張道平 陳先進(jìn)

(安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)一科,安徽 蕪湖 241000)

目前,臨床上常采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死、股骨頸骨折等嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病[1]。相關(guān)研究指出,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能恢復(fù)及臨床效果與人工髖關(guān)節(jié)的選擇、術(shù)后護(hù)理、患者身體狀況、康復(fù)訓(xùn)練、臨床醫(yī)師技術(shù)水平等諸多因素密切相關(guān)[2-3]。相關(guān)研究指出,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可改善骨折患者的活動能力,然而很容易對靜脈血管內(nèi)膜造成損傷,造成靜脈血液流速變慢,造成血液處于高凝狀態(tài),進(jìn)而誘發(fā)深靜脈血栓形成,同時也是引起手術(shù)失敗的重要因素[4]。臨床研究表明,血管細(xì)胞黏附分子(VCAM-1)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(BMP-2)及單核細(xì)胞黏附分子(ICAM-1)與骨折愈合密切相關(guān),可作為評估骨折愈合情況的重要指標(biāo)。因此,預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成、改善患者VCAM-1、BMP-1、ICAM-1對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)具有重要意義[5]。已有研究證實,早期功能訓(xùn)練對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)具有積極作用,有利于提高患者生活質(zhì)量與手術(shù)質(zhì)量,且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,但部分患者功能恢復(fù)效果仍不甚理想[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“氣虛必血瘀”“痛則不通”,術(shù)后發(fā)生劇烈疼痛為深靜脈血栓形成發(fā)生的重要標(biāo)志,需加入行氣活血的藥物來避免血栓、血液瘀滯形成[7]。骨傷復(fù)原湯由紅花、三七、土鱉、丹參等多種中藥組成,可加強(qiáng)活血作用,促進(jìn)骨代謝[8]。已有研究證實,骨傷復(fù)原湯可加速骨折延遲愈合患者的愈合速度,減少并發(fā)癥[9]。2021年1月至2022年1月,我們應(yīng)用骨傷復(fù)原湯加減聯(lián)合早期功能訓(xùn)練治療行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者30例,并與術(shù)后采用早期功能訓(xùn)練治療30例對照,觀察對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院關(guān)節(jié)一科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例,男16例,女14例;年齡39～79歲,平均(61.23±10.41)歲;病程15天～50年,平均(15.52±2.51)年;疾病類型:股骨頭壞死22例,髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良6例,其他2例。對照組30例,男15例,女15例;年齡41～79歲,平均(61.83±10.11)歲;病程2個月～40年,平均(14.15±2.74)年;疾病類型:股骨頭壞死19例,髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良8例,其他3例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療;生命體征平穩(wěn);年齡>18歲;單側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙,且保守治療無效;患者均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 精神疾病或意識障礙者;合并惡性腫瘤者;合并脊髓炎、偏癱等其他行動障礙疾病者;肝腎功能嚴(yán)重不全者;既往有膝關(guān)節(jié)感染史者;凝血功能障礙者;合并全身感染性疾病者。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 依從性較差自動退出研究者。

