秦 超 牟方政 魏大榮

[重慶大學附屬三峽醫(yī)院(重慶三峽中心醫(yī)院)中醫(yī)內(nèi)科,重慶 404199]

肺脹是多種慢性肺系疾患反復發(fā)作、遷延不愈所致,以肺氣脹滿、不能斂降為主要特點的一種病證,常見于現(xiàn)代醫(yī)學的慢性阻塞性肺疾病(COPD)及與其相關的肺源性心臟病等[1]。COPD是呼吸系統(tǒng)常見病,有研究表明我國≥20歲的人群發(fā)病率高達8.6%,即目前我國約有1億人罹患此病[2]。COPD的病理特點是氣流受限,且氣流受限不完全可逆,并呈現(xiàn)出進行性發(fā)展的特點[3]。本病急性加重期,患者可出現(xiàn)咳嗽加劇,呼吸十分困難等癥狀,還可能誘發(fā)心力衰竭甚至死亡[4]。近年來,為了探尋更好的治療方案,進一步改善患者生活質(zhì)量,中醫(yī)藥治療本病的研究及運用越來越廣泛,顯現(xiàn)了其優(yōu)勢和療效[5]。

駱常義,主任中醫(yī)師,2019年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家,對慢性肺系疾病尤其對肺脹有獨到見解。本文以駱老師治療肺脹的臨證醫(yī)案為研究對象,分析用藥規(guī)律,總結(jié)臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月1日至2021年9月30日在重慶大學附屬三峽醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科駱老師門診治療的肺脹中醫(yī)首診處方。

1.2 診斷標準 肺脹的中醫(yī)診斷及辨證分型參考《實用中醫(yī)內(nèi)科學》[6]、《中醫(yī)內(nèi)科學》[7],中醫(yī)證型分為寒飲射肺、痰熱郁肺、肺腎氣虛、脾腎陽虛。

1.3 納入標準 符合肺脹的中醫(yī)診斷;為駱老師首診處方;處方為中藥復方,且其中藥名稱及劑量完整。

1.4 排除標準 不符合診斷者;中藥單方。

1.5 方法 將收集到的符合要求的方劑錄入Excel表,包括診斷、辨證分型、藥物等,建立方藥的數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計表,對藥物的使用頻次、藥物的性味歸經(jīng)、辨證分型等情況進行統(tǒng)計分析,并分別建立藥物使用頻次統(tǒng)計表、藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計表、辨證分型統(tǒng)計表等。藥物名稱規(guī)范化處理以及性味歸經(jīng)主要根據(jù)《中藥學》[8]。運用SPSS16.0、Python統(tǒng)計軟件進行頻數(shù)分析、聚類分析。

2 結(jié) 果

2.1 頻數(shù)分析 共收集到124首方劑,一共使用了86味中藥,所有方劑累計使用中藥2044次。藥物所屬類別上,所涉及的藥物中,使用頻率較高的有甘草、半夏、桔梗、茯苓、陳皮、蘇子、杏仁、麻黃等化痰止咳平喘藥,使用頻率均在50%以上。其次為白術、山藥、黃芪等補氣藥,以及當歸、桃仁等活血化瘀藥;再次為麥冬、北沙參等補陰生津藥,桂枝、細辛等發(fā)散風寒藥,以及厚樸等理氣藥。本文將使用頻率≥20.97%的藥物羅列于表中。對所涉及藥物的四氣進行統(tǒng)計,使用最多的是溫性藥物,大寒、涼性藥物使用較少。對所涉及藥物的五味進行統(tǒng)計,使用最多的是甘味藥物,其次是苦味藥物,再次是辛味藥物,使用最少的是澀味藥物。對所涉及藥物的歸經(jīng)進行統(tǒng)計,肺經(jīng)藥物使用最多,其次為脾經(jīng)藥物,再次為胃經(jīng)藥物,使用最少的是三焦經(jīng)藥物。對收集到的肺脹證型進行統(tǒng)計,寒飲射肺證占比最高,其次為肺腎氣虛證。見表1-5。

2.2 聚類分析 對收集到的124首方劑中的86味中藥,運用SPSS16.0、Python統(tǒng)計軟件進行聚類分析。結(jié)果如下:在治療肺脹的藥物中,聚類次數(shù)最多的是甘草配伍桔梗,其次是桔梗配伍杏仁;寒飲射肺證聚類次數(shù)最多的是甘草配伍半夏、陳皮、蘇子、麻黃、紫菀,肺腎氣虛證聚類次數(shù)最多的是甘草配伍茯苓、山藥,痰熱郁肺證聚類次數(shù)最多的是甘草配伍半夏、桔梗、杏仁、麻黃、射干、黃芩、瓜蔞皮,脾腎陽虛證聚類次數(shù)最多的是甘草配伍半夏、桔梗、茯苓、陳皮。見表6。

