王 健 王 萌 楊志慧 劉匡飛

(1.河北省唐山市人民醫(yī)院急診科,河北 唐山 063000;2.河北省唐山市120急救指揮中心,河北 唐山 063000;3.河北省唐山中心醫(yī)院急診科,河北 唐山 063000;4.河北省樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院外科,河北 樂亭 063600)

重型顱腦損傷病情危重,病情變化快,存在高死亡率、高致殘率的特點,存活的患者也會有不同程度、不同類型的功能損傷,嚴重威脅患者生命安全,影響患者生活質量[1]。重型顱腦損傷可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷,繼發(fā)性損傷如顱內再次出血、腦組織細胞腫脹、腦缺血缺氧等一系列病理變化,是重型顱腦損傷高致死率、高致殘率的主要原因[2]。有研究表明,炎癥反應是繼發(fā)性顱腦損傷的主要機制,過度的炎癥反應會增加患者顱內壓,加重腦組織缺血缺氧,加重原發(fā)性損傷,甚至造成多器官功能衰竭[3-4]。目前,重型顱腦損傷的治療包括手術去骨瓣減壓、清除血腫、清創(chuàng)等,藥物治療多集中在抗氧化、神經保護、改善腦部循環(huán)等方面[5-6]。據報道,單純西醫(yī)治療效果并不理想,而中醫(yī)藥在治療重型顱腦損傷方面有其獨到的優(yōu)勢,近年來日益成為研究的熱點[7-8]。中醫(yī)學認為,顱腦損傷屬“頭部內傷”范疇,基本病機為“瘀血內阻”,活血化瘀為基本治則[9-10]。深入研究發(fā)現(xiàn),祛風藥有抗炎、抗氧化的作用,與活血藥合用可協(xié)同增效[11]。艾灸具有促進人體氣血運行、逐瘀通絡的功效?；谝陨?本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用祛風活血湯加減聯(lián)合艾灸治療重型顱腦損傷患者110例,并與西醫(yī)常規(guī)治療110例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年1月河北省唐山市人民醫(yī)院住院治療的重型顱腦損傷患者220例,按照隨機數字表法分為2組。治療組110例,男51例,女59例;年齡41～77歲,平均(65.59±9.23)歲;入院時格拉斯哥昏迷評定量表(GCS)評分6～8分,平均(6.59±0.48)分。對照組110例,男54例,女56例;年齡43～72歲,平均(64.29±7.12)歲;入院時GCS評分6～8分,平均(6.63±1.03)分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷:參照《王忠誠神經外科學》[12]。①有明確的顱腦外傷史;②GCS評分6～8分;③CT檢查結果顯示存在腦損傷, 1～3天CT征象為顱內血腫,或急性期(4～10天)CT征象為腦挫裂傷;④存在頭痛、嘔吐等癥狀;⑤有明顯的神經系統(tǒng)陽性體征;⑥體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。中醫(yī)診斷標準:參照《中西醫(yī)臨床腦傷科學》,辨證為瘀阻清竅證,證見:①神昏譫語或昏迷不醒,或出現(xiàn)中間清醒期再陷入昏迷;②目合或瞳孔散大;③四肢強直,雙手緊固或軟癱乏力;④二便失禁,面色晦暗,氣緊氣促,喘急痰鳴;⑤舌紫暗,脈弦而緩[13]。