郝建強(qiáng) 韓濤 李闖兵 高秋明

【摘要】 四肢長(zhǎng)骨慢性骨髓炎是一種具有挑戰(zhàn)性的骨科難題，目前多采用手術(shù)清除局部病灶聯(lián)合抗菌藥物等多種手段治療。但是，目前徹底清創(chuàng)手術(shù)治療現(xiàn)無(wú)統(tǒng)一的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，清創(chuàng)范圍的界定顯得尤為重要。術(shù)前評(píng)估應(yīng)從癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)等多個(gè)方面確定手術(shù)指征及清創(chuàng)范圍，術(shù)中視組織情況分辨并切除病變組織，同時(shí)輔以皮瓣、骨水泥、生物材料等多種外科技術(shù)填充無(wú)效腔。本文就四肢長(zhǎng)骨慢性骨髓炎的疾病特點(diǎn)及治療的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

【關(guān)鍵詞】 慢性骨髓炎 清創(chuàng) 四肢長(zhǎng)骨

[Abstract] Chronic osteomyelitis of Long Bones of extremities is a challenging orthopedic problem， at present， surgical removal of local lesions combined with antibiotics and other methods are used to treat it. However， at present， there is no unified guideline or expert consensus for the treatment of radical debridement， so it is particularly important to define the scope of debridement. Preoperative evaluation should determine the surgical indication and the scope of debridement from multiple aspects such as symptoms， signs， laboratory examination and imaging findings. During the operation， the pathological tissues should be identified and removed according to the condition of the tissues， meanwhile， various surgical techniques such as flaps， bone cement and biological materials should be used to fill the dead space. This article reviews the disease characteristics and treatment progress of chronic osteomyelitis of extremities.

[Key words] Chronic osteomyelitis Debridement Long bones of extremities

First-author's address： The First School of Clinical Medical of Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730030， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.043

四肢長(zhǎng)骨慢性骨髓炎是一種由病原體引起的慢性感染，常由急性骨髓炎轉(zhuǎn)化而來(lái)，最常見的致病菌即金黃色葡萄球菌。臨床上成人骨髓炎依據(jù)Cierny-Mader分類法進(jìn)行分類，Ⅰ型為髓樣、Ⅱ型為淺表性、Ⅲ型為局限性、Ⅳ型為彌漫性骨髓炎，而從宿主免疫狀態(tài)上分為3型：A型宿主免疫系統(tǒng)正常，B型宿主免疫系統(tǒng)局部受損，而C型宿主免疫系統(tǒng)受損更加嚴(yán)重，必要時(shí)需接受根治性治療[1]。對(duì)于骨科醫(yī)生熟悉并掌握此分型系統(tǒng)能夠明確骨感染的程度，對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)治療及分析患者預(yù)后情況有很大幫助[2]。慢性骨髓炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)則是細(xì)菌培養(yǎng)和骨組織病理學(xué)檢查[3]。

目前臨床上多采用手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合抗感染治療。徹底清創(chuàng)是控制感染的關(guān)鍵，清創(chuàng)范圍應(yīng)包括炎性肉芽組織、竇道和內(nèi)固定釘?shù)?、死骨及血供無(wú)法重建的缺血硬化骨，至所有骨端及骨腔壁均有良好點(diǎn)狀滲血，即出現(xiàn)“辣椒征”。一般來(lái)說(shuō)，清創(chuàng)后可將慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)化為急性創(chuàng)面，有利于創(chuàng)面愈合[4]。如果清創(chuàng)不徹底，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用抗菌藥物易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，使感染愈加難以控制。面對(duì)這種手術(shù)技術(shù)難度較大，后期護(hù)理及持續(xù)治療時(shí)間很長(zhǎng)的疾病，即使在醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展的今天，仍然沒有可以廣泛接受的、簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方法來(lái)根除感染和防止感染的復(fù)發(fā)[5]。本文將從術(shù)前評(píng)估、軟組織清創(chuàng)及創(chuàng)面覆蓋、骨組織清創(chuàng)、無(wú)效腔管理等四個(gè)方面就如何應(yīng)用清創(chuàng)手術(shù)治療慢性骨髓炎做如下綜述。

1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者病史，重點(diǎn)評(píng)估患者的肢體情況，了解是否存在肢體短縮、肢體旋轉(zhuǎn)畸形及神經(jīng)血管損傷等。在行使干預(yù)治療措施之前還需確定患者的全身狀況，告知患者及家屬預(yù)期的結(jié)果，治療中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)前評(píng)估顯得尤為重要。

