孟春芹 劉先勇 吳 皞 馬 玲△

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,江蘇 南京 211100;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院腫瘤科,江蘇 南京 211100)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)全球發(fā)病率位居第3,嚴(yán)重威脅著人類的健康[1]。多項(xiàng)研究表明大腸癌患者腸道微生態(tài)出現(xiàn)嚴(yán)重失調(diào)[2],腸道菌群可通過影響某些毒性物質(zhì)的代謝、誘發(fā)腸道炎性反應(yīng)、破壞腸屏障功能、抑制機(jī)體免疫功能等多種途徑促進(jìn)腸癌的發(fā)生[3-7]。前期我們發(fā)現(xiàn)腸癌患者的腸道細(xì)菌不管是在門(phylum)、科(Family)、屬(Genus)、種(Species)還是綱(class)上確實(shí)與健康人都存在一定差別。研究顯示,中醫(yī)中藥不僅能改變腸道菌群的結(jié)構(gòu)并影響腸道菌代謝,還可直接作用于腸道細(xì)胞,影響腸道細(xì)胞的數(shù)量和功能,從而發(fā)揮抗腫瘤作用[8-11]。2020年10月至2021年9月,我們在常規(guī)抗腫瘤及對癥治療基礎(chǔ)上予健脾化瘀方治療CRC脾虛瘀毒型23例,并與常規(guī)抗腫瘤及對癥治療23例對照,觀察對患者腸道菌群及臨床療效的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科晚期CRC患者46例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組23例,男13例,女10例;原發(fā)結(jié)腸癌15例,直腸癌8例;低分化8例,高、中分化14例。對照組23例,男14例,女9例;原發(fā)結(jié)腸癌13例,直腸癌12例;低分化12例,高、中分化11例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《國家衛(wèi)健委中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀(2020版)—外科部分》[12]中CRC的診斷標(biāo)準(zhǔn),原發(fā)灶為結(jié)腸、直腸;TNM分期為Ⅳ期。參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[13]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[14]中相關(guān)內(nèi)容,辨證為脾虛瘀毒型。主癥:腹部隱痛,或脹痛,納呆,大便稀溏,或有黏液血便;兼癥:面色少華,體倦乏力,口淡不渴,食后腹脹,惡心欲吐;舌苔:舌質(zhì)淡紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑;脈象:脈沉細(xì)或細(xì)弦或澀。含上述任2項(xiàng)主癥、1項(xiàng)及以上兼癥,參照舌苔、脈象可辨證為脾虛瘀毒型。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18周歲;預(yù)計(jì)生存期≥3個月;卡氏功能狀態(tài)評分(KPS)[12]≥80分;本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 二重癌或多重癌;合并有嚴(yán)重的可能明顯影響治療和預(yù)后的臟器疾病,如心、腦、肺、肝臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;妊娠、哺乳期婦女;正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)抗腫瘤治療(化療、靶向治療等)及對癥治療(止瀉、消炎等)。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予健脾化瘀方。藥物組成:太子參15 g,黃芪15 g,炒白術(shù)10 g,茯苓10 g,薏苡仁20 g,白花蛇舌草10 g,重樓10 g,莪術(shù)10 g,丹參10 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次飯后1～2 h服,每4周根據(jù)臨床癥狀調(diào)整用藥。

