林 意 盧 艷 王裕紅 林 捷

(1.海南省瓊海市中醫(yī)院藥劑科,海南 瓊海 571400;2.海南省海口市人民醫(yī)院中醫(yī)科,海南 ?？?570000)

冠心病是由多種因素影響的高發(fā)病率與高病死率疾病[1]。臨床調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,在西方發(fā)達(dá)國(guó)家,因冠心病死亡人數(shù)約占總死亡人數(shù)15%左右[2]。在中國(guó),冠心病患病人數(shù)高達(dá)1100萬以上,臨床癥狀多種多樣,其中穩(wěn)定型心絞痛患病人數(shù)最多[3]。穩(wěn)定型心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,血管供血不足,心肌細(xì)胞缺血、缺氧而導(dǎo)致的胸痛、胸悶等綜合征[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以藥物、血管重建等治療方式為主,療效欠佳。穩(wěn)定型心絞痛屬中醫(yī)學(xué)胸痹范疇,痰瘀互結(jié)證是體內(nèi)痰濁與瘀血相互搏結(jié),使脈絡(luò)受阻所致,治療應(yīng)以清熱化痰、祛瘀止痛、寬胸散結(jié)為主。小陷胸湯合丹參飲加減具有清熱化痰、活血散結(jié)功效。既往研究顯示,活血化瘀類中藥具有降低穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)[5]。2019年4月至2020年12月,我們?cè)诔Ｒ?guī)西藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用小陷胸湯合丹參飲加減治療穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證43例,并與常規(guī)西藥治療43例對(duì)照,觀察對(duì)患者中醫(yī)證候評(píng)分、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)評(píng)分和血清血栓素A2(TXA2)水平的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為海南省瓊海市中醫(yī)院心內(nèi)科住院患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組43例,男23例,女20例;年齡58～75歲,平均(67.35±6.57)歲;病程1～3年,平均(2.08±0.41)年;心絞痛分級(jí)[6]:Ⅰ級(jí)18例,Ⅱ級(jí)13例,Ⅲ級(jí)12例;合并2型糖尿病11例,合并高脂血癥41例。對(duì)照組43例,男21例,女22例;年齡57～74歲,平均(65.48±6.83)歲;病程1～3年,平均(2.15±0.36)年;心絞痛分級(jí):Ⅰ級(jí)16例,Ⅱ級(jí)17例,Ⅲ級(jí)10例;合并2型糖尿病8例,合并高脂血癥38例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》[6]中穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證為痰瘀互結(jié)證[7],主癥:胸悶,胸痛;次癥:痰多,心悸,納呆,乏力;舌脈:舌質(zhì)暗淡,苔濁膩,舌下脈絡(luò)迂曲,脈滑或細(xì)澀。符合主癥1項(xiàng)+次癥2項(xiàng)以上,結(jié)合舌脈診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 每周心絞痛至少發(fā)作2次;入組前未進(jìn)行過相關(guān)治療;本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過,患者均自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)研究使用的藥物過敏;合并嚴(yán)重貧血、惡性腫瘤或肝腎功能不全;處于妊娠期或哺乳期女性患者;既往有心肌梗死病史。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,不宜繼續(xù)接受試驗(yàn);未按照研究要求服藥(私自減藥、停藥等),無法判定療效。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)西藥治療。阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg,每日1次口服;阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg,每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予小陷胸湯合丹參飲加減。藥物組成:瓜萎皮30 g,川芎15 g,丹參15 g,桂枝12 g,法半夏12 g,砂仁10 g,佛手10 g,郁金10 g,檀香8 g,人參6 g,黃連6 g,炙甘草6 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚餐后30 min溫服。