1.3 治療方法 所有患者術(shù)后均接受常規(guī)抗感染治療。

1.3.1 對照組 術(shù)后采用早期功能訓(xùn)練治療。①術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后第1天:麻醉消失后,指導(dǎo)患者實施下肢肌力訓(xùn)練,使得足部跖屈與背伸,每個動作保持10 s,每次15 min,每日3次。②術(shù)后第2～3天:兩腿間可夾一個枕頭,維持患側(cè)外展中立位;同上述方法進(jìn)行下肢肌力訓(xùn)練;練習(xí)髖關(guān)節(jié)屈曲,在患者能夠耐受疼痛的條件下進(jìn)行半坐位姿勢練習(xí),初始坐位角度為30°,逐漸增加坐位角度,根據(jù)患者耐受疼痛的情況改變坐姿時間。由患者家屬輔助患者實施屈髖練習(xí),取平躺位,家屬一只手置于患側(cè)腘窩,另一只手握住患側(cè)踝關(guān)節(jié),緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié),以患者耐受的程度調(diào)整髖部屈曲角度(角度<90°)。保持屈曲姿勢5 s,隨后恢復(fù)至伸直狀態(tài),重復(fù)上述動作,每日2次,每次15 min。③術(shù)后第4～7天:繼續(xù)練習(xí)上述髖關(guān)節(jié)屈曲與肌力訓(xùn)練,注意屈曲角度<90°,可根據(jù)患者的個人情況調(diào)整訓(xùn)練次數(shù)與訓(xùn)練時間。負(fù)重訓(xùn)練:于患者能夠耐受的條件下,由家屬輔助患者練習(xí)扶床站立:患者健側(cè)先下床,健側(cè)離床著地后起身,隨后屈髖使得患側(cè)腿離床著地。雙腿站立后即刻用雙拐輔助站立,根據(jù)患者的耐受情況改變站立時間,每日3～4次,每次5 min。④術(shù)后第2～3周:繼續(xù)上述負(fù)重訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練以及練習(xí)髖關(guān)節(jié)屈曲。外展與內(nèi)收訓(xùn)練:內(nèi)收幅度不可超過中線,以避免引起人工關(guān)節(jié)脫位。行走訓(xùn)練:患者可平地站立后,可借助助步器或雙拐進(jìn)行行走訓(xùn)練,行走時需先移動患側(cè)下肢,待患側(cè)下肢著地后,移動健側(cè)下肢,行走過程中不可出現(xiàn)“外八”或“內(nèi)八”字步,以患者體力與自身情況適當(dāng)改變活動量。⑤術(shù)后第3～12周:在家實施上述訓(xùn)練,根據(jù)患者個人情況適當(dāng)增加訓(xùn)練時間與訓(xùn)練強(qiáng)度,每日行走訓(xùn)練≥30 min,前期可在助步器或雙拐協(xié)助下訓(xùn)練,術(shù)后6周需逐漸擺脫助步器或雙拐,獨立訓(xùn)練。注意家庭康復(fù)訓(xùn)練需量力而行,不可劇烈運動、急于求成。內(nèi)收不可超過中線,髖關(guān)節(jié)屈曲角度<90°。

1.3.2 治療組 術(shù)后在對照組治療基礎(chǔ)上予骨傷復(fù)原湯加減治療。藥物組成:杜仲10 g,紅花20 g,當(dāng)歸10 g,鹿角6 g,續(xù)斷10 g,土鱉蟲15 g,三七10 g,骨碎補10 g,丹參10 g。血瘀明顯者,加沒藥10 g、乳香10 g;睡眠障礙者,加合歡皮10 g、酸棗仁10 g;氣虛明顯者,加黃芪20 g、黨參20 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①治療前后分別采用Barthel指數(shù)[10]評估患者自理能力,包括洗澡、穿衣、大便、平地行走等,分值0～100分,分值越低代表患者自理能力越差。Harris髖關(guān)節(jié)評分[11]包括畸形、疼痛、活動度、功能,分值0～100分,分值越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。②治療前后分別采集2組患者空腹肘靜脈血4 mL,應(yīng)用全自動血凝分析儀(STA-COMPACT型,法國Stago公司)測定患者活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)。③治療前后分別采集2組患者空腹肘靜脈血5 mL,離心取上清液待檢,酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-1、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-2水平,試劑盒均購自杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司。④治療前后分別采集2組患者空腹肘靜脈血5 mL,離心取上清液待檢,通過ELISA測定骨愈合相關(guān)指標(biāo)血清血管細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)、單核細(xì)胞黏附分子(ICAM-1)水平,試劑盒均購自杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司。⑤記錄2組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況,包括假肢松動、肺部感染、人工關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓形成[12]等。⑥記錄2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后Barthel指數(shù)評分、Harris髖關(guān)節(jié)評分比較 2組治療后Barthel指數(shù)評分、Harris髖關(guān)節(jié)評分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后Barthel指數(shù)評分、Harris髖關(guān)節(jié)評分比較 分,

2.2 2組治療前后凝血指標(biāo)比較 2組治療后APTT、PT均較本組治療前升高(P<0.05),FIB均較本組治療前降低(P<0.05),2組治療后APTT、PT、FIB比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;治療后治療組APTT、PT均高于對照組(P<0.05),FIB低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后凝血指標(biāo)比較

2.3 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較 2組治療后血清IL-6、IL-1、TNF-α、IL-2水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較

2.4 2組治療前后骨愈合相關(guān)指標(biāo)比較 2組治療后血清VCAM-1、ICAM-1水平均較本組治療前降低(P<0.05),BMP-2水平均較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組血清VCAM-1、ICAM-1水平均低于對照組(P<0.05),BMP-2水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后骨愈合相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組并發(fā)癥總發(fā)生率3.33%(1/30),對照組并發(fā)癥總發(fā)生率20.00%(6/30),2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢制動、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)等均能夠促進(jìn)患者凝血功能發(fā)生改變,術(shù)后疼痛感覺加劇、深靜脈血栓形成事件高發(fā),部分患者甚至死于下肢靜脈栓子脫落后的腦栓塞與肺栓塞。如何促進(jìn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)與避免深靜脈血栓形成發(fā)生,一直是臨床研究的熱題。早期功能訓(xùn)練包括負(fù)重訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)屈曲、練習(xí)等,其有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度,改善肌力,提高生活自理能力。國內(nèi)有研究表明,早期康復(fù)訓(xùn)練能夠加快老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[13],但在降低深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險方面仍不甚理想。因此,尋求一種有效的治療方法用于輔助早期功能訓(xùn)練治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有重要的臨床意義。

