張秋華, 李云祥, 胡 蓉, 蔡運林, 鄭陽燦, 陳 紅, 文焰林

(四川省南充市中心醫(yī)院/川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科, 四川 南充 637000)

前列腺增生多發(fā)于老年男性,肥胖、慢性基礎(chǔ)病、酗酒、久坐、缺乏運動等不良生活習(xí)慣為高危因素[1,2]。發(fā)病機(jī)制與前列腺間質(zhì)腺上皮相互作用、炎癥因素有關(guān)。該病不僅降低生活質(zhì)量,還有可能繼發(fā)腎積水、膀胱結(jié)石。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)采用經(jīng)過尿道插入電切鏡來切除增生的前列腺組織,能有效提高尿流率,減輕排尿障礙,但電切綜合征并發(fā)癥發(fā)生率高,技術(shù)難度大。經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP)是近年來新發(fā)展的經(jīng)尿道前列腺激光切除術(shù)中的一種類型,利用鈥激光精細(xì)而準(zhǔn)確的切割特性,剜除前列腺組織更加徹底,術(shù)中出血少,術(shù)后并發(fā)癥少[3],尤其適合于高齡、有基礎(chǔ)疾病的患者,但具體療效尚不清楚,對性功能的影響也有待深入分析。本研究從尿流率、殘余尿量和性功能的角度對比TURP和HoLEP的效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:2020年5月至2022年4月,回顧性分析南充市中心醫(yī)院256例前列腺增生患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合前列腺增生的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②患者排尿困難嚴(yán)重影響生活質(zhì)量;③患者自愿手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙;②未經(jīng)控制的呼吸系統(tǒng)疾病;③嚴(yán)重的泌尿感染;④糖尿病;⑤手術(shù)不耐受患者;⑥精神病史。根據(jù)手術(shù)方案分為HoLEP組126例和TURP組130例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 一般資料比較

1.2方 法

1.2.1HoLEP手術(shù):具體為鈥激光剜除術(shù)。將鈥激光操作手柄及光纖操作鏡從尿道外口置入前尿道、后尿道、前列腺進(jìn)入膀胱,觀察左右輸尿管開口,然后退鏡觀察整個前列腺區(qū)域。然后置入鈥激光,在激光的能量發(fā)射的作用下沿著外殼包膜剜除前列腺增生部分,剜除時間約10min(視前列腺大小而定,前列腺越大的剜除時間會更長)。再使用組織粉碎器,組織粉碎時間約10～20min。剜除+粉碎總耗時20～30min。插入導(dǎo)尿管,碘伏消毒處理,敷無菌紗布。術(shù)后每天至少2000mL飲水量,多喝水沖洗膀胱和尿道。HoLEP手術(shù)術(shù)中出血少,止血徹底,一般于術(shù)后2～3d拔除尿管。

1.2.2TURP手術(shù):將電切鏡插入尿道、前列腺進(jìn)入膀胱,觀察左右輸尿管開口,然后退鏡觀察整個前列腺區(qū)域。膀胱內(nèi)灌注300mL生理鹽水。使用電切圈帶動鏡鞘開始切片。切除應(yīng)淺-深-淺,小心切除增生的組織,直至膀胱頸部見環(huán)狀纖維。用生理鹽水反復(fù)沖洗膀胱和尿道。對于出血點采取電凝止血。最后插入三腔氣囊導(dǎo)尿管,反復(fù)沖洗,引流通暢后插入導(dǎo)尿管,拔除吸引管,碘伏消毒處理,敷無菌紗布。術(shù)后每天至少2000mL飲水量,多喝水沖洗膀胱和尿道。TURP手術(shù)一般于術(shù)后5～7d拔除尿管。

1.3觀察指標(biāo):①最大尿流率和殘余尿量:在術(shù)前、術(shù)后1個月,分別采用尿流率圖記錄儀檢查,檢查前,患者應(yīng)多飲水,充盈膀胱,憋尿至少150mL以上,醫(yī)師指導(dǎo)患者將小便排入專用馬桶中,注意排尿方向,醫(yī)師從馬桶相連的電腦上引出數(shù)據(jù),該數(shù)據(jù)記錄患者此次排尿的流量曲線,發(fā)動-高峰-降低-排尿完畢,計算最大尿流率。然后進(jìn)行膀胱超聲檢查,測量前后徑、上下徑、左右徑,計算殘余尿量。②性功能:國際勃起功能指數(shù)(IIEF-5)[5],在術(shù)前、術(shù)后1個月評估。逆行射精診斷:患者主訴有射精,但未見精液排出,結(jié)合臨床尿液聯(lián)查,患者高潮射精后第一次尿液做精液分析,若發(fā)現(xiàn)精子,則說明精液流入膀胱。③生活質(zhì)量:國際前列腺癥狀評分(IPSS)[6]、生活質(zhì)量評分(QOL),在術(shù)前、術(shù)后1個月評估。④觀察手術(shù)情況、尿道口損傷、尿失禁。

2 結(jié) 果

2.1HoLEP組與TURP組術(shù)前、術(shù)后最大尿流率及殘余尿量比較:術(shù)前,兩組最大尿流率、殘余尿量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后,兩組最大尿流率均大于術(shù)前,殘余尿量均小于術(shù)前(P<0.05)。HoLEP組最大尿流率、殘余尿量手術(shù)前后差值均大于TURP組(P<0.05)。見表2。