1.3.3 療程及其他 2組療程均為4周。治療過程中一旦出現(xiàn)心絞痛癥狀,則舌下含服硝酸甘油(北京益民藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H11021022)0.5 mg,每5 min可重復(fù)1片,直至疼痛緩解。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①中醫(yī)證候評(píng)分[7]:由同一名心血管科醫(yī)生評(píng)估2組患者主癥及次癥評(píng)分,無記0分,輕度記1分,中度記2分,重度記3分,舌脈不記分,最高為18分,評(píng)分越高說明癥狀越嚴(yán)重。②心絞痛發(fā)作情況:包括心絞痛發(fā)作頻率、每次持續(xù)時(shí)間,同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者硝酸甘油的使用情況。③GRACE評(píng)分[8]:包括患者年齡、收縮壓、肌酐、心率、入院前心臟停搏、Killip分級(jí)、ST段偏移、心肌損傷標(biāo)志物升高等,分值越高表明風(fēng)險(xiǎn)越大,GRACE評(píng)分≤108分(低危),109～140分(中危),>140分(高危),院內(nèi)死亡率依次為<1%、1%～3%、>3%。④TXA2:治療前后采集患者空腹肘靜脈血5 mL,靜置凝血,以3 000 r/min離心20 min,取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)TXA2水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:胸悶、胸痛、痰多、心悸等癥狀明顯好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候積分減少率在70%以上;有效:胸悶、胸痛、痰多、心悸等癥狀有所改善,中醫(yī)證候積分減少率在30%～70%;無效:胸悶、胸痛、痰多、心悸等癥狀無改善或加重,中醫(yī)證候積分減少率不足30%[7]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率為90.70%(39/43),對(duì)照組總有效率為72.09%(31/43),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療后中醫(yī)證候積分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05),2組治療后中醫(yī)證候積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分,

2.3 2組心絞痛發(fā)作情況比較 2組治療后心絞痛發(fā)作頻率、每次持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油使用量均較本組治療前減少(P<0.05),且治療組減少更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組心絞痛發(fā)作情況比較

表3 2組心絞痛發(fā)作情況比較

與本組治療前比較,*P<0.05

組別n心絞痛發(fā)作頻率(次/周)治療前治療后每次持續(xù)時(shí)間(min)治療前治療后硝酸甘油使用量(mg/周)治療前治療后治療組435.65±1.442.42±0.78?7.24±0.862.81±0.75?4.25±0.681.84±0.57?對(duì)照組435.98±1.323.16±0.89?7.51±1.254.03±0.86?4.05±0.742.46±0.78?t值1.1084.1001.1679.3021.3054.208P值0.2710.0000.2470.0000.1950.000

2.4 2組治療前后GRACE評(píng)分、TXA2水平比較 2組治療后GRACE評(píng)分、TXA2水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后GRACE評(píng)分、TXA2水平比較

3 討論

穩(wěn)定型心絞痛具有高發(fā)病率與高病死率,其病因與冠狀動(dòng)脈壁發(fā)生脂質(zhì)沉著及脂質(zhì)代謝紊亂等有關(guān),可導(dǎo)致血小板聚集,使血液處于高凝狀態(tài),進(jìn)而形成血栓,發(fā)生疼痛。目前以藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療等為主,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,患者痛苦多[9]。藥物治療穩(wěn)定型心絞痛包括降血脂如阿托伐他汀鈣片、抗血小板聚集如阿司匹林腸溶片等,可有效緩解心絞痛患者臨床癥狀,改善生活質(zhì)量,但單一使用西醫(yī)治療效果欠佳[10]。