慢性骨髓炎常伴有竇道形成，遷延不愈，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月至數(shù)年，甚至更久。實(shí)驗(yàn)室檢查一般表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等感染指標(biāo)不同程度的增高[6]。

影像學(xué)檢查有助于慢性骨髓炎的定性及診斷，包括X線、CT、正電子發(fā)射斷層成像-X線計(jì)算機(jī)斷層成像（PET/CT）、磁共振成像（MRI）、放射性核素掃描等。X線片雖然對(duì)于骨髓炎診斷敏感度及特異度較低[7]，卻可以用于與其它疾病相鑒別，如骨折和惡性腫瘤等。僅靠X線片無(wú)法明確界定感染程度及清創(chuàng)范圍，而使用CT可以有效評(píng)估慢性感染合并骨折的整體狀況，用于設(shè)計(jì)確定最佳骨皮質(zhì)開窗窗口位置[8]。PET/CT是診斷慢性骨髓炎的有效手段，可提高慢性骨髓炎診斷的敏感度及特異度，同時(shí)可以區(qū)分急性和慢性骨髓炎，在特定條件下的患者身上可以使用此檢查[9]，但由于檢查費(fèi)用較高，應(yīng)用范圍不是很廣。MRI是目前公認(rèn)的最佳影像學(xué)評(píng)估手段，MRI能夠區(qū)分局限于骨皮質(zhì)、伴有軟組織缺損的骨髓炎和累及整個(gè)髓腔的彌散性骨髓炎[10]。使用MRI可以確定細(xì)小范圍的解剖結(jié)構(gòu)，在術(shù)前能夠準(zhǔn)確評(píng)估骨感染程度及清創(chuàng)邊界。除此之外，放射性核素掃描也可作為骨髓炎診斷的輔助檢查手段，但骨顯像劑的應(yīng)用對(duì)于骨髓炎的診斷敏感度較高而特異度較低，易出現(xiàn)假陽(yáng)性，所以可選擇與其他檢查相結(jié)合的方法提高診斷率[11]。診斷慢性骨髓炎時(shí)常用的骨顯像劑有99Tcm-亞甲基二磷酸鹽（99Tcm-MDPP），也應(yīng)用111In示蹤白細(xì)胞掃描技術(shù)。在常規(guī)閃爍掃描的基礎(chǔ)上，采用聯(lián)合銦111示蹤白細(xì)胞（111In-WBC）和99Tcm-亞甲基二磷酸鹽（99Tcm-MDPP）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）聯(lián)合單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層加X線計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT/CT）檢測(cè)骨髓炎的最佳結(jié)果，敏感度為84%～97%，特異度為98%～100%[12]。99Tcm標(biāo)記的抗粒細(xì)胞單克隆抗體（99Tcm-anti-NCA-95）在應(yīng)用于雜交單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層加X線計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT/CT）檢測(cè)復(fù)發(fā)性創(chuàng)傷后骨髓炎的敏感度（100%）和特異度（89%）中也表現(xiàn)良好[13]。但是完全依靠影像學(xué)檢查確定清創(chuàng)范圍并不完全可靠，還需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生依據(jù)術(shù)中觀察來(lái)進(jìn)一步明確。

2 軟組織清創(chuàng)及創(chuàng)面覆蓋

對(duì)于伴有軟組織感染或缺損的患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)做好充分的準(zhǔn)備，包括切口位置及皮瓣設(shè)計(jì)。充分了解手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)及血管分布是至關(guān)重要的。在手術(shù)清創(chuàng)時(shí)盡量使用止血帶，以垂直于疤痕方向或從原手術(shù)切口依次切開皮膚、皮下組織及筋膜。一般需要切除所有壞死軟組織、竇道，保留皮下新生血管，直到軟組織邊緣出現(xiàn)活動(dòng)性點(diǎn)狀出血（快速流血）為最佳[14]。