表2 HoLEP組與TURP組最大尿流率及殘余尿量比較

2.2HoLEP組與TURP組術(shù)前、術(shù)后性功能比較:術(shù)前,兩組IIEF-5評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后,兩組IIEF-5評分均高于術(shù)前(P<0.05)。HoLEP組IIEF-5評分手術(shù)前后差值高于TURP組(P<0.05)。術(shù)前,兩組逆行射精發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后,HoLEP組逆行射精發(fā)生率低于TURP組(P<0.05)。見表3。

表3 HoLEP組與TURP組術(shù)前術(shù)后性功能比較

2.3HoLEP組與TURP組術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量比較:術(shù)前,兩組IPSS評分、QOL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后,兩組IPSS評分、QOL評分均低于術(shù)前(P<0.05)。HoLEP組IPSS評分、QOL評分手術(shù)前后差值均高于TURP組(P<0.05)。見表4。

表4 HoLEP組與TURP組術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量比較

2.4HoLEP組與TURP組手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥比較:HoLEP組與TURP組手術(shù)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在手術(shù)并發(fā)癥中,HoLEP組與TURP組尿道口損傷、尿失禁的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 HoLEP組與TURP組手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥比較

3 討 論

臨床推薦,對于嚴(yán)重前列腺增生、殘余尿明顯增多、有尿潴留、膀胱結(jié)石等繼發(fā)癥狀、已影響日常生活質(zhì)量的患者,應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。隨著經(jīng)尿路微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,TURP目前已完全取代開放式手術(shù),但少數(shù)患者仍可出現(xiàn)逆行射精等并發(fā)癥[7]。文獻(xiàn)報道[8],經(jīng)尿道前列腺激光切除術(shù)根據(jù)激光的類型可細(xì)分為綠激光、半導(dǎo)體激光、鈥激光等,本研究采取的HoLEP手術(shù),是近年新發(fā)展的技術(shù),適應(yīng)證更廣,效果滿意,前列腺組織切除徹底。

本研究從最大尿流率及殘余尿量的角度對比分析HoLEP與TURP治療前列腺增生的效果,結(jié)果顯示,術(shù)后HoLEP組的最大尿流率大于TURP組,殘余尿量小于TURP組。最大尿流率常用來評估前列腺增生引起排尿障礙,數(shù)值低于15mL/s表示存在排尿異常,殘余尿表示尿液殘留在膀胱內(nèi)無法排空,也是排尿異常的體現(xiàn)。上述結(jié)果說明HoLEP解除排尿異常的效果更好。Worthington等[9]研究也表示,前列腺激光切除術(shù)顯著提高最大尿流率,減輕尿不盡。嚴(yán)重的前列腺增生對性生活也有一定影響,本研究結(jié)果顯示,HoLEP組的IIEF-5評分高于TURP組,HoLEP組的逆行射精發(fā)生率低于TURP組,上述說明HoLEP能夠提高前列腺增生患者的勃起功能,降低逆行射精發(fā)生率,改善性功能。另外,在生活質(zhì)量上,HoLEP組的IPSS評分、QOL評分均低于TURP組,說明HoLEP治療效果更好,更能提高生活質(zhì)量。

分析HoLEP與TURP治療前列腺增生在尿流率、殘余尿量、性功能等方面存在差異的原因及機(jī)制,本研究推測:①HoLEP基于鈥激光剜除前列腺的原理,在膀胱鏡輔助下,激光準(zhǔn)確照射到前列腺組織上,組織凝固壞死脫落,前列腺增生組織被全部剜除,并且凝固層薄,組織修復(fù)快,極大解決了尿道梗阻問題,故尿流率提高,殘余尿量減少。②HoLEP采用鈥激光剜除技術(shù),首先會凝結(jié)前列腺組織中的微血管,達(dá)到有效止血,術(shù)中出血少,減輕前列腺組織損傷,故術(shù)后射精功能障礙、陽痿、尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生率較低。③HoLEP采取經(jīng)尿道手術(shù),通過尿道直接進(jìn)入前列腺增生部進(jìn)行切割,手術(shù)微創(chuàng)無切口,術(shù)后當(dāng)天可下床活動,住院時間短。④HoLEP適應(yīng)證廣,不影響心肺,手術(shù)安全性高。HoLEP采用局部汽化結(jié)合切割技術(shù),使前列腺組織蛋白質(zhì)變性、凝固、壞死、汽化,能迅速有效去除前列腺增生的組織,在止血性能、安全性、術(shù)后并發(fā)癥具有優(yōu)勢。本研究顯示,兩組的住院時間、尿道口損傷、暫時性尿失禁發(fā)生率比較無差異,這與Hashim等[10]研究報道相符,兩種手術(shù)術(shù)后住院時間無差異。不過,有文獻(xiàn)報道[11],少數(shù)患者實施TURP手術(shù)可能因術(shù)中灌洗液吸收過多導(dǎo)致電切綜合征,出現(xiàn)血壓升高、心率加快、心衰、肺水腫等并發(fā)癥,甚至危及患者生命。而HoLEP激光汽化切割避免了前列腺電切綜合征的發(fā)生,安全性更高。

相比TURP,前列腺增生采用HoLEP治療明顯提高尿流率,減少殘余尿量,降低勃起功能障礙和逆行射精,提高性功能,手術(shù)微創(chuàng),安全性高。