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準;年齡20～80歲;GCS評分6～8分;傷后24 h內入院;患者或家屬知情同意,并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并重要臟器疾病;其他原因引起的昏迷;自身患有全身系統(tǒng)性疾病;孕婦、哺乳期婦女;精神病患者;入院前服用影響本研究結果的藥物;嚴重肢體創(chuàng)傷,無法接受艾灸治療。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。①手術:根據患者手術指征,安排對應手術,如去骨瓣減壓術、血腫清除術等,圍手術期抗感染治療,預防顱內壓增高、代謝紊亂等并發(fā)癥。②降顱內壓,減輕水腫:予甘露醇或甘油果糖靜脈滴注,視患者情況加用呋塞米。③營養(yǎng)支持,維持水電解質平衡:予三磷酸腺苷二鈉、維生素B6、復方氨基酸、脂肪乳等靜脈滴注。④營養(yǎng)神經:予奧拉西坦靜脈滴注。⑤預防應激性潰瘍、保護胃黏膜等治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加祛風活血湯聯(lián)合艾灸治療。①祛風活血湯藥物組成:川芎25 g,水蛭5 g,地龍10 g,防風10 g,細辛10 g,當歸15 g,生地黃15 g,甘草10 g。加減:頭暈者加枸杞10 g、熟地黃15 g;痰阻者加半夏10 g;便秘者加大黃10 g、厚樸9 g。每日1劑,水煎取汁200 mL,分早、晚2次服用,不能進食者分4次胃管飼入。②艾灸:取雙側曲池、合谷穴?；颊哐雠P位,充分暴露穴位,清潔穴位局部皮膚后將艾灸裝置[濟南歐脈醫(yī)療器械有限公司,國食藥監(jiān)械(進)字 2011第22638號]放置好,將艾灸盒固定于穴位上,點燃艾條,扣合在艾灸盒內,使艾柱燃端距離穴位2～4 cm,逐漸升溫,溫度以患者感到溫熱為宜。艾灸期間應密切觀察患者反應,及時處理艾灰,避免燙傷患者。每日1次,每次15～20 min。治療4周。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 功能綜合評定量表(FCA)評分和GCS評分 FCA包括自我照料、括約肌控制、轉移、行走、交流和社會認知等18小項,每項最高評分6分,最低評分1分,總分108分。6分:患者能完全獨立完成項目,不需要幫助;5分:能獨立完成,不需要幫助,但需要借助一定器械,或僅需監(jiān)護、提示、哄勸等不接觸身體的幫助;4分:需要較少的幫助,患者能完成≥75%的項目;3分:需要中等程度的幫助,患者能完成≥50%的項目;2分:需要最大程度的幫助,患者只能完成≥25%的項目;1分:完全依賴幫助或無法進行測試,患者只能完成<25%的項目。18分以下為完全障礙,108分為正常[14]。GCS包括睜眼能力、語言能力和運動能力3個部分,睜眼能力得分1～4分,語言能力得分1～5分,運動能力得分1～6分,總分3～15分。根據得分,分為正常(15分)、輕度昏迷(13～14分)、中度昏迷(9～12分)和重度昏迷(3～8分)[15]。分別于治療前和治療第7天進行測評。