3 討論

中醫(yī)治療肺脹的歷史悠久,關于肺脹的描述,最早見于《內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·脹論》云“肺脹者,虛滿而喘咳”?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿,膨膨而喘咳”。形象闡述了肺脹以“咳、痰、喘”為特點的臨床表現(xiàn)。張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀,脈浮大者,越婢加半夏湯主之”“肺脹,咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之”。其進一步闡述了肺脹的證候特點,并首次提出了辨證論治方案。駱老師在汲取前輩先賢經(jīng)典的基礎上,并結(jié)合自身從醫(yī)所得經(jīng)驗,總結(jié)出了一套針對肺脹的獨特治療方案。駱老師認為,肺脹是多種慢性肺系疾患反復發(fā)作、遷延不愈所致,故本病病機較錯雜,為本虛標實、虛實夾雜,在不同的階段, 虛實的程度、主次不一樣,調(diào)本與治標的側(cè)重也不一樣。

3.1 急性加重期 首重解表宣肺、疏利肺氣。駱老師認為,肺脹急性發(fā)作皆因感受外邪而誘發(fā)。肺脹患者久患肺病,久病肺虛,衛(wèi)外不固,外邪更易趁虛而入,從而誘發(fā)肺脹或加重病情。外邪襲肺,郁遏肺氣,肺失宣肅,肺氣不利,濁氣不能呼出,故而出現(xiàn)咳逆上氣、喘促胸悶等癥。正如明·秦景明《癥因脈治》云“肺脹之因,內(nèi)有郁結(jié),先傷肺氣,外復感邪,肺氣不得發(fā)泄,則肺脹作矣”。因此駱老師認為此期解表宣肺,疏散外邪,疏利肺氣,肺氣宣發(fā)肅降復常,濁氣能夠呼出,以換清氣吸入。由表1可見,駱老師處方中麻黃、杏仁、桔梗、甘草使用頻率較高。麻黃的主要功效是發(fā)汗解表,宣肺平喘。《神農(nóng)本草經(jīng)》載麻黃“發(fā)表,出汗……止咳逆上氣”。駱老師認為,肺脹之喘咳氣急多因風寒束肺所致,麻黃辛溫宣散之力迅猛,能夠快速緩解喘咳等癥,不僅寒飲射肺證必用麻黃宣肺平喘,痰熱郁肺證同樣可用麻黃。駱老師認為只要于處方中適當?shù)丶訙p化裁,用清熱化痰藥物佐制其辛溫之性,留其宣肺平喘之效。卓小玉等[9]通過對麻黃的化學成分及現(xiàn)代藥理作用進行分析,發(fā)現(xiàn)其具有止咳、平喘、抗變態(tài)反應、抗炎、興奮呼吸中樞、松弛平滑肌等作用。杏仁止咳平喘,《神農(nóng)本草經(jīng)》述杏仁“主咳逆上氣雷鳴”,《長沙藥解》載“杏仁疏利開通,破壅降逆,善于開痹而止喘”,《本草便讀》謂其“功專降氣,氣降則痰消嗽止”。桔梗宣肺祛痰利咽,《本草求真》記載“桔梗系開肺氣之藥,可為諸藥舟楫,載之上浮”。甘草具有祛痰止咳、清熱解毒、緩急、調(diào)和藥性等功效。鄧桃妹等[10]對甘草的化學成分和藥理作用進行分析后發(fā)現(xiàn),其具有抗炎、解痙等作用。麻黃、杏仁、甘草組成的還魂湯最早見于《金匱要略》,后又被宋代《太平惠民和劑局方》所收錄,命名為三拗湯,該方是宣肺解表、止咳平喘的代表方劑。葉曉濱[11]對麻黃常用對藥化學成分和藥理作用研究發(fā)現(xiàn),麻黃與杏仁配伍在止咳平喘方面具有協(xié)同作用,麻黃與甘草配伍在抗炎、平喘等方面具有協(xié)同作用。由表6可見,桔梗配伍杏仁聚類頻率較高,在上述6種肺病之中總計聚類頻率達65.43%。桔梗與杏仁,一升一降,疏利肺氣,宣發(fā)肅降。陳苑林[12]通過對杏仁與桔梗配伍研究發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)用可以增強止咳、祛痰、平喘功效,有助于提高療效。