中醫(yī)研究指出,深靜脈血栓形成屬于“瘀血流注”“股腫”等范疇,因瘀血留滯、氣血運行不暢所致[14]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者因骨折后機(jī)體虛損,或因術(shù)后長時間臥床,耗損氣血,血行緩慢,加之手術(shù)創(chuàng)傷,血溢出脈外而引起瘀血,瘀血壅滯脈內(nèi),脈絡(luò)不通,不通則痛;此外,下肢為血脈之末,瘀血流注于下肢,營血回流受阻,水津外溢,聚而為濕,停滯皮膚,因此肢體增粗、下肢脹痛,應(yīng)以疏通氣血為治則。骨傷復(fù)原湯方中紅花辛、溫,入肝、心經(jīng),有祛瘀止痛、活血化瘀之功;土鱉蟲咸、寒,入肝經(jīng),有療折傷、破瘀血及續(xù)筋骨之功,二者均活血化瘀,共為君藥。丹參祛瘀止痛,活血調(diào)經(jīng);三七通脈行瘀,和營止痛;當(dāng)歸活血養(yǎng)血,以上三藥共為臣藥。鹿角、骨碎補、杜仲、續(xù)斷有補益肝腎、強(qiáng)筋健骨之功,配合活血化瘀藥標(biāo)本兼顧,共為佐藥。現(xiàn)代藥理研究表明,紅花有助于骨折修復(fù),加速骨痂形成[15];土鱉蟲可改善局部血液循環(huán),促進(jìn)血管形成,改善破骨與成骨活性,促進(jìn)骨痂生長[16];丹參、三七、當(dāng)歸可改善血管通透性與血液流變學(xué),促進(jìn)局部組織血液循環(huán),可為骨痂形成提供一定基礎(chǔ)[17]。腎主骨,骨為腎之余,故加鹿角、杜仲等補益肝腎,有助于骨折愈合和功能恢復(fù)[18]。

本研究結(jié)果顯示,治療后治療組Barthel指數(shù)、Harris髖關(guān)節(jié)評分均高于對照組(P<0.05),提示骨傷復(fù)原湯加減聯(lián)合早期功能訓(xùn)練可加速全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善患者的自理能力。治療后治療組FIB及血清IL-6、IL-1、TNF-α、IL-2水平均低于對照組(P<0.05),而PT與APTT高于對照組(P<0.05),提示骨傷復(fù)原湯加減聯(lián)合早期功能訓(xùn)練可減輕全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者炎癥反應(yīng),促進(jìn)血液循環(huán)。骨折術(shù)后患者需長期臥床,能夠引起血流動力學(xué)改變,而FIB增加能夠影響患者凝血功能,血栓形成的風(fēng)險會增加,而骨傷復(fù)原湯主要功效為活血化瘀,能改善術(shù)后患者的高凝狀態(tài),且該湯劑中多種成分具有一定的抗炎作用,能減輕機(jī)體炎性反應(yīng)。

相關(guān)研究指出,BMP-2為一種誘導(dǎo)骨活性的重要蛋白,其能誘導(dǎo)骨鈣生成磷酸鈣沉積,有助于骨折愈合;而VCAM-1、ICAM-1為細(xì)胞外、細(xì)胞間基質(zhì)黏附分子,可誘導(dǎo)機(jī)體炎癥細(xì)胞趨化與黏附,影響骨愈合[19-24]。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組血清VCAM-1、ICAM-1低于對照組(P<0.05),而治療組血清BMP-2水平高于對照組(P<0.05)。提示骨傷復(fù)原湯加減聯(lián)合早期功能訓(xùn)練可促進(jìn)骨愈合,可能原因為骨傷復(fù)原湯有助于骨膜間血轉(zhuǎn)運,有助于骨折愈合。本研究結(jié)果顯示,2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而2組治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng),提示骨傷復(fù)原湯加減聯(lián)合早期功能訓(xùn)練治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者安全可靠,值得進(jìn)一步推廣。

綜上所述,骨傷復(fù)原湯加減聯(lián)合早期功能訓(xùn)練可提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)效果,減輕炎性反應(yīng),加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善血液高凝狀態(tài),促進(jìn)骨愈合,且可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。。