盧瑞東 張國平△ 羅義琳 婁艷麗 唐修竹 劉明

(貴陽市第二人民醫(yī)院,(1.影像科;(2.介入科,貴州 貴陽 550081)

1 病例介紹

患者男性,67歲,高血壓10+年,血壓控制不佳,實驗室檢查:低密度脂蛋白4.72 mmol/L、同型半胱氨酸24.1 umol/L、尿酸456 umol/L。體檢MRI平掃發(fā)現(xiàn)左側(cè)椎動脈V4段動脈瘤可能,腦血管DSA診斷夾層動脈瘤,因患者無明顯臨床癥狀,自請出院,半年后復(fù)診,腦血管DSA變化不明顯,行MRI檢查發(fā)現(xiàn):頭頸部TOF MRA:見左側(cè)椎動脈V4段輕度擴張高信號真腔、真假腔間低信號并邊緣毛糙的內(nèi)膜片、假腔內(nèi)高信號亞急性期血腫(圖1A、B);CE-MRA:左側(cè)椎動脈V4段前外側(cè)壁毛糙,管腔輕度擴張,在假腔區(qū)域可見多發(fā)淺淡絮狀低信號狀影(圖1C、D)。頭顱MRI磁敏感加權(quán)成像示瘤腔內(nèi)呈低信號,SWI相位圖內(nèi)膜片見條現(xiàn)狀高信號,有鈣化灶(圖2)。MRI血管壁高分辨率成像平掃加增強掃描:平掃示左椎動脈前外側(cè)壁夾層動脈瘤,見被掀起的椎動脈內(nèi)膜片增厚毛糙,假腔大,縱徑14 mm,橫徑10 mm,并于瘤體頭側(cè)及足側(cè)均見無信號內(nèi)膜破口影。瘤內(nèi)信號呈稍短T1、長T2信號,信號欠均勻,夾層動脈瘤壁及內(nèi)膜片明顯強化(見圖3),考慮夾層動脈瘤有破裂風(fēng)險。醫(yī)師強烈建議行DSA支架植入術(shù),患者再一次拒絕手術(shù),于6月23日出院。出院后一周,6月30日患者晨起后突然暈倒,呼之不應(yīng),急診CT示顱內(nèi)大量蛛網(wǎng)膜下腔出血并腦室鑄型(圖4)。最后經(jīng)搶救無效死亡。

2 討 論

顱內(nèi)夾層動脈瘤(IAD)最常見于椎動脈顱內(nèi)段,其次是頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段[1],是由各種原因,如先天性血管結(jié)構(gòu)異常、感染、高同型半胱氨酸血癥、高血壓等引起血管內(nèi)膜撕裂或滋養(yǎng)血管破裂引起的壁內(nèi)血腫[2],本患者,高血壓、高半胱氨酸血癥、高脂血癥,屬于顱內(nèi)動脈夾層高風(fēng)險人群。夾層可位于內(nèi)膜下或外膜下,前者可激發(fā)血管狹窄閉塞,后者則易導(dǎo)致管腔擴張[3]。由于顱內(nèi)動脈中膜層和外膜層都比顱外動脈薄,血管周圍缺乏支撐結(jié)構(gòu),因而顱內(nèi)動脈夾層更易破裂,引起蛛網(wǎng)膜下腔出血[4-5]。數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷動脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”,由于不能直觀觀察血管壁的情況,也不能評估動脈夾層的破裂風(fēng)險,同時屬于需要大劑量使用碘造影劑的有創(chuàng)檢查,因此有其局限性[6]。基于此,有學(xué)者們推薦應(yīng)用管壁聯(lián)合管腔成像等多模態(tài)成像技術(shù)對動脈夾層進(jìn)行更清晰、更精準(zhǔn)的病因診斷[7]。