穩(wěn)定型心絞痛屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛等范疇?！督饏T要略》記述“陽微陰弦,即胸痹而痛……責(zé)其極虛也”?！吨T病源侯論》謂“寒氣客于五臟,因虛而發(fā),上沖胸間,則為胸痹”?？梢?穩(wěn)定型心絞痛是由于臟腑虛損、氣血陰陽不足所致,以氣滯、血瘀、痰濁和寒凝為標(biāo),為本虛標(biāo)實(shí)之證。治療重點(diǎn)在于清熱化痰,寬胸散結(jié),祛瘀止痛。痰瘀互結(jié)為穩(wěn)定型心絞痛的主要病機(jī)之一,瘀血日久,津液輸布異常,津停為痰,加之飲食損傷,脾胃運(yùn)化不足,水液不歸正化而生痰濁。痰濁可影響氣機(jī),致血行瘀滯。痰瘀互結(jié)導(dǎo)致病情錯(cuò)綜復(fù)雜,治療困難,遷延不愈。小陷胸湯合丹參飲加減具有寬胸理氣、化痰開結(jié)、行血化瘀的作用。丹參飲包括丹參、檀香、砂仁三味藥,丹參為君藥,入心、肝經(jīng),具有活血行血、補(bǔ)血生血功效,活血化瘀同時(shí)不傷氣血。檀香、砂仁為臣藥,檀香入脾、胃、肺經(jīng),寬胸理氣。砂仁入脾、胃、腎經(jīng),散結(jié)導(dǎo)滯,行氣下氣。該方藥性平和,氣血并治,重在化瘀,從而獲得瘀化氣暢而疼痛止的功效。小陷胸湯出自《傷寒論》,主治痰熱內(nèi)結(jié),氣郁不通。瓜萎皮為君藥,具有清熱化痰、寬胸理氣功效。法半夏、黃連為臣藥,可清熱瀉火,降逆化痰,散心下之結(jié),二者配伍瓜萎,潤(rùn)燥相得,增強(qiáng)散結(jié)化痰功效,三者為基礎(chǔ)方,在此基礎(chǔ)上加用佛手、桂枝、郁金、川芎、人參、炙甘草。其中佛手入肝、膽、胃、肺經(jīng),具有燥濕化痰、理氣和中功效。桂枝入心、肺經(jīng),活血和營(yíng)。郁金入肝、心、肺經(jīng),活血止痛,行氣解郁。川芎入肝、膽、心包經(jīng),活血化瘀,疏風(fēng)止痛。同時(shí)佐少量人參,補(bǔ)脾益腎,扶正祛邪。炙甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明,丹參、瓜萎可有效抗血小板凝聚,抑制血栓形成,郁金具有抗心律失常功效,桂枝具有健胃、利尿作用[11-13]。本研究結(jié)果顯示,小陷胸湯合丹參飲加減可有效降低穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證患者中醫(yī)證候評(píng)分,改善臨床癥狀,提高治療效率。

GRACE評(píng)分是以大量冠心病患者1年終點(diǎn)事件的隨訪結(jié)果為依據(jù),將危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化并賦值,根據(jù)不同分值水平分析死亡風(fēng)險(xiǎn)。該評(píng)估方法被作為非ST段抬高型冠狀動(dòng)脈綜合征診斷與治療指南,并指出根據(jù)GRACE評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行分層并給予個(gè)性化干預(yù)治療措施,有助于預(yù)防心血管事件發(fā)生。研究表明,年齡大、心率快、心功能差、收縮壓低的冠心病患者可明顯增加住院期間及6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)[14],因此GRACE評(píng)分可用于評(píng)估冠心病心絞痛患者心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)。冠心病心絞痛本質(zhì)是由于動(dòng)脈粥樣硬化,其中血小板聚集與血栓形成是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素。血小板聚集使得血小板黏附與聚集在內(nèi)膜上,能刺激TXA2釋放。TXA2主要來源于血小板,為血小板聚集因子和血管收縮因子,能夠凝聚血小板以預(yù)防出血,若血清中TXA2增多,可誘導(dǎo)血栓形成,導(dǎo)致高凝狀態(tài)[15]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后GRACE評(píng)分、TXA2水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05),提示小陷胸湯合丹參飲加減可降低穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證患者GRACE評(píng)分和血小板黏附能力,可能與方劑具有補(bǔ)氣活血、抑制血小板激活有關(guān),既往研究表明,丹參能夠抑制血小板激活過程,從而抑制TXA2生成,改善血液高凝狀態(tài)[16]。

綜上所述,小陷胸湯聯(lián)合丹參飲加減治療穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證,可有效緩解患者臨床癥狀,降低GRACE評(píng)分和血小板黏附能力。