朱妍妍 梁 爽 周 波

(1.寧夏醫(yī)科大學中醫(yī)學院2020級碩士研究生,寧夏 銀川 750000;2.寧夏醫(yī)科大學附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤血液科,寧夏 銀川 750000;3.寧夏醫(yī)科大學寧夏區(qū)域高發(fā)病中西醫(yī)結(jié)合防治研究重點實驗室,寧夏 銀川 750004)

慢加急性肝衰竭通常是由于多種因素導致的嚴重肝損傷,在一些歐美國家主要是藥物、酒精性,而在印度等東南亞的國家主要是戊型病毒性肝炎導致的,在我國則主要是由乙型病毒性肝炎引起的[1-2]。乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者的肝細胞,使其單核-巨噬細胞以及中性粒細胞的功能下降,從而導致機體細胞免疫功能低下,容易合并細菌感染,進而使患者病情加重,嚴重威脅患者的生命安全[3]。目前,肝移植是治療HBV-ACLF患者最有效的方法,但是由于肝源有限以及治療費用較為昂貴,難以在臨床上推廣使用[4]。國內(nèi)有研究報道顯示采用中西醫(yī)結(jié)合治療,能明顯提高患者臨床顯效率,降低死亡率[5],但是在古代中醫(yī)學,對HBV-ACLF的病名以及證型并無直接的記載。因此,本研究對567例HBV-ACLF合并細菌感染患者的臨床資料進行回顧性分析,旨在探討其細菌感染及中醫(yī)證候的分布特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年5月至2021年6月于寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院收治的567例HBV-ACLF合并細菌感染患者作為研究對象,男345例,女222例;年齡20～73歲,平均(45.23±6.27)歲。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 HBV-ACLF診斷符合《肝衰竭診療指南(2018年版)》[6]。各部位細菌感染診斷標準參照文獻[7-9]。中醫(yī)診斷根據(jù)《中醫(yī)診斷學》[10]證候標準將HBV-ACLF分為濕熱證、血瘀證、脾虛證、氣滯證、痰濕證、熱毒證、陰虛證7種證候。每種證候由2個主癥、2 個次癥結(jié)合舌、脈象來判斷。①濕熱證:目黃身黃,或見發(fā)熱,或皮膚發(fā)癢,口干不欲飲;舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)或弦數(shù)。②血瘀證:局部刺痛,痛處不移且拒按,面色晦暗,肌膚粗糙,或有瘀點、瘀斑;舌質(zhì)紫暗,舌下脈絡迂曲,脈沉澀。③脾虛證:面目、肌膚發(fā)黃,色較淡,神疲乏力,腹脹,食后尤甚,或有頭暈目眩,納差,便溏;舌質(zhì)淡,苔薄或厚膩,脈虛、脈弦細。④氣滯證:胸脅脘腹等處悶脹竄痛,時輕時重,或部位移動,情志不舒;舌象正常,苔薄膩,脈弦。⑤痰濕證:胸部痞悶,四肢乏力,口不渴或嘔惡納呆,腹脹便溏,眩暈心悸;舌質(zhì)淡胖,苔滑膩,脈滑或緩弦滑。⑥熱毒證:壯熱,心煩不寧,或神昏譫語,尿黃赤,便血,肌膚斑疹;舌紅,苔黃,脈弦滑數(shù)。⑦陰虛證:腰膝酸軟,夜間盜汗,虛煩失眠,手足心熱,口苦咽燥,大便干結(jié);舌紅少苔,脈細數(shù)。

1.2.2 納入標準 符合上述西醫(yī)和中醫(yī)診斷者;相關(guān)臨床資料完整者。

1.2.3 排除標準 合并其他原因?qū)е碌穆蛹毙愿嗡ソ哒?妊娠或者哺乳期婦女;伴有精神疾病者;合并原發(fā)性肝癌或者其他腫瘤者;合并真菌感染者。

1.3 方法 采用回顧性的研究方法,根據(jù)患者的臨床資料進行分析,并填寫信息采集表,該表包括患者的性別、年齡、癥狀、體征、檢查、診斷及中醫(yī)辨證等觀察指標,同時包括患者住院期間發(fā)生的各種并發(fā)癥、細菌感染的檢測情況及治療情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計分析軟件IBM SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析,分別采用描述性統(tǒng)計(頻數(shù)分布)及χ2檢驗進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 567例HBV-ACLF合并細菌感染患者的細菌檢測情況 567例HBV-ACLF合并細菌感染患者中,共培養(yǎng)細菌菌株57株,其中以大腸埃希菌(33.33%)和肺炎克雷伯桿菌(26.32%)為主要的感染細菌。見表1。

表1 567例HBV-ACLF合并細菌感染患者的細菌檢測情況

2.2 567例HBV-ACLF合并細菌感染患者的感染部位分布情況 567例HBV-ACLF合并細菌感染患者中,發(fā)生細菌感染的部位共計712頻次,以腹腔(46.35%)為主要感染部位,其中103例患者發(fā)生2個部位的細菌感染,21例患者發(fā)生3個部位的感染。見表2。

表2 567例HBV-ACLF合并細菌感染患者的感染部位分布情況

2.3 567例 HBV-ACLF合并細菌感染患者的臨床分期[8]情況 567例HBV-ACLF合并細菌感染患者中,疾病中期、晚期患者率均高于疾病早期(P<0.05),疾病晚期患者率高于疾病中期(P<0.05)。見表3。

