申 遠(yuǎn), 宇洪浩

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱外科, 遼寧 沈陽 110000)

脊髓型頸椎病是由于頸椎及其鄰近組織發(fā)生退行性改變,相應(yīng)節(jié)段脊髓損傷或血供受損,導(dǎo)致脊髓生理功能障礙,出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征,其發(fā)病率占頸椎病整體發(fā)病率的5%-10%[1]。3 個(gè)及以上節(jié)段頸椎出現(xiàn)退行性病變?yōu)槎喙?jié)段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy,MCSM)。MCSM保守治療效果差,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療,以免加重神經(jīng)功能損傷,但MCSM手術(shù)方式的選擇仍無定論[2]。前路手術(shù)是由椎體前方經(jīng)椎間隙或椎體直接解除脊髓腹側(cè)的壓迫,效果顯著,尤其適用于短節(jié)段的患者,但多節(jié)段固定后的頸椎活動(dòng)丟失、鈦網(wǎng)沉降、臨近節(jié)段退變等問題使單純前路手術(shù)在MCSM治療中的應(yīng)用受到諸多掣肘[3]。后路手術(shù)是由背側(cè)擴(kuò)大病變節(jié)段的椎管容積,從而解除背側(cè)壓迫或達(dá)到多節(jié)段間接減壓的目的,應(yīng)用廣泛,適合脊髓具備退避條件的患者。有報(bào)道前后路聯(lián)合手術(shù)能解除脊髓腹側(cè)和背側(cè)壓迫,減壓充分,更有利于神經(jīng)功能恢復(fù)[4],但增加了手術(shù)體量,可能帶來更多的并發(fā)癥以及手術(shù)創(chuàng)傷[5]。因此,多節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)方式仍存在較大爭議,且少有對患者生活質(zhì)量及滿意度遠(yuǎn)期評(píng)估結(jié)果。本文分析了因MCSM分別接受單純后路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)臨床資料和調(diào)查結(jié)果,旨在為MCSM患者手術(shù)方式的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2016年1月至2021年12月期間于沈陽市盛京醫(yī)院接受單純后路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)的多節(jié)段脊髓型頸椎疾病患者120例。單純后路手術(shù)組83例,前后路聯(lián)合手術(shù)組37例。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床表現(xiàn)及脊柱、神經(jīng)系統(tǒng)查體符合MCSM的特征,頸部MRI提示脊髓受壓節(jié)段≥3。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有脊柱手術(shù)史、既往伴有胸腰椎疾病或神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn):隨訪期間新發(fā)胸腰椎疾病或神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病、隨訪期間出現(xiàn)影響生活質(zhì)量的其他疾病,失訪或隨訪信息不完整。所有患者均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并經(jīng)得患者知情同意。

1.2手術(shù)方法:單純后路組全部行單開門椎管成形術(shù);前后路聯(lián)合手術(shù)組先俯臥位實(shí)施單開門椎管成形術(shù),術(shù)中翻轉(zhuǎn)體位再實(shí)施前路短節(jié)段間盤切除術(shù)或椎體次全切除術(shù)。所有手術(shù)均由盛京醫(yī)院脊柱外科高年資主任醫(yī)師主刀完成。

1.3記錄患者人口學(xué)資料和術(shù)中、術(shù)后一般情況:記錄所有MCSM患者年齡、性別、病程、K線陰性與否、術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)長、住院花費(fèi)等資料。

1.4臨床療效評(píng)價(jià):應(yīng)用日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)頸椎病評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、JOA恢復(fù)率、NDI(頸椎功能障礙指數(shù))評(píng)分表、SF-36下屬PF(生理機(jī)能)評(píng)分表、RP(生理職能)評(píng)分表、GH(一般健康狀況)評(píng)分表、VRS和NRS(疼痛)評(píng)分表分別評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3、12個(gè)月不同時(shí)間點(diǎn)臨床療效。JOA恢復(fù)率以(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/術(shù)前JOA評(píng)分×100%計(jì)算。

1.5滿意度評(píng)價(jià):采用北美脊柱外科協(xié)會(huì)患者滿意度指數(shù),1～4級(jí),等級(jí)越低表示患者滿意度越高。

1.6并發(fā)癥情況:記錄患者術(shù)后腦脊液漏、嚴(yán)重切口感染、吞咽困難、聲嘶、C5神經(jīng)麻痹、軸性癥狀等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者人口學(xué)資料和術(shù)中、術(shù)后一般情況:兩組患者年齡、性別、病程、K線陰性率無顯著差異(P>0.05)。與單純后路組比較,前后路聯(lián)合組手術(shù)時(shí)長、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等顯著增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者人口學(xué)資料和術(shù)中術(shù)后一般情況比較

2.2術(shù)后不同時(shí)間JOA評(píng)分及JOA恢復(fù)率:與單純后路組比較,前后路聯(lián)合組患者術(shù)前和術(shù)后1、3、12月JOA評(píng)分和恢復(fù)率無顯著差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者JOA評(píng)分及JOA恢復(fù)率

