鄭亞國 許田 左廣鋒 陳亮 林松

冠狀動脈分支開口病變屬于Medina分型0,0,1型病變,占總體冠狀動脈分叉病變的比例小于5%[1]。由于其特殊解剖類型,這類病變的處理具有一定的挑戰(zhàn)性。目前常用術(shù)式為分支支架直接植入術(shù),但是受限于主支分支直徑落差及分叉角度,可能存在分支開口病變覆蓋不完全或者支架突入過多影響主支兩方面問題,進而增加術(shù)后支架內(nèi)血栓及支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險[2-3]。老年病人基礎(chǔ)合并癥較多,支架植入術(shù)后服用1年雙聯(lián)抗血小板藥物可顯著增加出血風(fēng)險。藥物涂層球囊(drug coated balloon,DCB)作為實現(xiàn)冠脈無植入的重要手段,主要用于支架內(nèi)再狹窄及小血管病變[4]。近年來很多研究開始嘗試使用DCB處理分叉病變,但是遠期療效仍然有待于進一步證實[5-6]。對于分支開口病變,使用DCB可以避免支架植入,縮短雙聯(lián)抗血小板時間,且較單純球囊擴張的遠期再狹窄風(fēng)險減少,不失為一種新的選擇方案。本研究主要探討DCB在Medina 0,0,1型分叉病變中的臨床應(yīng)用及短期療效,旨在為這一特殊類型病變尋找新的治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月至2021年6月在南京市第一醫(yī)院經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠狀動脈分支開口病變并行DCB治療的老年病人81例。冠狀動脈分支開口病變定義為分支開口狹窄至少>70%,且相應(yīng)主支血管狹窄<50%,符合Medina分型0,0,1型病變。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)Medina分型0,0,1型病變;(3)冠狀動脈原位病變,且分支參考血管直徑>2.0 mm。排除標準:(1)支架內(nèi)再狹窄;(2)主支支架植入后分支開口狹窄。

1.2 DCB流程 所有接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的病人術(shù)前接受標準雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)中普通肝素用量為100～120 U/kg,全血活化凝血時間(ACT)>300 s。使用的DCB均為紫杉醇藥物釋放球囊(德國貝朗),操作流程遵循DCB臨床應(yīng)用中國專家共識[7]。首先進行充分預(yù)擴張,除了順應(yīng)性球囊外,還可以考慮使用非順應(yīng)球囊或切割球囊進行充分預(yù)擴張,預(yù)擴張后血管出現(xiàn)B型以下夾層,心肌梗死溶栓試驗危險評分(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流3級,殘余狹窄≤30%,可以考慮使用DCB治療。選擇直徑與參考血管直徑比值為0.8～1.0的DCB,到達病變部位后迅速釋放,釋放壓力為8～10 atm,持續(xù)時間為60～90 s。介入治療成功的標準為未見C型以上夾層,TIMI 血流3級,殘余狹窄≤30%。如果DCB處理后出現(xiàn)C型以上的夾層,則補救性植入藥物洗脫支架(drug eluting stent, DES)。

1.3 資料收集 收集81例病人基本信息、冠心病危險因素(包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙)、心肌梗死史、PCI史、臨床診斷、血肌酐、超聲心動圖及術(shù)后藥物治療方案。另外,記錄PCI術(shù)中使用預(yù)擴張球囊類型,DCB長度、直徑、擴張壓力、持續(xù)時間,術(shù)后是否出現(xiàn)夾層及使用DES情況。同時通過冠狀動脈造影定量分析(quantitative coronary angiography, QCA)測量冠脈病變長度、參考血管直徑、最小管腔直徑及管腔直徑狹窄程度。

1.4 隨訪 所有病人出院后12個月進行門診或電話隨訪,評估其臨床用藥、一般狀況及主要心血管不良事件(包括心源性死亡、急性心肌梗死及靶病變血運重建)發(fā)生情況。病人在出院后12個月隨訪同時行冠狀動脈造影檢查,并進行QCA分析評估晚期管腔丟失情況。另外,收集院內(nèi)及出院后12個月內(nèi)的出血發(fā)生情況,出血的程度根據(jù)TIMI出血分級標準進行評定。

2 結(jié)果

2.1 病人基線特征 本研究共納入81例老年病人,其中男58例(71.6%),年齡60～84歲,平均(70.1±7.1)歲。高血壓65例(81.2%),糖尿病25例(30.9%),高脂血癥30例(37.0%),吸煙31例(38.3%)。臨床表現(xiàn)為ST段抬高型心肌梗死9例(11.1%),非ST段抬高型心肌梗死7例(8.6%),不穩(wěn)定型心絞痛55例(67.9%),穩(wěn)定型心絞痛10例(12.3%)。6例(7.4%)病人既往有心肌梗死病史,9例(11.1%)病人既往有PCI史。所有病人術(shù)前平均肌酐為(77.16±27.47)μmol/L,超聲心動圖左心室射血分數(shù)為(57.94±8.18)%。

2.2 靶病變特征 81例病人中,單支病變46例(56.7%),雙支病變25例(30.9%),三支病變10例(12.3%)。81處靶病變中,29例(35.8%)為回旋支開口病變,44例(54.3%)為第一對角支開口病變,4例(4.9%)為銳緣支開口病變,4例(4.9%)為后側(cè)支開口病變。病變預(yù)處理方面,61例(75.3%)使用順應(yīng)球囊擴張,28例(34.6%)使用非順應(yīng)球囊擴張,35例(43.2%)使用切割球囊擴張。平均使用DCB直徑為(2.63±0.37)mm,長度為(20.38±3.26)mm,擴張壓力為(9.78±0.63)atm,擴張時間為(65.56±10.37)s。5例(6.2%)病人DCB后出現(xiàn)C型以上的夾層,均采用直接精確定位支架技術(shù)補救性植入DES。所有使用DCB病人術(shù)后均接受3個月雙聯(lián)抗血小板及長期他汀治療。