1.3.3 療程 2組均治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組療效。②腸道菌群檢測:收集患者新鮮糞便,取0.5 g加入0.9%氯化鈉注射液中,分別按雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸桿菌、糞腸球菌的菌種稀釋相應(yīng)倍數(shù),取稀釋液10 μL分別接種至37 ℃需氧培養(yǎng)箱和厭氧菌培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h,最后計(jì)算每克糞便濕重中菌落形成單位(CFU),并以對數(shù)值表示(logCUF/g)。③收集患者血清,根據(jù)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒說明書按步驟檢測患者治療前后炎癥因子白細(xì)胞介素(IL)1β、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及免疫細(xì)胞CD3+、CD3+CD4+、CD19+變化。④收集患者治療前后血標(biāo)本,實(shí)時熒光定量多聚核苷酸鏈?zhǔn)椒磻?yīng)實(shí)驗(yàn)(RT-PCR)檢測外周血血清中Toll樣受體4(Toll-like receptors 4,TLR4)、核因子κBp65(nuclearFactor κB,NF-κBp65)水平。⑤記錄患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:腹痛、腹脹、大便性狀等有所減輕、改善,癥狀積分減少>70%;有效:腹痛、腹脹等癥狀有所緩解,癥狀積分減少 30%～70%;無效:上述癥狀未見任何改善,甚至加劇,癥狀積分減少<30%[14]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率為86.96%(20/23),對照組總有效率為56.52%(13/23),2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后腸道菌群比較 治療組治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌均較本組治療前升高(P<0.05),腸桿菌、糞腸球菌均較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組雙歧桿菌、乳酸桿菌均高于對照組(P<0.05),腸桿菌、糞腸球菌均低于對照組(P<0.05),2組治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸桿菌、糞腸球菌比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組治療前后腸道菌群比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后腸道菌群比較

2.3 2組治療前后血清炎癥因子比較 治療組治療后IL-1β、IL-6、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05);對照組治療前后IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清炎癥因子比較

2.4 2組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 治療組治療后CD3+、CD3+CD4+、CD19+水平均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組CD3+、CD3+CD4+、CD19+水平均高于對照組(P<0.05)。對照組治療前后CD3+、CD3+CD4+、CD19+水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.5 2組治療前后TLR4、NF-κBp65 mRNA水平比較 治療組治療后TLR4、NF-κBp65 mRNA水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組TLR4、NF-κBp65 mRNA水平均低于對照組(P<0.05)。對照組治療前后TLR4、NF-κBp65 mRNA水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組治療前后TLR4、p65 mRNA水平比較

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)情況。

3 討論

腸道菌群是人體腸道內(nèi)的正常微生物,人體內(nèi)含有約100萬億個腸道菌,它所編碼的基因是人類基因組的100倍,被稱為宏基因組或“人體第二基因組”[15]。其按功能主要被分為3大類:益生菌、條件致病菌和致病菌。正常情況下,腸道可保持其免疫平衡狀態(tài),但是當(dāng)腸道菌群的穩(wěn)定狀態(tài)被打破后,微生物就會在腸道引發(fā)長期慢性的炎癥反應(yīng),形成“損傷-修復(fù)-損傷”的惡性循環(huán),使腸道組織細(xì)胞出現(xiàn)病理損傷或癌變[16]。前期我們通過16S rRNA測序技術(shù)分析健康人與CRC患者的腸道菌群情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn),大腸癌患者腸道菌群門、綱、屬等的前20種與健康人在比例上確實(shí)存在很大的差別。

因CRC患者腸道菌群穩(wěn)態(tài)遭到破壞,致病菌豐度明顯升高,益生菌豐度降低,從而影響機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收,出現(xiàn)腹脹、腹瀉、食欲減退等癥狀[17]。而這一系列癥狀則是中醫(yī)學(xué)“脾虛”的主要癥候。王瑞平教授認(rèn)為,CRC多是由于長期飲食不節(jié)、或勞倦過度、或憂思抑郁、或久病失養(yǎng),最終損傷脾胃,導(dǎo)致氣血生化乏源,正氣虛損,邪氣乘襲,蘊(yùn)結(jié)于腸腑,氣機(jī)受阻,血行不暢,痰瘀毒結(jié),形成腸癌。CRC基本病機(jī)為脾氣虛弱,瘀毒內(nèi)結(jié),因此提出健脾化瘀法。健脾化瘀方中大量運(yùn)用補(bǔ)氣健脾藥如太子參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁改善脾虛以治本;白花蛇舌草、重樓、莪術(shù)、丹參解毒活血消癥以治標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,治療組患者通過口服健脾化瘀方湯劑,腹痛、腹脹、納差、腹瀉、乏力等癥狀明顯改善,有效率高達(dá)86.96%。對照組患者通過止瀉、消炎等對癥處理后臨床有效率為56.52%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明健脾化瘀方可顯著改善患者的臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量。