表3 567例 HBV-ACLF合并細菌感染患者的臨床分期情況

2.4 567例HBV-ACLF合并細菌感染患者的中醫(yī)證候分布情況 567例HBV-ACLF合并細菌感染患者中,中醫(yī)證候共1234頻次,以脾虛證(37.12%)為主,其次為濕熱證(29.50%)、血瘀證(24.64%)。見表4。

2.5 567例HBV-ACLF合并細菌感染患者的兼夾證候分布情況 567例HBV-ACLF合并細菌感染患者中,兼夾證候頻率(93.47%)高于單一證候(6.53%),兼夾證候中以脾虛證+濕熱證(33.69%)為主,其次是脾虛證+血瘀證(17.99%)、脾虛證+血瘀證+濕熱證(17.64%)。見表5。

表5 567例HBV-ACLF合并細菌感染患者的兼夾證候分布情況

3 討論

HBV-ACLF會導致患者肝臟合成、解毒、排泄及生物轉(zhuǎn)化等功能產(chǎn)生嚴重的障礙,該疾病具有發(fā)病急、進展迅速、病情復雜及治療棘手等特點,并且其死亡率高達70%左右[11]。由于患者肝功能衰竭,導致機體免疫功能缺陷或下降,致使其容易遭受細菌感染,有研究表明,HBV-ACLF合并細菌感染率約66.1%。而細菌感染又會導致患者的病情惡化,同時二次細菌感染亦會增加患者的死亡率[12]。因此充分了解HBV-ACLF合并細菌感染的特點、部位及常見致病微生物等情況對于患者的合理治療及預后有著十分重要的意義。本研究結(jié)果顯示,567例HBV-ACLF合并細菌感染患者中,共培養(yǎng)細菌菌株57株,其中以大腸埃希菌(33.33%)和肺炎克雷伯桿菌(26.32%)為主要的感染細菌;發(fā)生細菌感染部位共計712次,以腹腔(46.35%)為主要感染部位,其中103例患者發(fā)生2個部位的細菌感染,21例患者發(fā)生3個部位的感染;晚期患者明顯多于早、中期患者,而中期患者亦較早期患者多(P<0.05)。由此可見,中晚期HBV-ACLF合并細菌感染率較高,且多發(fā)生在腹腔部位,因為腸道細菌會發(fā)生易位,從而導致腹腔感染,而患者常常會伴有腹水,為細菌提供了較好的繁殖環(huán)境。雖然盡可能會為大部分患者進行微生物檢查,但是不足之處在于細菌培養(yǎng)的陽性率較低,對于指導臨床用藥的作用較為有限。

中醫(yī)學對HBV-ACLF的病名并無直接記載,但根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸為“黃疸”“肝瘟”等范疇。HBV-ACLF的中醫(yī)證候類型較多,尚未形成統(tǒng)一認識。黃俏光[13]對165例 HBV-ACLF患者的中醫(yī)證候分布特點及其演變規(guī)律進行回顧性調(diào)查,發(fā)現(xiàn)主要證型包括濕熱發(fā)黃證和瘀熱發(fā)黃證。有部分學者則認為,肝衰竭的病因主要是“毒、瘀、虛”,其證型可演變成肝腎陰虛、陰陽兩虛、氣陰兩虛、疫毒內(nèi)盛及濕熱內(nèi)蘊等[14-15]。余曉珂等[16]對186例HBV-ACLF患者進行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)患者均有氣虛證及濕證,其次為血瘀證、熱證、寒證、血虛證、陰虛證、陽虛證。由此可見,HBV-ACLF的中醫(yī)證候分型尚無定論,因此需進一步研究其中醫(yī)證候分布特征。

本研究結(jié)果顯示,567例HBV-ACLF合并細菌感染患者中,中醫(yī)證候頻次共計1234次,以脾虛證(37.12%)為主,其次為濕熱證(29.50%)、血瘀證(24.64%);兼夾證候(93.47%)高于單一證候(6.53%),而兼夾證候中以脾虛證+濕熱證(33.69%)為主,其次是脾虛證+血瘀證(17.99%)、脾虛證+血瘀證+濕熱證(17.64%)。表明HBV-ACLF合并細菌感染患者的主要中醫(yī)證候為脾虛證、濕熱證及血瘀證,或其兼夾證候。《素問·五運行大論》云“中央生濕,濕生土,土生甘,甘生脾,脾生肉,肉生肺。其在天為濕,在地為土,在體為肉,在氣為充,在臟為脾。其性靜兼,其德為濡,其用為化,其色為黃”,由此可見,黃疸病因在于濕,病位主要在脾?！肚Ы鹨健费浴胺灿鰰r行熱病,多必內(nèi)瘀發(fā)黃”,認為黃疸的發(fā)病與瘀血相關(guān)。肝主疏泄,而HBV-ACLF患者肝功能衰竭,致肝失疏泄,氣機郁滯,從而脾失健運,水濕內(nèi)停,最后濕郁久則化熱,濕熱熏蒸肝膽,導致膽汁外溢,形成黃疸;其次脾運失司,致臟腑氣機不得宣泄,則濕熱毒邪不得外出,久則致瘀血內(nèi)生,瘀血內(nèi)生亦會進一步阻遏氣機[17]。

綜上所述,567例HBV-ACLF合并細菌感染患者中,以大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌為主要感染菌,晚期感染率較高,且多發(fā)生在腹腔部位,中醫(yī)證候主要為脾虛證、濕熱證及血瘀證,或其兼夾證候。