吳 宣, 周茂菁, 胡文舉

(安徽理工大學(xué)附屬淮南新華醫(yī)院麻醉科, 安徽 淮南 232052)

膽囊結(jié)石是臨床常見的膽囊良性疾病,當(dāng)藥物治療不能奏效時需要接受手術(shù)治療。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式,比傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)需要建立CO2氣腹,可引起術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)波動、交感神經(jīng)異常興奮,因此該術(shù)式需要在全身麻醉狀態(tài)下實施,合理選擇麻醉誘導(dǎo)藥物對保障手術(shù)順利實施、減輕麻醉相關(guān)不良反應(yīng)非常重要[2]。瑞馬唑侖屬于超短效苯二氮卓類藥物,具有代謝速度快、不易蓄積安全性好的特點,目前在胃腸鏡檢查中應(yīng)用較多[3]。但其在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的最佳劑量不明確。本研究觀察不同劑量的瑞馬唑侖對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期心血管反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:采用便利抽樣法選取2021年1月至2022年2月期間在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準:①飽餐后出現(xiàn)上腹部脹痛癥狀;進行墨菲斯征檢查提示:右上腹膽囊窩按壓疼痛;白細胞增高;B超檢查提示膽囊內(nèi)有高信號影,并伴隨彗星狀尾巴;經(jīng)上述臨床癥狀、影像學(xué)等診斷為膽囊結(jié)石,擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù);②年齡18～70歲;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級;④患者本人或其直系家屬同意加入研究。排除標(biāo)準:①既往有鎮(zhèn)痛藥物濫用史或吸毒史;②伴有精神疾病,無法進行有效溝通者;③體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28kg/m2;④對麻醉涉及用藥過敏;⑤伴有血液、免疫系統(tǒng)疾病;⑥具有腹腔鏡禁忌癥,如臍/膈/股疝、腸梗阻、彌漫性/局限性腹膜炎等;⑦伴有重要臟器功能性疾病;⑧孕婦及哺乳期患者。剔除標(biāo)準:①中轉(zhuǎn)開腹;②術(shù)后嚴重并發(fā)癥。根據(jù)納入排除標(biāo)準納入122例患者,采用簡單隨機法分為兩組,經(jīng)檢驗兩組資料均衡,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法:兩組患者術(shù)前均禁食禁飲6～8h,入室后連接心電監(jiān)護儀,監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)前去氮給氧3min,經(jīng)靜脈給予瑞馬唑侖(宜昌)、依托咪酯(江蘇恩華)0.1mg/kg,舒芬太尼(宜昌人福)0.5μg/kg、羅庫溴銨注射液(浙江仙琚)0.6mg/kg。起效后行氣管插管。維持麻醉:靜脈泵注瑞芬太尼、丙泊酚。待患者自主呼吸、意識恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。對照組采用0.1mg/kg劑量瑞馬唑侖進行麻醉誘導(dǎo),觀察組采用0.2mg/kg劑量瑞馬唑侖進行麻醉誘導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)和檢測方法:于入室(T0)時、麻醉插管后1min(T1)、5min(T2)時抽取患者橈動脈血標(biāo)本1mL,采用全自動血氣分析儀(丹麥雷度,型號:ABL90型)檢測血糖。比較兩組麻醉蘇醒時間、起效時間、拔管時間、麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)停留時間。統(tǒng)計兩組惡心嘔吐、低血壓、藥物注射痛、低氧血癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較:兩組手術(shù)時間、ASA分級及性別、年齡、BMI等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組血糖水平比較:T0時,兩組血糖水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組血糖水平于T1、T2時高于T0時,且觀察組T1、T2時血糖水平均低于對照組(P<0.05)。兩組不同時間血糖水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血糖水平比較

2.3兩組血流動力學(xué)比較:T0時,兩組血流動力學(xué)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組HR、MAP水平于T1、T2時高于T0時(P<0.05)。觀察組于T1時HR、MAP水平高于T0時,而T2時HR、MAP與T0時比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組T1、T2時HR、MAP水平均低于對照組(P<0.05)。兩組不同時間HR、MAP水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)比較

2.4兩組麻醉情況比較:觀察組麻醉起效時間、PACU停留時間較對照組更短,而蘇醒時間、拔管時間與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組麻醉情況比較

