孫云霞, 饒陽(yáng)陽(yáng), 劉 偉

(安徽省宣城市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科, 安徽 宣城 242000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)好發(fā)于青春期及育齡期婦女,發(fā)病率約為5%～10%,病因尚未完全明確,主要表現(xiàn)為血雄激素水平升高、月經(jīng)紊亂、妊娠失敗、毛發(fā)增多、痤瘡、慢性無(wú)排卵等,同時(shí)多存在糖脂代謝異常,與疾病的預(yù)后有關(guān)[1]。枸櫞酸氯米芬(clomiphene citrate,CC)是PCOS的一線(xiàn)經(jīng)典治療藥物,屬于人工合成的雌激素衍生物,能明顯促進(jìn)患者的排卵,臨床應(yīng)用廣泛,但也可能影響宮頸黏液的質(zhì)量及子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng),故妊娠率有時(shí)并不理想。來(lái)曲唑(letrozole,LE)屬于PCOS的新型治療藥物選擇,能通過(guò)提高促進(jìn)胰島素樣生長(zhǎng)因子的分泌來(lái)達(dá)到促排卵效果,在輔助生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2]。既往研究主要分析CC聯(lián)合LE對(duì)PCOS患者的排卵率和妊娠率的影響[3,4],對(duì)患者糖脂代謝的影響較少。對(duì)此,本研究前瞻性選取近2年來(lái)安徽省宣城市人民醫(yī)院收治的126例初治PCOS患者為研究對(duì)象,旨在探討CC聯(lián)合LE對(duì)患者糖脂代謝及預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象:選取2021年1月至2022年6月期間安徽省宣城市人民醫(yī)院收治的126例初治PCOS患者為研究對(duì)象,入選標(biāo)準(zhǔn):①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組制定的專(zhuān)家共識(shí)[5]中PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn);②已婚,子宮形態(tài)正常,無(wú)子宮及附件手術(shù)史,至少有一側(cè)的輸卵管通暢;③配偶生育功能未見(jiàn)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn):①入組前已服用CC、LE等PCOS相關(guān)的治療藥物;②合并全身其他系統(tǒng)或器官的嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤,或有CC、LE的禁忌癥;③合并不明原因的陰道出血、子宮腫瘤、卵巢囊腫、卵巢早衰等其他婦科疾病。本研究全部患者均簽署研究知情同意書(shū),通過(guò)了安徽省宣城市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。將全部126例PCOS患者隨機(jī)均分為兩組,觀察組和對(duì)照組的年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等基線(xiàn)資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組患者的基線(xiàn)資料比較

1.2方法:對(duì)照組患者予單純CC治療,從月經(jīng)的第5天開(kāi)始口服CC膠囊(商品名:克羅米芬,生產(chǎn)企業(yè):上海衡山藥業(yè)有限公司,批件號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H31021107,規(guī)格:50mg),每次口服50mg,每日1次,連用5d。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用LE治療,從月經(jīng)的第5天開(kāi)始口服LE片(商品名:芙瑞,生產(chǎn)企業(yè):江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批件號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H19991001,規(guī)格:2.5mg),每次口服5.0mg,每日1次,連用5d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1糖脂代謝:全部患者在治療前1d、治療后第2天采集5mL肘靜脈血,采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、空腹胰島素(fasting insulin,FINS)、甘油三酯(triglycerides,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)等糖脂代謝相關(guān)指標(biāo),計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR),即FPG(mmoL/L)與FINS(mIU/L)的乘積除以22.5[6]。

1.3.2臨床預(yù)后:在治療前后,采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)全部患者的血促卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)、睪酮(testosterone,T)等性激素水平。采用彩色多普勒超聲觀察全部患者治療后的排卵率、成熟卵泡(直徑≥18mm)數(shù)目及平均直徑等排卵狀況。

2 結(jié) 果

2.1觀察組和對(duì)照組患者治療前后的糖脂代謝指標(biāo)比較:觀察組和對(duì)照組患者治療前的FPG、FINS、HOMA-IR、TG、TC比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組和對(duì)照組患者治療后的FPG、FINS、HOMA-IR、TG、TC均顯著低于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者治療后的FPG、FINS、HOMA-IR、TG、TC均顯著低于同期對(duì)照組,FPG、FINS、HOMA-IR、TG、TC治療前后的變化水平均顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組患者治療前后的糖脂代謝指標(biāo)比較

