張保亮 李紅奇 陶賢水 郭旋旋 李梓銘 郭紅娟 馬紅衛(wèi) 李 林 李開(kāi)麗

(1.河北省新樂(lè)市中醫(yī)醫(yī)院骨科,河北 新樂(lè) 050700;2.河北省新樂(lè)市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科,河北 新樂(lè) 050700;3.河北省新樂(lè)市中醫(yī)醫(yī)院外科,河北 新樂(lè) 050700)

作為人體運(yùn)動(dòng)最復(fù)雜的關(guān)節(jié),脛骨平臺(tái)骨折后對(duì)人體運(yùn)動(dòng)功能影響巨大[1],?？善茐恼９羌芙Y(jié)構(gòu),從而引起關(guān)節(jié)面塌陷、壓縮,還可合并內(nèi)外側(cè)半月板、副韌帶、前后交叉韌帶損傷,出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)喪失等,最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙[2]。在治療方面[3],急性期脛骨平臺(tái)骨折以手術(shù)治療雖然已經(jīng)初步達(dá)成共識(shí),但術(shù)后仍然有膝關(guān)節(jié)僵硬、屈曲受限、疼痛、功能障礙等較高的后遺癥發(fā)生率,且無(wú)有效的治療方法。因此,脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后功能的恢復(fù)值得重視。研究表明,在骨折術(shù)后的功能恢復(fù)方面中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)明顯[4]。故本研究在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用中藥熏洗對(duì)30例脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者進(jìn)行治療,并與單純康復(fù)訓(xùn)練治療30例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2019年6月新樂(lè)市中醫(yī)醫(yī)院骨科脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組30例,男18例,女12例;年齡21～67歲,平均(43.46±10.58)歲;左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折13例,右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折17例。對(duì)照組30例,男16例,女14例;年齡22～69歲,平均(44.15±10.06)歲;左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折15例,右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折15 例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)[5];單側(cè)、閉合性、新鮮骨折;患者自愿簽署知情同意書(shū);經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有關(guān)節(jié)炎病史者;合并其他部位骨折及下肢血管、神經(jīng)損傷者;過(guò)敏體質(zhì)者;依從性較差者。

1.3 治療方法 2組均予切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù),術(shù)后用石膏固定25天,以防骨折部位再次發(fā)生移位、關(guān)節(jié)面塌陷等。

1.3.1 對(duì)照組 石膏拆除后,指導(dǎo)患者對(duì)患肢進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,包括股四頭肌舒縮及踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,具體方案如下:①肌肉力量訓(xùn)練。對(duì)股四頭肌進(jìn)行長(zhǎng)收縮訓(xùn)練,肌肉收縮時(shí)間持續(xù) 10 s,間隔10 s 后進(jìn)行下一組,每次5～6組,此外,膝關(guān)節(jié)保持屈曲25°,同時(shí)患肢踝部和足趾部進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練5～6組,每次共約5 min,每日間斷練習(xí)至少5～6次。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。協(xié)助患者被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié),活動(dòng)幅度從20°開(kāi)始,每天增加幅度為5°,每次30 min,每日2 次,隨后進(jìn)行不負(fù)重行走訓(xùn)練。③為了預(yù)防髕骨兩側(cè)的支持帶出現(xiàn)粘連,醫(yī)者或陪護(hù)人員雙手虎口扣住患者髕骨,上下移動(dòng)髕骨,每日2次,每次5 min。康復(fù)訓(xùn)練總時(shí)間為4周。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加中藥熏洗治療。藥物組成:沉香10 g,丁香20 g,枳實(shí)15 g,醋乳香25 g,醋沒(méi)藥15 g,紅花20 g,赤芍20 g,木瓜20 g,制川烏20 g,制草烏20 g,酒烏梢蛇25 g,伸筋草20 g,土鱉蟲(chóng)20 g,鹽杜仲20 g,川牛膝15 g,肉桂10 g,附子20 g。將以上藥材粉碎制成粗顆粒并充分混合,裝入無(wú)紡布袋中,每袋重約100 g。將藥袋放入2000 mL冷水中浸泡30 min,然后用大火煮沸,再用小火煎煮10 min,將煎好的藥液倒入盆內(nèi),先熏患處,當(dāng)溫度降至不燙皮膚時(shí),用藥袋蘸取藥液淋洗患處。待藥液冷卻,則熏洗結(jié)束。每次熏洗時(shí)間約1 h,每日2次,每劑可使用2天。熏洗過(guò)程中注意溫度,以防燙傷。熏洗總時(shí)間為4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 治療前后由2名專業(yè)人員記錄患者臨床相關(guān)指標(biāo),對(duì)患者相關(guān)癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià),主要包括疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)評(píng)分[6]、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[7]及膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)。用NRS對(duì)患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià),分值范圍為0～10分,分?jǐn)?shù)越高,越疼痛。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能,由8項(xiàng)問(wèn)題組成,分值0～100分,其中包括跛行5分、支撐5分、交鎖15分、不穩(wěn)定度25分、疼痛25分、腫脹10分、爬樓梯10分、下蹲5分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:臨床癥狀消失,功能及外形完全恢復(fù)或基本恢復(fù),步態(tài)正常,不影響日?；顒?dòng);好轉(zhuǎn):臨床癥狀改善,行走時(shí)仍存在一定的疼痛,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限,輕微影響日?；顒?dòng);無(wú)效:臨床癥狀無(wú)改善,行走疼痛,功能障礙[8]。以治愈、好轉(zhuǎn)例數(shù)計(jì)算總有效。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率93.3%(28/30),對(duì)照組總有效率66.7%(20/30),治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組NRS評(píng)分比較 組內(nèi)比較顯示,治療組治療2、4周時(shí)NRS評(píng)分較本組治療前降低(P<0.05),對(duì)照組治療4周時(shí)NRS評(píng)分較本組治療前降低(P<0.05)。組間比較顯示,治療2、4周時(shí)治療組NRS評(píng)分均低于對(duì)照組同期,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組NRS評(píng)分比較 分,