其中,頭頸部磁共振血管造影(MRA)常用時間飛躍法MRA(3D-TOF-MRA)和對比增強磁共振血管造影(CE-MRA)[8,9]。兩者各有優(yōu)勢,3D-TOF-MRA不需要對比劑,利用血液流入增強與靜止的血管壁及周圍組織形成對比而直接顯示血管,主要反映的是管腔內(nèi)血流速度和血流方式的血管功能方面的信息。CE-MRA需要高壓注射器注入對比劑,利用對比劑明顯縮短血液T1時間,產(chǎn)生較高的信號,其他組織的信號因飽和效應(yīng)明顯衰減,因此使血管內(nèi)的血液與其他組織具有良好對比,主要顯示血管腔的情況,血管狹窄程度的反映比較真實,其可靠性與傳統(tǒng)DSA血管造影非常接近[10]。

磁敏感加權(quán)像(SWI)是利用組織間固有磁敏感差異來獲得圖像對比的成像方式[11-12]。以GE、飛利浦設(shè)備右手法則為例,靜脈、含鐵沉積在MIP圖及幅度圖像上表現(xiàn)為低信號,相位圖上為低信號;鈣化在最小密度投影圖及幅度圖上顯示為低信號,在相位圖為高信號。西門子左手法則,相位圖信號表現(xiàn)剛好相反。本例患者圖像為右手法則,通過以上信號的變化可以區(qū)分鈣化及出血。

高分辨磁共振血管壁成像(HRMRI-VWI)在顱內(nèi)血管壁病變的應(yīng)用受到廣泛關(guān)注,該技術(shù)具有高空間分辨率、高對比-噪聲比、高信噪比等優(yōu)勢,可重復(fù)、在體、無創(chuàng)性評估顱內(nèi)血管壁病變情況,特別是3D掃描,由于參數(shù)各項同性,可任意平面重建,清晰顯示病灶與血管壁關(guān)系,為腦血管疾病的診斷與鑒別診斷提供顯著的幫助和影像依據(jù)[13-15],HRMRI-VWI利用黑血序列抑制管腔內(nèi)血流,在低信號血流對比下,清晰顯示血管壁結(jié)構(gòu)。一方面能觀察血管腔情況,顯示有血液流動呈低信號的真腔,根據(jù)假腔內(nèi)有無血栓及血腫,以及血腫的分期而呈不同信號的假腔、真假腔間內(nèi)膜片及內(nèi)膜片的破口,同時還提供管壁形態(tài)學(xué)及成分信息[13,16]。目前,有大量研究表明,HRMRI-VWI可根據(jù)瘤壁的強化程度評估夾層的破裂風(fēng)險,預(yù)測動脈瘤穩(wěn)定性,強化明顯的瘤壁表明炎性反應(yīng)更明顯,新生血管更豐富,發(fā)生破裂的風(fēng)險更高[17],近期研究發(fā)現(xiàn)此結(jié)論適用于夾層動脈瘤[18,19]。HRMRI-VWI檢查,不僅可以評估管腔情況,最主要是可以評估血管壁夾層動脈瘤病理變化,在大范圍、多角度顯示真假腔、內(nèi)膜片、破口、評估動脈夾層破裂風(fēng)險方面尤為重要。

由于椎基底夾層動脈瘤病程是一個動態(tài)過程,部分患者可自愈、部分可引起缺血性卒中或破裂出血,因此,對于未破裂、無癥狀的患者,常常采取內(nèi)科治療及長期隨訪觀察。但大量研究表明,夾層動脈瘤強化是動脈瘤進(jìn)展的獨立危險因素[20],而本例患者也屬于夾層動脈瘤未破裂、無癥狀患者,但通過MRI管壁聯(lián)合管腔成像多模態(tài)檢查,影像評估有近期破裂風(fēng)險,患者拒絕介入手術(shù)治療,導(dǎo)致延誤病情。因此,今后迫切需要進(jìn)行前瞻性的隨機臨床研究,探索MRI管壁聯(lián)合管腔成像多模態(tài)檢查在顱內(nèi)動脈夾層治療、評估預(yù)后中的應(yīng)用價值,特別是對于高風(fēng)險人群,在預(yù)測夾層動脈瘤破裂危險因素方面尤為重要,為臨床醫(yī)師診治、評價預(yù)后提供更多信息。(圖1～圖4見封三)。