2.5兩組不良反應(yīng)的比較:觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為14.75%(9/61)與對照組的14.75%(9/61)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)的比較n(%)

3 討 論

膽囊結(jié)石好發(fā)于成年人,女性發(fā)病率更高,流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),中國膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為6.3～12.1%,且農(nóng)村發(fā)病率高于城市[4]。當(dāng)出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱等伴隨癥狀、實性膽囊、結(jié)石體積大、結(jié)石嵌頓等情況時應(yīng)給予手術(shù)治療[5]。近年來隨著腹腔鏡的發(fā)展日臻成熟,該技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于盆腹腔病變的治療,具有微創(chuàng)優(yōu)勢。但腹腔鏡手術(shù)需要建立氣腹,為手術(shù)操作創(chuàng)造空間。氣腹易引起腹內(nèi)壓升高、二氧化碳氣體彌散吸收,從而引起交感神經(jīng)異常興奮,繼而發(fā)生血壓升高、心率加快等血流動力學(xué)改變。加之術(shù)中氣管插管、拔管、手術(shù)操作等均可引起較強的應(yīng)激反應(yīng),不利于手術(shù)的順利實施以及圍術(shù)期安全。因此在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)選擇合理的麻醉藥物。

瑞馬唑侖具有良好的鎮(zhèn)靜作用,其優(yōu)點是對呼吸、循環(huán)影響小,維持時間短,目前在胃腸鏡檢查、肝癌根治術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)等領(lǐng)域均有所應(yīng)用。錢煥麗等[6]研究發(fā)現(xiàn),與咪達唑侖相比,瑞馬唑侖應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者術(shù)后認知功能的影響更小、安全性更高、術(shù)后恢復(fù)更快。本研究將不同劑量的瑞馬唑侖應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù),發(fā)現(xiàn)0.2mg/kg劑量組麻醉起效時間、PACU停留時間短于0.1mg/kg劑量組,而兩組蘇醒時間、拔管時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果提示,腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用0.2mg/kg劑量瑞馬唑侖進行麻醉誘導(dǎo)可縮短麻醉起效時間,且不會增加麻醉不良反應(yīng),對術(shù)后蘇醒和拔管的影響小。這是由于瑞馬唑侖0.2mg/kg劑量的鎮(zhèn)靜作用更強,可更快的發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果。瑞馬唑侖的代謝途經(jīng)比較特殊,是通過非特異性酶代謝而不是肝臟代謝,代謝產(chǎn)物可經(jīng)腎臟排放,體內(nèi)殘留較少,不同劑量組患者術(shù)后恢復(fù)均較快[7]。

腹腔鏡手術(shù)易引起患者交感神經(jīng)異常興奮,引起血壓、心率波動,增加圍術(shù)期風(fēng)險[8]。而腹腔鏡手術(shù)作為一種應(yīng)激源,可引起患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。機體在應(yīng)激狀態(tài)下可引起應(yīng)激性血糖升高[9]。本研究發(fā)現(xiàn),0.2mg/kg劑量組麻醉插管后1min、5min時血糖水平以及HR、MAP水平均低于0.1mg/kg劑量組。這一結(jié)果提示,腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用0.2mg/kg劑量瑞馬唑侖進行麻醉誘導(dǎo)可更好地穩(wěn)定血流動力學(xué),減輕心血管應(yīng)激反應(yīng)。這是由于瑞馬唑侖可通過與苯二氮卓受體結(jié)合,誘導(dǎo)神經(jīng)元的氯離子通道開放,從而促進氯離子內(nèi)流而發(fā)生超極化,產(chǎn)生中樞抑制作用。神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)受到抑制后,Cor、NE的分泌減少,而舒張血管物質(zhì)一氧化氮、前列環(huán)素釋放,從而降低外周血管阻力而維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[10]。0.2mg/kg劑量下的鎮(zhèn)靜作用更強,可維持更好地麻醉深度,對血流動力學(xué)波動以及心血管應(yīng)激反應(yīng)的抑制效果更好。

綜上所述,腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用0.2mg/kg劑量瑞馬唑侖進行麻醉誘導(dǎo)可穩(wěn)定血流動力學(xué),減輕心血管應(yīng)激反應(yīng),縮短麻醉起效時間,且不增加不良反應(yīng)。