2.3兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間NDI評(píng)分及SF-36(PF、RP、GH)評(píng)分:兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月NDI評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3、12個(gè)月時(shí),前后路聯(lián)合組的患者有更高的NDI評(píng)分(P<0.05);術(shù)前SF-36相關(guān)評(píng)分中僅GH評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余隨訪時(shí)間各評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者NDI評(píng)分及PF RP GH評(píng)分

2.4VRS、NRS評(píng)分及滿意度:兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月時(shí)VRS、NRS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后12個(gè)月時(shí)前后路聯(lián)合組VRS、NRS評(píng)分高于單純后路組(P<0.05)。不同手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn),對患者滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià),兩組患者的術(shù)后滿意度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者VRS NRS評(píng)分及滿意度

2.5術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后兩組患者住院期間均未發(fā)生聲音嘶啞、嚴(yán)重切口感染、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥;腦脊液漏發(fā)生1例,經(jīng)過校正的Fisher檢驗(yàn),無顯著差異(P>0.05),吞咽困難在前后路聯(lián)合組發(fā)生4例,與單純后路組比較,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);兩組患者于術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)無吞咽困難、無嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。C5神經(jīng)麻痹在術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)兩組患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),在術(shù)后12個(gè)月時(shí)兩組患者無C5神經(jīng)麻痹。前后路聯(lián)合組患者術(shù)后各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)軸性癥狀發(fā)生率高于單純后路組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥n(%)

2.6兩組中K線陰性患者情況比較:與單純后路組相比,前后路聯(lián)合組K線陰性患者年齡較低(P<0.05);術(shù)后1、12個(gè)月時(shí)NDI評(píng)分較高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表6。

表6 兩組中K線陰性患者情況比較

3 討 論

脊髓型頸椎病,因其起病隱匿,對患者神經(jīng)功能損傷大,致殘率較高,故一經(jīng)發(fā)現(xiàn),應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。MCSM患者局部解剖結(jié)構(gòu)和病理損傷比較復(fù)雜,術(shù)式選擇上難以達(dá)成統(tǒng)一。單純前路手術(shù)直接去除前方致壓物,恢復(fù)神經(jīng)功能,改善頸椎曲度,長期療效有保障,更適用于1～2個(gè)節(jié)段的患者[6]。但對于MCSM而言,前路長節(jié)段固定不僅帶來頸部活動(dòng)丟失,也大大增加了鈦網(wǎng)沉降對神經(jīng)功能產(chǎn)生不良影響的概率。部分學(xué)者研究認(rèn)為后路手術(shù)對于MCSM的效果要優(yōu)于前路長節(jié)段減壓,單純后路手術(shù)能夠簡便的獲得多個(gè)節(jié)段的間接減壓,手術(shù)安全性更高,同時(shí)也保留了頸椎活動(dòng)度,而廣泛地應(yīng)用于MCSM的治療中,但后路手術(shù)難以改善頸椎的生理曲度,在后凸畸形或前方致壓物過大的情況下可能效果有限,而脊髓后移造成的神經(jīng)根牽拉也可能導(dǎo)致C5神經(jīng)麻痹等新發(fā)神經(jīng)癥狀。前后路聯(lián)合手術(shù)理論上能解決單純后路手術(shù)的不足,先行后路減壓再輔以前路重點(diǎn)節(jié)段的固定,不僅可提高手術(shù)安全性,也使減壓更加充分徹底,理論上為神經(jīng)功能恢復(fù)提供了更好的條件,但手術(shù)體量的增加不可避免的帶來了更長的手術(shù)時(shí)間、更多的術(shù)中出血以及更大的手術(shù)花費(fèi),加之前后路聯(lián)合手術(shù)療效是否能達(dá)到理論效果、是否優(yōu)于單純的后路手術(shù)等都存在爭議。