2.2觀察組和對(duì)照組患者治療前后的性激素水平比較:觀察組和對(duì)照組患者治療前的FSH、LH、E2、T比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組和對(duì)照組患者治療后的FSH、LH、E2、T均顯著低于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者治療后的FSH、LH、E2、T均顯著低于同期對(duì)照組,FSH、LH、E2、T治療前后的變化水平均顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組患者治療前后的性激素水平比較

2.3觀察組和對(duì)照組患者治療后的排卵狀況及不良反應(yīng)發(fā)生率比較:結(jié)果表明,觀察組患者的成熟卵泡數(shù)目、成熟卵泡的直徑均顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。安全性方面,觀察組、對(duì)照組患者服藥期間分別出現(xiàn)8例(包括6例惡心嘔吐、1例頭暈和1例月經(jīng)量增多)、6例(包括5例惡心嘔吐和1例頭暈)不良反應(yīng),各不良反應(yīng)癥狀均較輕微,予觀察或?qū)ΠY處理后均好轉(zhuǎn),兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 觀察組和對(duì)照組患者治療后的排卵狀況及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討 論

PCOS的主要表現(xiàn)為排卵功能障礙、雄性激素水平明顯升高,發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜,出現(xiàn)不孕、月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等,可能與家族性卵巢多囊改變、母親先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等有關(guān),故PCOS的診治一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。目前認(rèn)為,PCOS除了會(huì)出現(xiàn)性激素水平異常外,其糖脂代謝也會(huì)出現(xiàn)不同程度的紊亂,包括IR、體重明顯升高、血胰島素水平明顯升高,其在一定程度上影響了雄激素的水平和排卵生理功能,同時(shí)增加了心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),故臨床上也需密切觀察患者的血糖和血脂變化,必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍、他汀類(lèi)藥物等,以提高臨床療效[7]。

CC是一種人工合成的激素類(lèi)制劑,屬于PCOS的經(jīng)典治療藥物,同時(shí)具有較弱的雌激素活性和較強(qiáng)的抵制雌激素效應(yīng),其主要作用于下丘腦部位來(lái)解除雌激素的負(fù)反饋?zhàn)饔?刺激內(nèi)源性GHRH的釋放,同時(shí)增加卵泡對(duì)FSH、LH等的反應(yīng),最終達(dá)到促進(jìn)排卵的效果,但其可能影響但會(huì)影響宮頸黏液及子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng),對(duì)最終的妊娠率提高效果有時(shí)并不滿(mǎn)意,且部分患者會(huì)對(duì)該藥產(chǎn)生抵抗作用[8]。LE是臨床上新型的高選擇性芳香化酶抑制劑,屬于人工合成的芐三唑類(lèi)衍生物,能顯著降低E2水平同時(shí)抑制E2對(duì)下丘腦與垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔?以誘導(dǎo)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育,達(dá)到促排卵的效果,且LE還能抑制雌激素的轉(zhuǎn)化生成,明顯提高雄激素在卵泡局部的表達(dá)水平,從而增強(qiáng)卵泡對(duì)FSH的敏感程度,從而提高促排卵效果。孫靜華等[9]研究表明LE對(duì)PCOS患者療效好于CC,安全性較高,值得推廣應(yīng)用。但是,既往關(guān)于LE聯(lián)合CC對(duì)患者糖脂代謝的影響研究較少,對(duì)此,本研究前瞻性選取了126例初治PCOS患者為研究對(duì)象,隨機(jī)均分為兩組,對(duì)照組予單純口服CC,觀察組予CC聯(lián)合LE(5.0mg/d),結(jié)果表明兩組患者治療后的血糖、血脂及性激素水平均得到一定改善,且觀察組的FPG、FINS、HOMA-IR、TG、TC、FSH、LH、E2、T的改善效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組,提示在傳統(tǒng)的CC藥物治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用LE能進(jìn)一步改善患者的糖脂代謝,包括降低血糖、胰島素及血脂水平,緩解胰島素抵抗,這在乳腺癌等其他疾病患者上已有類(lèi)似結(jié)果報(bào)道,這可能與LE能明顯改善性激素水平有關(guān),最終能明顯增加PCOS患者成熟卵泡數(shù)目及直徑,提高了促排卵的效果,同時(shí)兩藥聯(lián)用未明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,LE聯(lián)合CC能明顯改善初治PCOS患者的糖脂代謝,促進(jìn)卵巢排卵。