清創(chuàng)后有時(shí)會(huì)遺留皮膚軟組織缺損，臨床上經(jīng)常采用帶蒂皮瓣覆蓋創(chuàng)面，局部軟組織條件較差時(shí)，甚至需要應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[15]。目前使用皮瓣覆蓋治療清創(chuàng)后的軟組織缺損成為公認(rèn)的有效方法，預(yù)期效果可觀[16]。四肢創(chuàng)面的皮瓣覆蓋方法包括游離皮瓣和帶蒂皮瓣，帶蒂皮瓣包括穿支皮瓣、肌皮瓣、皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。至于術(shù)中如何選擇，還需要考慮以下因素：缺損的范圍、深度、位置、清創(chuàng)術(shù)后暴露組織、周圍軟組織條件、供區(qū)皮膚具體情況及術(shù)中體位[17]。筋膜薄且柔軟、滑動(dòng)性好、血供充足，適用于手部關(guān)節(jié)外露和肌腱缺損時(shí)的創(chuàng)面覆蓋[18]。清創(chuàng)后局部遺留無(wú)效腔時(shí)可使用肌皮瓣，在覆蓋創(chuàng)面的同時(shí)填充無(wú)效腔，同時(shí)肌皮瓣血供豐富，有助于增加組織氧合、抗生素傳遞與釋放、吞噬細(xì)菌等減少感染概率[19]。無(wú)論選擇何種皮瓣，前提都是徹底清創(chuàng)，最終目標(biāo)是以足夠的皮瓣覆蓋缺損處，無(wú)張力縫合傷口，促進(jìn)傷口愈合。對(duì)于軟組織條件較差、無(wú)法一期使用皮瓣覆蓋的患者可先采用負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）一期閉合傷口，待3～5 d后肉芽組織填滿創(chuàng)面后可行二期皮瓣移植。

3 骨組織清創(chuàng)

骨感染清創(chuàng)的目標(biāo)是切除壞死及感染骨組織，但明確清創(chuàng)范圍往往存在困難，通常依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查初步確定清創(chuàng)范圍，還需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師根據(jù)術(shù)中所見進(jìn)一步明確。慢性感染區(qū)域周圍產(chǎn)生的反應(yīng)性新骨被認(rèn)為是有活性的，嚴(yán)格意義上不需要清除。一般缺血性硬化骨顏色蒼白，去皮質(zhì)化后表現(xiàn)為無(wú)血供，應(yīng)當(dāng)盡量切除。有研究指出骨組織清創(chuàng)可參考骨腫瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，切除正常組織超過(guò)5 mm[20]，即擴(kuò)大手術(shù)清創(chuàng)范圍，預(yù)防感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中仔細(xì)觀察骨骼外觀，確定是否為活骨，清創(chuàng)后的骨骼是否有點(diǎn)狀出血現(xiàn)象（辣椒征）[20]。Wu等[21]對(duì)36例Ⅳ型慢性骨髓炎通過(guò)擴(kuò)大切除及節(jié)段切除壞死的骨骼大大提高了骨髓炎的治愈率，并二期聯(lián)合膜誘導(dǎo)技術(shù)使得肢體獲得良好的功能預(yù)后，避免了截肢的風(fēng)險(xiǎn)。清創(chuàng)后的所有組織必須進(jìn)行組織培養(yǎng)及病理檢查，有利于明確感染細(xì)菌類型，對(duì)選擇合理抗生素的治療具有臨床指導(dǎo)意義[22]。

對(duì)于髓內(nèi)感染的患者，清創(chuàng)時(shí)可采用高速磨鉆，髓內(nèi)擴(kuò)髓。而對(duì)于感染擴(kuò)展到干骺端的患者，髓內(nèi)擴(kuò)髓治療術(shù)后感染的復(fù)發(fā)率會(huì)增加。所以應(yīng)當(dāng)進(jìn)行骨骼開槽處理，開槽的方向一般平行于骨骼長(zhǎng)軸，直徑7～10 mm，長(zhǎng)度3～9 cm，因?yàn)殚_槽的尺度大于以上范圍很有可能導(dǎo)致醫(yī)源性骨折的發(fā)生[13，20]。