1.4.2 炎癥指標 分別于治療前,治療第3、7天檢測2組患者白細胞介素6(IL-6)、IL-8和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司)。

1.4.3 腦損傷區(qū)腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV) 2組患者分別于治療前和治療4周行256層極速CT全腦灌注成像,灌注數據使用全腦灌注分析軟件分析,選擇腦損傷區(qū),由軟件自動生成CBF、CBV的偽彩圖,然后對CBF、CBV進行分析比較。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察比較2組患者治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率,包括肺部感染、消化道出血、肝腎功能損傷等。

1.5 療效標準 治愈:后遺癥狀頭暈、頭痛、失眠、耳鳴、惡心嘔吐、偏癱、失語等癥狀未發(fā)生或完全消失,且持續(xù) 1 個月未復發(fā);顯效:上述癥狀偶有發(fā)生,但較輕,對工作及生活無影響;有效:上述癥狀逐漸減輕,偶爾加重;無效:癥狀、體征無改善?？傆行?(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%[16]。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率為93.64%(103/110),對照組為74.54%(82/110),治療組高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前及治療7天FCA和GCS評分比較 治療7天,2組FCA和GCS評分均較本組治療前提高,且治療組均高于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前及治療7天FCA和GCS評分比較 分,

2.3 2組IL-6、IL-8及TNF-α水平比較 治療7天內,2組IL-6、IL-8及TNF-α水平均呈先升后降的趨勢,在第3天達到峰值,之后逐漸下降。治療3天,2組IL-6、IL-8及TNF-α水平均較本組治療前升高(P<0.05),但治療組明顯低于對照組(P<0.05)。治療7天,2組IL-6、IL-8及TNF-α水平均較本組治療前顯著降低(P<0.05),且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組IL-6、IL-8及TNF-α水平比較

2.4 2組治療前及治療4周腦損傷區(qū)CBV和CBF比較 治療4周,2組CBV及CBF均較本組治療前提高,且治療組高于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前及治療4周腦損傷區(qū)CBV和CBF比較

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療過程中,治療組肺部感染、消化道出血、肝功能損傷及腎功能損傷并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

重型顱腦損傷后的3周內是患者由原發(fā)傷至出現(xiàn)各種繼發(fā)性病理改變的急劇變化階段。以往的研究及臨床實踐證明單純西醫(yī)治療不能夠有效控制繼發(fā)性腦損傷,特別是失控性炎癥反應引發(fā)的創(chuàng)傷性腦水腫以及由此導致的腦缺血、腦代謝率降低、腦血流量下降等,從而加重原發(fā)性腦損傷[17]。有研究表明,繼發(fā)性重型顱腦損傷高致死、致殘的主要機制是炎癥反應[18]?；颊呤軇?chuàng)后,體內炎癥因子過度表達,外周免疫細胞產生超量的炎癥因子,通過旁分泌或自分泌提高血管通透性,破壞血腦屏障,引起腦灌注異常,加重腦水腫,引起神經損傷。炎癥反應發(fā)生后,主要釋放IL-6、IL-8和TNF-α,其中IL-6是前炎癥細胞因子,正常表達時參與免疫應答和神經細胞修復,病理狀態(tài)下由神經元、星形細胞、膠質細胞等過量分泌,加劇炎癥反應;IL-8由巨噬細胞、淋巴細胞等產生,可激活中性粒細胞活性,趨化白細胞聚集,使炎癥反應加重;TNF-α是一種關鍵性炎癥因子,高表達狀態(tài)表會激活磷脂酶A2,使神經細胞內Ca2+聚積加重,并與IL-6、IL-8相互影響,共同加重炎癥反應[19]。有研究證實,機體內IL-6、IL-8和TNF-α的表達水平與顱腦損傷的嚴重程度呈正相關[20]。從本研究結果看,對照組和治療組患者IL-6、IL-8及TNF-α水平呈現(xiàn)先升后降的趨勢,在治療第3天達到峰值之后逐漸下降。因此,控制IL-6、IL-8及TNF-α的表達是防治繼發(fā)性顱腦損傷的關鍵點。

