)放問卷。納入標(biāo)準(zhǔn)：本科層次實(shí)習(xí)護(hù)士，調(diào)查對(duì)象知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：非本科層次的實(shí)習(xí)護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般情況調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括實(shí)習(xí)護(hù)士的性別、學(xué)歷、年齡、實(shí)習(xí)時(shí)間、在校期間是否參加過疼痛知識(shí)培訓(xùn)、所在實(shí)習(xí)科室是否創(chuàng)建了“癌痛規(guī)范化治療示范病房(示范病房)”、實(shí)習(xí)期間是否接受過疼痛培訓(xùn)、學(xué)生是否閱讀過疼痛相關(guān)書籍、期刊或應(yīng)用程序、學(xué)生是否使用過疼痛評(píng)估工具等，以及對(duì)疼痛培訓(xùn)知識(shí)的需求等。

1.2.2疼痛管理知識(shí)和態(tài)度問卷 采用童鶯歌等〔7〕修訂的疼痛管理知識(shí)和態(tài)度調(diào)查問卷(KASRP)2008中文版，問卷內(nèi)部一致性信度 Cronbach α系數(shù)為 0.743，重測(cè)信度 Pearson 相關(guān)系數(shù)為 0.660，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為 0.87，信度和效度良好，在我國疼痛護(hù)理科研應(yīng)用較為廣泛。問卷共有40個(gè)條目，分為4個(gè)維度，包含疼痛一般知識(shí)、疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)痛藥物知識(shí)及疼痛干預(yù)知識(shí)；其中1～22題為是非題，23～36為選擇題，37和38題為案例分析題(每個(gè)案例有兩個(gè)條目，分別為37A、37B，38A、38B)；根據(jù)KASRP問卷標(biāo)準(zhǔn)答案，每題1分，滿分40分；計(jì)算條目的答對(duì)率，即答對(duì)率=答對(duì)題數(shù)/總題數(shù)×100%，答對(duì)率80%設(shè)為及格分?jǐn)?shù)線，答對(duì)率小于80%的答題人員疼痛知識(shí)和態(tài)度需要改善。

1.3 調(diào)查方法

組織在該院實(shí)習(xí)的5大護(hù)理院校的實(shí)習(xí)生組長，征得其學(xué)校老師的同意，在各自學(xué)校年級(jí)實(shí)習(xí)生微信群發(fā)放“疼痛管理知識(shí)和態(tài)度問卷調(diào)查”二維碼，問卷首頁說明本研究目的、意義及問卷填寫注意事項(xiàng)，實(shí)習(xí)護(hù)士自愿填寫問卷，填寫過程中有疑問通過實(shí)習(xí)組長反饋到調(diào)查者，由調(diào)查者解答和指導(dǎo)。問卷星顯示問卷填寫時(shí)間中位數(shù)為538 s；收到問卷結(jié)果480份，排除10份無效問卷，共獲取有效問卷470份，有效回收率97.92%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)習(xí)護(hù)士一般資料

女生426名(占90.64%)，男生44名(占9.36%)，平均年齡(21.15±0.79)歲，平均實(shí)習(xí)時(shí)間(5.45±0.88)個(gè)月，其他一般資料見表1。

表1 本科實(shí)習(xí)護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度正確率比較(n=470)

2.2 本科實(shí)習(xí)護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度

470名本科實(shí)習(xí)護(hù)士的KASRP(2008)中文版問卷答題情況，共答對(duì)8～29題，平均(17.47±3.28)分，答對(duì)率為20%～72.5%，平均(43.68±8.21)%，見表1；問卷的 40個(gè)條目中僅18個(gè)條目的答對(duì)率超過 50%；所有條目中，第16題(鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識(shí))，答對(duì)率最高(93.62%)；第37B題(干預(yù)知識(shí))答對(duì)率最低(2.98%)；根據(jù)問卷的原作者建議答對(duì)率80%以上為合格，此次調(diào)查研究中合格率為0。問卷正確率前10項(xiàng)條目和后10項(xiàng)條目具體情況見表2、表3。本科實(shí)習(xí)護(hù)士尤其缺乏疼痛評(píng)估、干預(yù)知識(shí)和鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識(shí)。