Wen SF等[7]2012年一項(xiàng)納入了255名患者的多中心回顧性研究認(rèn)為,在沒有顯著增加并發(fā)癥的情況下,前后路聯(lián)合手術(shù)神經(jīng)學(xué)結(jié)果較好。楊宏濤等[4]一項(xiàng)納入了109人的回顧性研究認(rèn)為與單純后路組相比,前后路聯(lián)合組臨床優(yōu)良率較高、神經(jīng)學(xué)結(jié)果更好、癥狀消失更快。Wu TC等[8]的研究提出后路單開門聯(lián)合前路短節(jié)段固定的方法具有優(yōu)異的短期和中期結(jié)果。以上研究結(jié)果提示前后路聯(lián)合手術(shù)既顯示了前路手術(shù)解除前方壓迫、改善頸椎曲度,又顯示了后路減壓效果,獲得較好的臨床療效。但也有學(xué)者研究認(rèn)為在主要療效、并發(fā)癥等觀察指標(biāo)中兩種術(shù)式?jīng)]有明顯差別。侯增濤等[6]一項(xiàng)納入了148人的回顧性研究認(rèn)為,與單純的后路相比,前后路聯(lián)合手術(shù)的死亡率、術(shù)后并發(fā)癥和平均住院時(shí)間沒有顯著增加,但手術(shù)時(shí)間長,術(shù)中出血多。有學(xué)者認(rèn)為對于前方壓迫明顯的患者前后路手術(shù)比后路手術(shù)有明顯優(yōu)勢,但Li X等[9]的研究認(rèn)為在采用當(dāng)前手術(shù)適應(yīng)證的情況下,單純后路組與前后路聯(lián)合組神經(jīng)功能恢復(fù)程度相當(dāng),即使在椎管侵占率>50%的亞組中也得到了相似結(jié)果。本研究中前后路聯(lián)合組的患者JOA評(píng)分、SF-36相關(guān)評(píng)分及手術(shù)滿意度與單純后路手術(shù)并沒有顯著差異,即使在K線陰性的亞組中也得到了類似結(jié)果。李玉偉等[10]研究也認(rèn)為即使前方局部椎管侵占率≥50%時(shí),前后路聯(lián)合的神經(jīng)功能恢復(fù)效果與單純后路也沒有明顯差別,且可能導(dǎo)致更多的術(shù)后并發(fā)癥。Fehlings MG等[11]研究認(rèn)為,聯(lián)合入路手術(shù)顯著增加了如吞咽困難、嗆咳等軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究前后路聯(lián)合組術(shù)后3、12個(gè)月NDI及12個(gè)月VRS、NRS評(píng)分高于單純后路組,且出現(xiàn)術(shù)后吞咽困難,提示前后路聯(lián)合組在術(shù)后中期似乎殘留了更多的頸部功能障礙及疼痛,術(shù)后各時(shí)期軸性癥狀在前后路聯(lián)合手術(shù)的患者中更為常見,主要原因可能有以下幾點(diǎn):①前路手術(shù)中椎間隙撐開不足或過度,使頸椎骨性結(jié)構(gòu)力線異常,造成椎間盤內(nèi)高壓、關(guān)節(jié)囊缺血、末梢神經(jīng)高張力。②前路固定后頸椎活動(dòng)度丟失,融合節(jié)段解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)改變。本研究發(fā)現(xiàn)C5神經(jīng)麻痹于單純后路組中出現(xiàn)2例,但沒有顯著性差異,且在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)消失,提示單純后路組因脊髓后移引起的神經(jīng)根牽拉雖然可能導(dǎo)致C5神經(jīng)麻痹等新發(fā)神經(jīng)癥狀,但不明顯。單純后路手術(shù)后脊髓自身形態(tài)恢復(fù),以及前方的軟性壓迫自發(fā)縮小或消失可能是其效果優(yōu)異的原因[10]。患者生活質(zhì)量和滿意度也是反應(yīng)手術(shù)整體效果的重要指標(biāo),多數(shù)回顧性研究未對患者生活質(zhì)量和滿意度進(jìn)行調(diào)查,本研究調(diào)查結(jié)果顯示兩組術(shù)后各階段生活質(zhì)量和滿意度無顯著差異。Liu XK等[12]2017年的一項(xiàng)研究對有前后路聯(lián)合手術(shù)指征的51例患者先行一階段單純?nèi)肼肥中g(shù)(前路或后路),經(jīng)6個(gè)月觀察,若患者對手術(shù)效果不滿意再進(jìn)行二階段手術(shù),結(jié)果顯示僅23例(45.1%)患者接受了二階段手術(shù),第二階段術(shù)后仍然可以改善神經(jīng)狀況,但接受二次手術(shù)的患者終點(diǎn)JOA評(píng)分、頸椎前凸角度與單純?nèi)肼方M無明顯差別,Liu XK等認(rèn)為可先行單純?nèi)肼肥中g(shù),患者不滿意手術(shù)效果再行二階段手術(shù)。

綜上所述,前后路聯(lián)合與單純后路手術(shù)在主要臨床療效和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有顯著差別,臨床決策中對一期前后路聯(lián)合手術(shù)的選用應(yīng)該更加慎重,其手術(shù)損傷和住院花費(fèi)應(yīng)該被更多地考慮在手術(shù)決策內(nèi)。當(dāng)前對不同術(shù)式選擇的適應(yīng)癥可能并不完全貼切,進(jìn)一步研究應(yīng)當(dāng)尋找并建立詳實(shí)、豐富的患者術(shù)前各種癥狀、體征、影像學(xué)等資料,分析不同術(shù)式的效果,確定不同術(shù)式更為科學(xué)的適應(yīng)癥。

本研究的局限性:首先本研究為回顧性研究,除JOA評(píng)分、率等方面外,難以全面控制其他對神經(jīng)功能恢復(fù)有影響的混雜因素;其次時(shí)間跨度較長,在此期間不免有圍術(shù)期管理的變化。