多項(xiàng)研究證實(shí)機(jī)體免疫、腸道菌群與CRC之間存在著密切的相關(guān)性。腸道菌群是機(jī)體腸道屏障的重要組成部分,可通過促進(jìn)黏膜免疫系統(tǒng)發(fā)育、誘導(dǎo)免疫應(yīng)答反應(yīng)等影響腸道內(nèi)免疫細(xì)胞的數(shù)量,在黏膜免疫系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用。同時,腸道菌群可刺激機(jī)體腸道形成更多的淋巴組織,并增加免疫球蛋白在血漿和腸黏膜中的水平,調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的活躍性[18]。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組雙歧桿菌、乳酸桿菌均較本組治療前升高(P<0.05),腸桿菌、糞腸球菌均較本組治療前降低(P<0.05),且與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明通過口服健脾化瘀方湯劑,可有效提高CRC患者糞便中的益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量,而減少致病菌腸桿菌、糞腸球菌數(shù)量。說明健脾化瘀方能有效調(diào)節(jié)CRC患者腸道菌群,增加有益菌,減少致病菌。治療組治療后CD3+、CD3+CD4+、CD19+水平均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組CD3+、CD3+CD4+、CD19+水平均高于對照組(P<0.05)。說明健脾化瘀方在調(diào)節(jié)患者的腸道菌群同時,也增強(qiáng)了機(jī)體的免疫功能。

CRC的發(fā)生與腸道的慢性炎癥密切相關(guān)。腸道炎癥可刺激炎癥細(xì)胞及IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥介質(zhì)釋放,制造了一個免疫抑制、炎癥持續(xù)激活的微環(huán)境,通過其介導(dǎo)的細(xì)胞通路讓腫瘤免疫失調(diào);促炎性反應(yīng)信號通路的異常激活,加劇腸道黏膜上皮細(xì)胞的損傷,進(jìn)一步使腸道菌群微環(huán)境破壞,使腸道處于長期慢性炎癥狀態(tài),繼而增加CRC的發(fā)生率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組患者治療后血清炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平下降(P<0.05),且低于對照組(P<0.05),而對照組變化不明顯,表明健脾化瘀方可降低CRC患者血清中炎癥因子水平,降低炎性反應(yīng)。

多項(xiàng)研究顯示,Toll樣受體作為機(jī)體炎癥反應(yīng)鏈的啟動蛋白,從源頭為炎癥性腸病、乃至炎癥相關(guān)性腸癌的發(fā)病機(jī)制的研究提供了新的方向。其中,TLR4是腸道免疫屏障的重要組成部分之一,當(dāng)各種因素導(dǎo)致腸黏膜屏障破壞時,細(xì)菌產(chǎn)物接觸到樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,通過TLR4介導(dǎo)的信號通路最終觸發(fā)NF-κB的激活,產(chǎn)生持續(xù)擴(kuò)大的炎癥反應(yīng),刺激腫瘤細(xì)胞的增生。同時,在結(jié)直腸組織中高表達(dá)及NF-κB的激活是TLR4/NF-κB通路在發(fā)病作用中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),也是炎癥性腸病治療研究中極受重視的靶位。本研究結(jié)果顯示,2組治療后TLR4、NF-κBp65 mRNA水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組TLR4、NF-κBp65 mRNA水平均低于對照組(P<0.05)。說明健脾化瘀方在改善CRC患者臨床癥狀及調(diào)節(jié)腸道菌群、免疫功能的作用可能是通過下調(diào)TLR4/NF-κB而發(fā)揮作用的。但本研究未進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證,將在后續(xù)研究中進(jìn)一步探討兩者之間的關(guān)系。

綜上所述,健脾化瘀方治療CRC脾虛瘀毒型,可有效改善患者臨床癥狀,調(diào)節(jié)患者腸道菌群,提高機(jī)體免疫功能,降低血清炎癥因子水平,可能與調(diào)節(jié)TLR4/NF-κB有關(guān)。