表3 本科實(shí)習(xí)護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度問卷正確率后10位的條目

2.3 實(shí)習(xí)護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度影響因素

實(shí)習(xí)護(hù)士的性別、實(shí)習(xí)醫(yī)院是否三甲醫(yī)院、所在實(shí)習(xí)科室是否創(chuàng)建示范病房比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；學(xué)生在校期間接受疼痛培訓(xùn)，實(shí)習(xí)期間接受過疼痛培訓(xùn)，閱讀疼痛相關(guān)書籍、期刊或應(yīng)用程序，使用疼痛評(píng)估工具，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 本科實(shí)習(xí)護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度有待提高

本調(diào)查結(jié)果顯示，本科實(shí)習(xí)護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度問卷答對(duì)率、平均答對(duì)率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未及KASRP問卷設(shè)計(jì)者設(shè)定的合格率80%，低于姚抒予等〔8〕臨床專業(yè)實(shí)習(xí)生的疼痛管理知識(shí)和態(tài)度的答對(duì)率，與連佳〔9〕的調(diào)查結(jié)果、周英華〔10〕的調(diào)查結(jié)果相似。本次問卷調(diào)查結(jié)果提示，本科實(shí)習(xí)護(hù)士疼痛管理知識(shí)嚴(yán)重匱乏，缺乏疼痛評(píng)估和干預(yù)能力，需要通過在校課程結(jié)合醫(yī)院的疼痛臨床教學(xué)培訓(xùn)來提高疼痛管理能力。

3.2 實(shí)習(xí)護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度存在的問題

3.2.1疼痛評(píng)估和干預(yù)能力不足 雖然第31題(評(píng)估知識(shí))，有61.91%的實(shí)習(xí)護(hù)士能夠知道準(zhǔn)確地判斷患者疼痛程度的人是患者本人，但第37A題(評(píng)估知識(shí))，對(duì)自我疼痛評(píng)分為8分但能談笑的術(shù)后患者，僅有11.49%的實(shí)習(xí)護(hù)士相信患者的主訴，相信患者自己的感受確定其疼痛評(píng)分；大部分實(shí)習(xí)護(hù)士都是依賴患者的表情評(píng)估患者的疼痛而不是選擇相信患者的主訴；準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估是有效疼痛管理的先決條件，有正確的評(píng)估才能治療患者的疼痛，帶教老師要提高護(hù)生對(duì)“疼痛是一種主觀感受”的正確認(rèn)知，使其相信患者的疼痛主訴尤為重要〔10〕。

第37B題(干預(yù)知識(shí))，給予自我疼痛評(píng)分為8分但能夠談笑的術(shù)后患者嗎啡靜脈注射的劑量，答對(duì)率最低，僅2.98%的實(shí)習(xí)護(hù)士能夠?qū)χ囟忍弁吹幕颊咦龀稣_的判斷，并給予正確鎮(zhèn)痛藥物；同時(shí)第38B題(干預(yù)知識(shí))僅有20.21%實(shí)習(xí)護(hù)士能夠?qū)φ谠馐芴弁凑勰サ幕颊哂枵_的干預(yù)；正確率后10位的條目中，涉及評(píng)估知識(shí)的條目有3個(gè)，涉及干預(yù)知識(shí)的有4個(gè)條目，正確率均小于25%，可看到實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)患者的疼痛評(píng)估和干預(yù)能力嚴(yán)重不足；可能的原因是與實(shí)習(xí)護(hù)士在校課程和臨床實(shí)習(xí)課程未有設(shè)置全面的疼痛管理知識(shí)培訓(xùn)有關(guān)。