4 無(wú)效腔管理

慢性骨髓炎徹底清創(chuàng)后必然留下無(wú)效腔，尤其是對(duì)于Mader Ⅲ型及Ⅳ型的患者，往往遺留不同程度的骨缺損及無(wú)效腔。對(duì)于無(wú)效腔的處理包括閉式?jīng)_洗引流技術(shù)及無(wú)效腔填充，清創(chuàng)后使用閉式?jīng)_洗引流可以加速創(chuàng)面愈合、消除無(wú)效腔、減少感染復(fù)發(fā)、縮短療程[23]。毛東風(fēng)[24]選取80例慢性骨髓炎患者，以閉式?jīng)_洗引流和閉式灌洗引流兩種治療方式進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示閉式?jīng)_洗引流感染復(fù)發(fā)率明顯低于閉式灌洗引流，認(rèn)為閉式?jīng)_洗引流是治療慢性骨髓炎的有效方案。無(wú)效腔填充材料分為可吸收與不可吸收兩種。目前提倡使用不可吸收聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）作為一期膜誘導(dǎo)技術(shù)填充無(wú)效腔的載體生物材料[25]。可吸收材料有硫酸鈣、磷酸鈣、生物活性玻璃。Zhao等[26]研究中31例慢性骨髓炎患者徹底的清創(chuàng)后，分別使用抗生素負(fù)荷骨替代品硫酸鈣/磷酸鈣復(fù)合材料（A組21例），硫酸鈣（B組10例）填充無(wú)效腔，與單純使用硫酸鈣治療相比，硫酸鈣/磷酸鈣復(fù)合材料治療后顯示更有利于新骨形成，且感染復(fù)發(fā)率更低。對(duì)于慢性骨髓炎清創(chuàng)后骨缺損的治療，包括自體骨移植、游離腓骨移植、骨搬移技術(shù)（Ilizarov技術(shù)）。骨搬移技術(shù)是治療慢性骨髓炎有效的方法[27]，骨搬移技術(shù)是以牽張成骨為基本原理，形成的新骨具有高度血管性。搬移的方法和時(shí)間：術(shù)后5～7 d待血腫形成后，以1 mm/d，每天分4次進(jìn)行[19]。與傳統(tǒng)的骨搬移技術(shù)相比較，一期短縮二期延長(zhǎng)治療骨缺損成為現(xiàn)如今的熱點(diǎn)。Tetsworth等[28]以脛骨骨髓炎徹底清創(chuàng)治療后采用短縮/延長(zhǎng)的Ilizarov技術(shù)獲得了滿意的效果。此種方法在骨缺損的治療上顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：更快地促進(jìn)骨折愈合，縮短治療時(shí)間，增加肢體的生物力學(xué)穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥[29]。腓骨移植治療下肢脛骨慢性骨髓炎引起的骨缺損也是一種可靠的方法，尤其是大于5 cm以上的較大骨缺損效果甚好，明顯縮短療程，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度[30]。

5 總結(jié)與展望

慢性骨髓炎的清創(chuàng)技術(shù)是一個(gè)難度較高的手術(shù)，每一例患者都應(yīng)當(dāng)被視為獨(dú)有的病例，目前尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，所以給骨科醫(yī)生帶來(lái)巨大的考驗(yàn)。局部解剖結(jié)構(gòu)常常因外傷或者多次手術(shù)后發(fā)生變化，術(shù)后切口瘢痕纖維化，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。遵循一定的外科手術(shù)原則及技術(shù)原理會(huì)增加手術(shù)成功的可能性。術(shù)前必須進(jìn)行全身評(píng)估、術(shù)中精細(xì)操作、對(duì)軟組織溫和的處理方式等都是需要考慮的關(guān)鍵因素。探索新的生物活性骨代用品將是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，具有廣闊的前景。

參考文獻(xiàn)

[1] CIERNY G 3rd，MADER J T，PENNINCK J J.The classic： a clinical staging system for adult osteomyelitis[J].Clinical Orthopaedics and Related Research （1976-2007），2003，414：7-24.

[2] ANTONINI A，ROSSELLO C，SALOMONE C，et al.Bone defect management with vascularized fibular grafts in the treatment of grade Ⅲ-Ⅳ osteomyelitis[J].Handchirurgie Mikrochirurgie Plastische Chirurgie，2019，51（6）：444-452.

[3] MICHALIS P，GIANNOUDIS P V.Chronic osteomyelitis： what the surgeon needs to know[J].EFORT Open Reviews，2016，1（5）：128-135.

[4] ATTINGER C E，BULAN E J.Debridement： the key initial first step in wound healing[J].Foot and Ankle Clinics，2001，6（4）：627-660.

[5] ZHOU C H，REN Y，CHENG G Y，et al.Extensive eggshell-like debridement technique plus antibiotic-loaded calcium sulphate for one-stage treatment of chronic calcaneal osteomyelitis[J].Foot and Ankle Surgery，2019，26（6）：644-649.

[6]馬敬龍，陽(yáng)富春.成人慢性骨髓炎的臨床診斷和治療進(jìn)展[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2020，34（5）：651-655.

[7] SAMBRI A，SPINNATO P，TEDESCHI S，et al.Bone and joint infections： the role of imaging in tailoring diagnosis to improve patients' care[J].Journal of Personalized Medicine，2021，11（12）：1317.

[8] FAN J，GUO Y，LI J，et al.Comparison of clinical effect of CT diagnosis and X-ray plain film diagnosis in children with acute osteomyelitis during emergency treatment[J].Food Science and Technology，2021，41：494-498.

[9] ARICAN P，OKUDAN B，?EFIZADE R，et al.Diagnostic value of bone SPECT/CT in patients with suspected osteomyelitis[J].Molecular Imaging and Radionuclide Therapy，2019，28（3）：89-95.