表1 藥物使用頻數(shù)及頻率表

表2 藥物四氣統(tǒng)計表

表3 藥物五味統(tǒng)計表

表4 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計表

表5 辨證分型統(tǒng)計表

表6 聚類分析表

3.2 緩解期 注重益氣溫陽、因時制宜。駱老師認為,肺脹患者病程遷延,如隋·巢元方《諸病源候論·咳逆短氣候》云“肺虛為微寒所傷,則咳嗽。嗽則氣還于肺間,則肺脹;肺脹則氣逆。而肺本虛,氣為不足,復為邪所乘,壅痞不能宣暢,故咳逆短氣也”,其從實和虛兩個角度,將肺脹的病機概括為肺氣本虛和復感外邪。久病肺虛,母病及子,導致脾虛失運,痰濕內(nèi)生。清·林珮琴《類證治裁》云“肺為氣之主,腎為氣之根”,肺主氣司呼吸,腎主納氣。肺臟久虛,肅降失司,久病及腎,必然導致腎氣不足,攝納無權,從而出現(xiàn)呼吸喘促氣急的腎氣虛損、腎不納氣表現(xiàn)。所以肺脹患者多為肺、脾、腎三臟虛損的本虛。病至晚期,可累及心,無力推動血脈運行,最終導致心氣虧虛,心陰心陽衰竭的危重證候。故駱老師認為緩解期益氣尤為關鍵,尤其以補肺脾腎三臟之氣為主。由表1可見,駱老師臨證時山藥、黃芪、白術使用頻率較高,由表6可見,含有山藥、黃芪等藥物組合在肺腎氣虛證中聚類次數(shù)較高,達77.42%。山藥能補肺、脾、腎三臟之氣,《本草綱目》謂其“益腎氣,健脾胃,止泄痢,化痰涎,潤皮毛”?！侗静菡份d“山藥能健脾補虛,滋精固腎,治諸虛百損,療五勞七傷”。黃芪補肺脾兩臟之氣,益衛(wèi)固表,《本草綱目》謂其“為補藥之長”。白術補氣健脾,《本草匯言》記載“白術,乃扶植脾胃……脾虛不健,術能補之”,《醫(yī)學啟源》謂其“和中益氣”。周文博等[13]研究自擬固本平喘湯聯(lián)合噻托溴銨治療慢性阻塞性肺病緩解期臨床觀察,發(fā)現(xiàn)療效顯著,其自擬方中含黃芪、山藥?，F(xiàn)代藥理學研究表明,黃芪具有提高免疫力、抗炎、抗感染、對細胞缺氧損傷保護等作用[14]。有學者分析白術的化學成分以及現(xiàn)代藥理作用,發(fā)現(xiàn)其具有抗炎性反應、調(diào)節(jié)免疫等作用[15-16]。元·朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》云“肺脹而嗽,或左或右不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病”,提出肺脹標實為痰瘀互結(jié),阻礙肺氣。痰飲的產(chǎn)生是陽氣虛衰、不能運化蒸騰水濕而生;陽虛則寒,寒凝血瘀,氣虛推動無力而使血液運行瘀滯,故陽氣虛衰也可導致瘀血形成;外邪的入侵也與肺衛(wèi)之氣不固有關。故而治療上不僅要注重益氣,還要溫陽?！督饏T要略》云“病痰飲者,當以溫藥和之”。駱老師認為,痰熱郁肺證也不可妄投寒涼。由表1可見,駱老師臨證時干姜、桂枝使用頻率較高。由表6可見,干姜、桂枝、茯苓藥物組合在寒飲射肺證中的聚類頻率較高,達78.79%;含桂枝等藥物組合在脾腎陽虛證中的聚類頻率較高,達86.67%?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》述干姜“主胸悶咳逆上氣,溫中”。張壽頤謂桂枝“立中州之陽氣”,《本草備要》述桂枝“溫經(jīng)通脈”,米烈漢教授將桂枝用于治療肺脹的整個過程中,急性期發(fā)汗解表散寒,緩解期溫陽健脾、溫經(jīng)通脈,在恢復期溫補心、脾、腎之陽氣[17]。駱老師還認為,益氣溫陽還應注重因時制宜。中醫(yī)學認為,人與自然界合而為一,人體的陽氣與自然界生物的陽氣一樣,生于春季,長于夏季,收于秋季,藏于冬季。陽氣對人體至關重要,維持著機體各臟腑正常生理功能。“肺為嬌臟”“肺主皮毛”,因此嬌嫩的肺臟極易感受寒邪而引起原有宿疾發(fā)作或加重。肺脹等慢性肺系疾病夏季大多處于緩解少發(fā)的時段,尤其是小暑至立秋,為“伏夏”“三伏天”,這是全年氣溫最高、陽氣最旺的時候。此時,機體各臟腑功能條達、經(jīng)絡通暢之時,正是扶正培本、滋養(yǎng)陽氣的有利時機。駱老師認為治療肺脹等慢性肺系疾病,應遵循“春夏養(yǎng)陽”的原則,提倡此時用藥物調(diào)養(yǎng)患軀,使陽生陰長,氣血化生,臟腑之氣旺盛,御邪之力增強,且自然界之陽氣可助藥力,收效更佳。慢性肺系疾病患者經(jīng)調(diào)養(yǎng)后正氣旺盛,就可以減少發(fā)病甚至不發(fā)病。