3.2.2鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識(shí)嚴(yán)重匱乏 本研究結(jié)果表明，實(shí)習(xí)護(hù)士主要缺乏鎮(zhèn)痛藥物的選擇和應(yīng)用原則、不良反應(yīng)的評(píng)估等；說明對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士的疼痛管理知識(shí)培訓(xùn)不足，迫切需要為實(shí)習(xí)護(hù)士構(gòu)建規(guī)范的疼痛教學(xué)培訓(xùn)。根據(jù)正確率后10位的情況，第19題(鎮(zhèn)痛藥物選擇),病因不明確時(shí)不可給予阿片類藥物,因?yàn)闀?huì)掩蓋對(duì)疼痛病因的正確評(píng)估,但答對(duì)率僅僅10.21%;第11題(鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用)嗎啡具有“封頂效應(yīng)”答對(duì)率16.81%,第8題(鎮(zhèn)痛藥物作用時(shí)間)嗎啡1～2 mg IV鎮(zhèn)痛持續(xù)的時(shí)間為4～5 h答對(duì)率只有19.36%,這兩題說明實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)嗎啡的作用、持續(xù)時(shí)間不夠了解;第28題(鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng))接受阿片類藥物治療的癌痛患者,使用嗎啡后發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制的可能性,答對(duì)率為21.06%,說明擔(dān)心阿片類藥物引起呼吸抑制仍是大部分實(shí)習(xí)護(hù)士所擔(dān)心的。正確率后10位的條目中,有7題涉及藥物知識(shí),正確率均小于25%,說明實(shí)習(xí)護(hù)士的鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識(shí)非常缺乏,這與許多研究者的調(diào)查結(jié)果〔11-13〕相似;實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)痛藥物知識(shí)的匱乏,會(huì)影響臨床工作中對(duì)患者的用藥指導(dǎo)和用藥療效及不良反應(yīng)的觀察,也會(huì)影響患者的用藥依從性而導(dǎo)致疼痛控制不佳。

3.2.3實(shí)習(xí)生疼痛管理知識(shí)教學(xué)和培訓(xùn)不足 ①學(xué)校和醫(yī)院教學(xué)培訓(xùn)的重要性：有研究表明〔14〕，國內(nèi)的護(hù)理院校對(duì)疼痛管理教育課程體系較為欠缺；國內(nèi)僅有3家醫(yī)學(xué)院校把疼痛護(hù)理學(xué)設(shè)立為一門獨(dú)立的課程〔15-16〕。有研究認(rèn)為，在校知識(shí)學(xué)習(xí)不足是護(hù)理專業(yè)學(xué)生疼痛護(hù)理知識(shí)缺乏的主要原因之一〔10-11，17〕。本研究結(jié)果顯示，在校期間參加過疼痛知識(shí)培訓(xùn)的占89.36%，表明廣東省內(nèi)護(hù)理院校對(duì)疼痛教育的重視程度有明顯提高；實(shí)習(xí)期間接受過疼痛培訓(xùn)的占 42.55%，但是明顯小于在校期間參加過疼痛培訓(xùn)，提示醫(yī)院對(duì)學(xué)生的護(hù)理教學(xué)應(yīng)該增加疼痛培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容；學(xué)生在校期間接受疼痛培訓(xùn)，實(shí)習(xí)期間接受過疼痛培訓(xùn)，對(duì)學(xué)生的疼痛管理知識(shí)有較大影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；因此，建議醫(yī)院護(hù)理教學(xué)配合護(hù)理院校的教學(xué)課程，提高疼痛相關(guān)知識(shí)的課程比例，構(gòu)建規(guī)范的疼痛護(hù)理管理教學(xué)，提高實(shí)習(xí)護(hù)士的疼痛管理能力。②示范病房對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士的影響：2012年以來國家衛(wèi)健委在全國推廣癌痛規(guī)范化治療示范病房的活動(dòng)，各大醫(yī)學(xué)院校對(duì)疼痛的教育重視程度已經(jīng)有所提高；2013年前，護(hù)理專業(yè)學(xué)生KASRP問卷平均答對(duì)率最高僅為35.99%，2013年后，該數(shù)值也僅上升到52.35%〔18〕。 本調(diào)查結(jié)果顯示，只有18.08%的實(shí)習(xí)護(hù)士能夠確定所在實(shí)習(xí)科室創(chuàng)建了示范病房，未創(chuàng)建示范病房比例占81.92%，因?yàn)槟壳笆痉恫》恐饕獎(jiǎng)?chuàng)建于國內(nèi)各地腫瘤醫(yī)院和綜合醫(yī)院的腫瘤相關(guān)科室，而本調(diào)查所及的實(shí)習(xí)生所在實(shí)習(xí)醫(yī)院主要為省內(nèi)綜合性醫(yī)院和部分腫瘤?？漆t(yī)院，故而導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏低；實(shí)習(xí)科室屬于示范病房的分?jǐn)?shù)高于不是示范病房的，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有研究發(fā)現(xiàn)〔19〕，創(chuàng)建示范病房能夠提高護(hù)士的癌痛知識(shí)，故提示創(chuàng)建示范病房對(duì)提高實(shí)習(xí)護(hù)士的疼痛管理能力也有一定的影響。本研究未發(fā)現(xiàn)，示范病房對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士的癌痛知識(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因是實(shí)習(xí)護(hù)士主要輪轉(zhuǎn)于內(nèi)、外、婦兒片區(qū)等科室，能在示范病房實(shí)習(xí)的時(shí)間少或無；另外，此結(jié)果也提示了臨床帶教老師要加強(qiáng)示范病房的宣傳及癌痛護(hù)理知識(shí)的滲透，潛移默化中給學(xué)生傳授疼痛管理知識(shí)和技能。③疼痛教學(xué)模式的改變：從學(xué)習(xí)需求評(píng)估結(jié)果分析，99.16%的實(shí)習(xí)護(hù)士認(rèn)為有必要學(xué)習(xí)疼痛管理知識(shí)，可見學(xué)生對(duì)疼痛知識(shí)的學(xué)習(xí)需求很大；學(xué)習(xí)的最佳方式，53.24%的學(xué)生選擇希望通過臨床帶教老師指導(dǎo)。本研究表明，閱讀疼痛相關(guān)書籍、期刊或應(yīng)用程序，使用疼痛評(píng)估工具得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是僅有2.98%的實(shí)習(xí)護(hù)士經(jīng)常閱讀疼痛相關(guān)書籍、期刊或應(yīng)用程序；只有22.13%的實(shí)習(xí)護(hù)士經(jīng)常使用疼痛評(píng)估工具；這都提示了臨床帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士的指導(dǎo)非常重要。