顱腦損傷病起于外傷,中醫(yī)學將其歸為“頭部內傷病”范疇,歷代醫(yī)家認同瘀血內阻是其基本病因病機。中醫(yī)學認為,“離經之血便是瘀”。外傷后腦絡受損,離經之瘀血留于顱內,致氣血不通,水瘀互結,使腦組織腫脹、水腫,是造成繼發(fā)性腦損傷的重要病理生理基礎[21]。因此,用活血藥治療顱腦損傷加速血腫吸收,減輕腦水腫。近來年有學者提出新認識,顱腦損傷瘀血癥乃是外傷所致瘀血,理應活血化瘀,然受傷后風邪極易乘虛而入,所謂“有傷必有風”,活血化瘀宜兼逐風散邪,并指出“風藥增效”“治血先治風,風去血自通”[22]。也有學者提出,顱腦損傷后氣血逆亂而受阻,氣化欲行不達,氣不順則為風,風動生熱,久而不解,則傷及腦髓[11]。故本研究以祛風、活血、通絡為治則治療顱腦損傷。本研究所用祛風活血湯方中川芎為君藥,有活血祛瘀、祛風止痛之功;水蛭、地龍、防風、細辛共為臣藥,水蛭破血祛瘀,地龍熄風止痙,防風、細辛祛風、解表、開竅,合用以祛風邪;當歸、生地黃為佐藥,當歸補血活血,生地黃清熱涼血;甘草為使藥,調和諸藥?！帮L藥”除傳統(tǒng)的祛風、解表等功效外,還有開竅通絡、散結化瘀之功,用之可宣暢氣機,通利血脈。祛風活血湯方中風藥與活血藥共用,有協(xié)同增效之功,用于重型顱腦損傷的治療,可以發(fā)揮風藥活血通絡、暢達氣機之效,還有助于引導活血化瘀藥上行抵達病灶,增強活血化瘀的效果[23]?，F(xiàn)代藥理學研究表明,川芎有降壓、抗血小板凝聚、抗炎的作用[24];水蛭能改善血流灌注,降低顱內壓,減輕炎癥[25];地龍?zhí)崛∥锟梢詼p少血栓長度,降低血液黏度[26];防風可以抗炎、抑菌、抗過敏及抗血小板聚集[27]。

中醫(yī)經絡學說認為,艾灸對穴位的刺激作用能夠通過人體經絡系統(tǒng)調節(jié)人體五臟六腑、四肢百骸,疏經通絡,提升患者整體功能。本研究所用曲池穴為手陽明大腸經合穴,為經氣充盛之處,合谷穴為手陽明大腸經原穴,是臟腑原氣經過和留止的部位。兩穴均為經氣充盛、經氣匯入、脈氣相通的部位,合用可健脾和胃,化生水谷精微,使氣血充盛,機體保持良好的運轉狀態(tài),促進重型顱腦損傷患者腦神經修復。本研究結果顯示,加用祛風活血湯聯(lián)合艾灸治療重型顱腦損傷的總有效率為93.64%,明顯高于對照組的74.54%(P<0.05),提示祛風活血湯聯(lián)合艾灸可以明顯減少重型顱腦損傷患者后遺癥,提高治愈率。

FCA通過一系列項目測試,測評患者整體的功能,包括軀體功能和認知功能兩大類。GCS是評估患者意識情況的方法。本研究對FCA和GCS評分的對比顯示,治療7天,治療組明顯高于對照組(P<0.05),提示加用祛風活血湯聯(lián)合艾灸可以明顯改善重型顱腦損傷患者的軀體功能和認知功能,促進患者睜眼、語言、運動等各項功能的恢復。對IL-6、IL-8和TNF-α的對比顯示,治療3、7天治療組均明顯低于對照組(P<0.05),說明祛風活血湯聯(lián)合艾灸可以顯著降低重型顱腦損傷患者炎癥因子水平,減輕炎癥反應。此外,治療4周后治療組腦損傷區(qū)CBV、CBF均高于對照組(P<0.05),提示加用祛風活血湯聯(lián)合艾灸有助于改善重型顱腦損傷患者腦組織血流灌注量。對比2組并發(fā)癥發(fā)生情況,祛風活血湯聯(lián)合艾灸中西醫(yī)結合治療組肺部感染、消化道出血、肝腎功能損傷的發(fā)生率低于單純西醫(yī)治療的對照組(P<0.05)。

綜上,祛風活血湯聯(lián)合艾灸,可以顯著控制重型顱腦損傷患者炎癥反應的發(fā)生、發(fā)展,改善患者腦水腫、高顱內壓等臨床癥狀,提高腦組織血流灌注量,促進患者肢體、語言功能的恢復,降低并發(fā)癥發(fā)生率,充分發(fā)揮了中醫(yī)藥“整體施治”“辨證論治”的優(yōu)勢。