3.3 化痰祛瘀貫穿始終 脾為生痰之源,肺為貯痰之器,腎為生痰之本。肺脾腎三臟主機體的津液輸布與排泄。肺失宣降,脾失健運,腎失蒸騰氣化,導致水液失于正常的輸布與排泄,從而聚濕生痰。痰阻氣機,氣行不暢,故生瘀血;陽虛寒凝也可致瘀;氣虛鼓動無力而使血行瘀滯,皆可致瘀血生成。痰飲和瘀血又可相互影響、相互轉(zhuǎn)化。如《諸病源候論》云“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也”。肺脾腎等臟腑虛損產(chǎn)生痰飲、瘀血;而痰飲和瘀血既是肺脹的病理產(chǎn)物,又是致病因素,其反作用于肺,導致痰濁阻肺、咳逆上氣、肺氣脹滿等表現(xiàn),進而產(chǎn)生惡性循環(huán),加重肺脹病情。可見正虛與邪實互為因果,從而形成肺脹本虛標實、虛實夾雜的復雜病癥。故駱老師認為肺脹患者無論處于何病程階段,雖久病本虛,但痰瘀互結(jié)之標實始終存在,在不同的階段治療各有側(cè)重,但化痰祛瘀貫穿始終。從上述方藥分析可見駱老師使用半夏、桔梗、茯苓、陳皮、蘇子、當歸、地龍、桃仁頻率較高。半夏燥濕化痰,《藥性論》謂其“去胸中痰滿,下肺氣,主咳結(jié)”。李哲等[18]通過查閱關于半夏的化學成分及藥理研究,發(fā)現(xiàn)其具有鎮(zhèn)咳、祛痰作用。茯苓健脾利水滲濕,《本草正》謂其“治痰之本”。鄧桃妹等[19]通過查閱文獻,發(fā)現(xiàn)茯苓具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎等作用。陳皮理氣健脾,燥濕化痰。王昌亞[20]通過實驗觀察到陳皮能松弛支氣管平滑肌,陳皮中分離出的羥福林有平喘作用,陳皮所含揮發(fā)油具有祛痰作用。蘇子降氣化痰,止咳平喘,《藥性論》謂其“主上氣咳逆”,《本草衍義》指出其“治肺氣喘急”。當歸補血活血,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂當歸“主咳逆上氣”。馬艷春等[21]通過文獻研究發(fā)現(xiàn),當歸具有平喘、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用。地龍清熱熄風,通絡平喘。李思維等[22]通過研究文獻發(fā)現(xiàn)地龍具有平喘、增強免疫、抗炎等作用。商燁等[23]總結(jié)文獻發(fā)現(xiàn),地龍對COPD等呼吸系統(tǒng)疾病具有顯著改善及治療作用。桃仁活血祛瘀,《別錄》謂其“止咳逆上氣”。張妍妍等[24]查閱文獻發(fā)現(xiàn)桃仁具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用。楊勤軍等[25]根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘研究發(fā)現(xiàn),新安醫(yī)家治療肺脹的核心藥物有半夏、茯苓、陳皮、桔梗、當歸等。

肺脹病程纏綿,病機復雜,虛實夾雜。駱老師治療肺脹多年的臨床診療經(jīng)驗體現(xiàn)在急性加重期首重解表宣肺、疏利肺氣,緩解期注重益氣溫陽、因時制宜,化痰祛瘀貫穿始終。