實(shí)習(xí)護(hù)士在臨床學(xué)習(xí)大多數(shù)是被動(dòng)學(xué)習(xí),需要帶教老師的指引,目前的教學(xué)模式未能滿足學(xué)生的疼痛學(xué)習(xí)需求,要改變現(xiàn)行的臨床護(hù)理教學(xué)模式,把被動(dòng)學(xué)習(xí)變成主動(dòng)學(xué)習(xí);疼痛護(hù)理管理教學(xué)中應(yīng)該引入教育理論,定制規(guī)范的疼痛管理教學(xué)路徑,采用案例教學(xué)法(CBL)、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(PBL)、翻轉(zhuǎn)課堂、情景模擬課堂等不同的教學(xué)方法;學(xué)生在帶教老師指導(dǎo)下閱讀疼痛相關(guān)書籍、期刊或應(yīng)用程序,正確使用疼痛評(píng)估工具,把疼痛管理知識(shí)化作臨床實(shí)踐,使實(shí)習(xí)護(hù)士能正確地運(yùn)用疼痛管理技能,改善患者的疼痛狀況。

本研究結(jié)果表明,本科實(shí)習(xí)護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度有待改善,醫(yī)學(xué)院校對(duì)疼痛管理的重視程度已有所提高,醫(yī)院疼痛護(hù)理管理教學(xué)也要進(jìn)行改革,構(gòu)建規(guī)范的疼痛護(hù)理教學(xué)培訓(xùn),帶教老師需要運(yùn)用多種教學(xué)方式,提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和課堂參與度,提高實(shí)習(xí)生的疼痛管理知識(shí)和態(tài)度〔20〕,提高對(duì)患者的疼痛管理能力。本研究收集資料研究對(duì)象來自廣州市5大護(hù)理院校的本科實(shí)習(xí)護(hù)士群體,研究結(jié)果只代表接受調(diào)查的實(shí)習(xí)護(hù)士的疼痛管理知識(shí)和態(tài)度水平,具有一定的局限性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突