2.3 2組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 組內(nèi)比較顯示,治療組治療2、4周時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05),對(duì)照組治療4周時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分較本組治療前升高(P<0.05)。組間比較顯示,治療2、4周時(shí)治療組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組同期(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 分,

2.4 2組膝關(guān)節(jié)ROM比較 組內(nèi)比較顯示,治療組治療2、4周時(shí)膝關(guān)節(jié)ROM均較本組治療前升高(P<0.05),對(duì)照組治療4周時(shí)膝關(guān)節(jié)ROM較本組治療前升高(P<0.05)。組間比較顯示,治療2、4周時(shí)治療組膝關(guān)節(jié)ROM大于對(duì)照組同期,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組膝關(guān)節(jié)ROM比較 度,

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折主要是由墜落傷、撞擊傷等導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨折[9],常伴有半月板損傷、交叉韌帶損傷及側(cè)副韌帶損傷,屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后內(nèi)固定,保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定,積極處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷是其治療原則[10]。然而,創(chuàng)傷和手術(shù)必然會(huì)影響氣血運(yùn)行,導(dǎo)致疼痛、肌肉萎縮、膝關(guān)節(jié)僵硬等諸多功能障礙。術(shù)后如無(wú)有效的康復(fù)訓(xùn)練,不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),還可增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]。近年來(lái)大量臨床研究證實(shí),聯(lián)合中藥熏洗治療脛骨骨折術(shù)后可減輕術(shù)后疼痛,抑制炎癥,改善患者關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)骨折愈合,降低并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。

中藥熏洗是中醫(yī)特色外治法,最早記載于《內(nèi)經(jīng)》如“藥物或熱湯沐浴”?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》載“凡腫是血傷,用熱藥水泡洗”。脛骨平臺(tái)骨折屬于中醫(yī)學(xué)骨斷筋傷范疇,骨折后氣血、經(jīng)脈受損,氣血阻滯,或血溢脈外而成瘀血,阻滯經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致不通則痛,辨證施治的關(guān)鍵是“通則不痛”。肝主筋,腎主骨,肝腎不足,加之風(fēng)寒濕邪侵襲留滯,久之筋骨失養(yǎng),致術(shù)后患肢腫脹、疼痛,筋脈拘攣粘連,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。故治以活血化瘀,舒筋活絡(luò),補(bǔ)益肝腎,散寒除濕。本研究所用熏洗方方中沉香性溫,可入肝、腎經(jīng),尤善行氣止痛,溫腎納氣,為行氣散寒止痛之良藥,丁香辛溫,入脾、腎經(jīng),善于溫腎助陽(yáng),散寒止痛,枳實(shí)味苦,性微寒,可破氣消積,三藥合用,有行氣化瘀、散寒止痛之功,達(dá)到“氣行則血行”之效;乳香、沒(méi)藥功善調(diào)氣活血止痛,消腫生肌;紅花活血祛瘀,通經(jīng)止痛;赤芍清熱涼血,祛瘀止痛;土鱉蟲(chóng)破血逐瘀,續(xù)筋接骨;木瓜性辛溫,功善舒筋活絡(luò),為治療關(guān)節(jié)屈伸不利之要藥;烏梢蛇、伸筋草可祛風(fēng)除濕,舒筋活絡(luò);制川烏、制草烏辛熱,有祛風(fēng)除濕、散寒止痛之功;杜仲善于補(bǔ)肝腎而強(qiáng)筋骨;牛膝補(bǔ)益肝腎,逐瘀通經(jīng),強(qiáng)健筋骨,引藥下行;肉桂、附子補(bǔ)火助陽(yáng),散寒止痛。諸藥合用,共奏活血化瘀、行氣止痛之效,尚能補(bǔ)益肝腎,祛風(fēng)除濕,舒經(jīng)活絡(luò)。此外,中藥熏洗通過(guò)溫?zé)嵴羝退幰菏蛊つw毛孔擴(kuò)張,一方面可促進(jìn)藥物有效成分經(jīng)皮吸收,另一方面可改善患部血液和淋巴循環(huán),促進(jìn)水腫消退,淤血吸收,使肌肉、肌腱及韌帶松弛,恢復(fù)彈性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),中藥熏洗治療外傷后關(guān)節(jié)僵硬的機(jī)制之一是通過(guò)調(diào)控滑膜細(xì)胞的膠原基因表達(dá)而實(shí)現(xiàn)的,并且中藥熏洗與功能鍛煉二者可協(xié)同起效[15]。

NRS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及ROM是臨床上膝關(guān)節(jié)功能障礙常用的評(píng)估指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,治療后加用中藥熏洗的治療組綜合臨床療效總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),治療2、4周時(shí) NRS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及ROM高于對(duì)照組(P<0.05),且治療組在治療2周時(shí)即出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,運(yùn)用中藥熏洗對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù),可以有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能及ROM,降低疼痛評(píng)分,促進(jìn)術(shù)后功能的恢復(fù),且起效時(shí)間早。

綜上所述,在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合中藥熏洗對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù),其效果優(yōu)于單純接受康復(fù)訓(xùn)練的患者。