[10] KLEBER C，SCHASER K D，TRAMPUZ A.Complication management of infected osteosynthesis： therapy algorithm for peri-implant infections[J].Chirurg，2015，10（86）：925-934.

[11] GOVAERT G，HOBBELINK M，REININGA I，et al.The accuracy of diagnostic imaging techniques in patients with a suspected Fracture-related Infection （IFI） trial： study protocol for a prospective multicenter cohort study[J/OL].BMJ Open，2019，9（9）：e27772.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31501101/.

[12] Palestro C J，KIPPER S L，WEILAND F L，et al.Osteomyelitis： diagnosis with 99mTc-labeled antigranulocyte antibodies compared with diagnosis with （111） In-labeled leukocytes--initial experience[J].Radiology，2002，223（3）：758-764.

[13] VAN DER BRUGGEN W，BLEEKER-ROVERS C P，BOERMAN O C，et al.PET and SPECT in osteomyelitis and prosthetic bone and joint infections： a systematic review[J].Semin Nucl Med，2010，40（1）：3-15.

[14] TETSWORTH K，CIERNY G 3rd.Osteomyelitis debridement techniques[J].Clinical Orthopaedics and Related Research （1976-2007），1999，360：87-96.

[15] SUH H P，HONG J P.The role of reconstructive microsurgery in treating lower-extremity chronic wounds[J].International Wound Journal，2019，16（4）：951-959.

[16] ZHANG X，YANG X，CHEN Y，et al.Clinical study on orthopaedic treatment of chronic osteomyelitis with soft tissue defect in adults[J].International Wound Journal，2022，19（6）：1349-1356.

[17] JABIR S，F(xiàn)REW Q，EL-MUTTARDI N，et al.A systematic review of the applications of free tissue transfer in burns[J].Burns，2014，40（6）：1059-1070.

[18] NEILL B C，ROBERTS E，TOLKACHJOV S N.Reconstructive options for cutaneous dorsal hand defects[J].International Journal of Dermatology，2021，60（9）：1131-1134.

[19] WAGNER R D，CARR L，NETSCHER D T.Current indications for abdominal-based flaps in hand and forearm reconstruction[J].Injury，2020，51（12）：2916-2921.

[20] SIMPSON A H，DEAKIN M，LATHAM J M.Chronic osteomyelitis： the effect of the extent of surgical resection on infection-free survival[J].J Bone Joint Surg Br，2001，83（3）：403-407.

[21] WU H，SHEN J，YU X，et al.Two stage management of Cierny-Mader type Ⅳ chronic osteomyelitis of the long bones[J].Injury，2017，48（2）：511-518.

[22] FANTONI M，TACCARI F，GIOVANNENZE F.Systemic antibiotic treatment of chronic osteomyelitis in adults[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2019，23（2 Suppl）：258-270.

[23]張洪軍.負(fù)壓封閉引流治療慢性化膿性骨髓炎近期療效分析[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，18（4）：522-523.

[24]毛東風(fēng).負(fù)壓封閉引流與閉式灌洗引流治療慢性化膿性骨髓炎的近期療效對(duì)比[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（31）：24-25.

[25] COBB L H，MCCABE E M，PRIDDY L B.Therapeutics and delivery vehicles for local treatment of osteomyelitis[J].Journal of Orthopaedic Research，2020，38（10）：2091-2103.

[26] ZHAO Z，WANG G，ZHANG Y，et al.The effect of calcium sulfate/calcium phosphate composite for the treatment of chronic osteomyelitis compared with calcium sulfate[J].Ann Palliat Med，2020，9（4）：1821-1833.

[27]張震，魏屹東，汪偉基，等.多種技術(shù)聯(lián)用治療難治性骨髓炎的療效分析[J/OL].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2019，13（5）：628-633.https：//wenku.baidu.com/view/49813763081c59eef8c75fbfc77da26925c596fc？fr=xueshu&_wkts_=1680593417711.

[28] TETSWORTH K，PALEY D，SEN C，et al.Bone transport versus acute shortening for the management of infected tibial non-unions with bone defects[J].Injury，2017，48（10）：2276-2284.

[29]殷渠東，孫振中，顧三軍，等.骨短縮-延長(zhǎng)術(shù)治療脛骨大段骨缺損合并軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2013，27（12）：1462-1465.

[30] LIU Y，SONG J，XU L，et al.Vascularized fibular graft combined with vacuum assisted closure in the reconstruction of tibial defects[J].African Journal of Traditional， Complementary and Alternative Medicines，2015，12（6）：27-32.

（收稿日期：2022-10-31） （本文編輯：張明瀾）