2.3 QCA測量結(jié)果 QCA測量結(jié)果顯示,靶病變術(shù)前病變長度為(18.98±6.40)mm,參考血管直徑為(2.67±0.39)mm,最小管腔直徑為(0.62±0.27)mm,直徑狹窄程度為(76.89±8.44)%。術(shù)后即刻最小管腔直徑為(1.75±0.40)mm,直徑狹窄程度為(34.91±10.47)%,較術(shù)前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。即刻管腔獲得(1.12±0.32)mm。典型病例見圖1。

注:第1例病人為回旋支開口病變,接受3.0 mm×20 mm DCB處理,圖A、圖B、圖C分別為術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后12個月造影隨訪結(jié)果;第2例病人為第一對角支開口病變,接受2.5 mm×20 mm DCB處理,圖D、圖E、圖F分別為術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后12個月造影隨訪結(jié)果。MLD:最小管腔直徑

2.4 隨訪結(jié)果 平均隨訪(11.7±1.7)個月,隨訪期間4例病人(4.9%)行再次靶病變血運重建治療,其中3例(3.7%)在DCB治療后進行,1例(1.2%)為補救性支架治療術(shù)后;沒有病人出現(xiàn)死亡及心肌梗死。其中67例病人術(shù)后12個月進行冠狀動脈造影復(fù)查,QCA測量結(jié)果顯示,參考血管直徑為(2.72±0.37)mm,最小管腔直徑為(1.77±0.56)mm,直徑狹窄程度為(35.45±16.54)%,晚期管腔丟失(0.02±0.32)mm。最小管腔直徑和直徑狹窄程度較術(shù)后即刻差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期間發(fā)生輕微出血5例,其中4例為牙齦出血,1例為肉眼血尿;沒有病人出現(xiàn)小出血及主要出血事件。

3 討論

冠脈分支開口病變是一種特殊類型的分叉病變,屬于Medina 0,0,1型病變,目前最佳治療策略仍然存在爭議。由于冠脈分支開口富含膠原和彈力纖維,介入治療后容易出現(xiàn)彈性回縮和再狹窄。另外,由于病變局限于分支開口,開口支架定位困難,存在分支病變覆蓋不完全或者支架突入過多影響主支的可能性。目前常用的術(shù)式包括開口精確定位術(shù)、單支架跨越術(shù)、雙支架術(shù)[8]、Szabo術(shù)[9]及改良花瓣技術(shù)[3]。但受分叉角度及分支直徑大小影響,不管采用哪一種術(shù)式,均存在支架突入主支,遠期支架內(nèi)血栓及再狹窄發(fā)生率升高的缺點。Kang等[10]利用血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound,IVUS)研究開口病變發(fā)現(xiàn),應(yīng)用傳統(tǒng)精確定位技術(shù)時,超過50%開口病變支架突出過多,而28%開口病變支架覆蓋不完全。COBIS分叉病變注冊研究納入113例Medina 0,0,1型分叉病變(占3.9%),平均隨訪36.6個月,9例病人(8.0%)出現(xiàn)靶病變失敗,其中1例死亡,2例發(fā)生支架內(nèi)血栓,6例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄[8]。因此,隨著冠脈介入技術(shù)的進步,對于這類病變?nèi)匀恍枰獙ふ倚碌闹委煼椒ā?/p>

DCB是近年來冠脈介入技術(shù)方面新的技術(shù)進展,目前主要用于支架內(nèi)再狹窄及冠脈小血管病變的治療。冠脈分支開口病變由于病變局限于分支開口,主支和分支血管直徑落差較大,理論上非常適合使用DCB。DCB植入一方面由于攜帶抗增殖藥物紫杉醇,可以較單純普通球囊擴張減少再狹窄發(fā)生風(fēng)險;另外,介入無植入又可以避免支架植入對主支血管的影響,減少支架內(nèi)血栓和再狹窄的風(fēng)險。翟東東等[6]比較了DCB和切割球囊處理48例冠脈分支開口病變的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)2組術(shù)后即刻最小管腔直徑?jīng)]有差異,但是術(shù)后6個月DCB組最小管腔直徑明顯優(yōu)于切割球囊組。Kleber等[5]利用DCB和普通球囊擴張?zhí)幚?4例分叉病變,其中80%為Medina 0,0,1型病變,平均隨訪9.4個月,發(fā)現(xiàn)DCB組和普通球囊擴張組分別有6%和26%發(fā)生再狹窄,而2組晚期管腔丟失分別為0.13mm和0.51mm。本研究中,我們發(fā)現(xiàn)DCB處理后即可管腔獲得(1.12±0.32)mm,而晚期管腔丟失僅為(0.02±0.32)mm。與先前的研究結(jié)果一致,充分證實了DCB在這類病變中的有效性。

本研究中,5例病人因DCB植入后出現(xiàn)嚴重夾層而行補救性植入支架。DCB處理前需對病變進行充分預(yù)處理,冠脈分支開口由于富含彈力纖維,單純球囊擴張效果不理想,通常使用切割球囊處理。切割球囊處理后,內(nèi)膜撕裂少于普通球囊,可在增加管腔直徑的同時減少嚴重夾層的發(fā)生,另外還可增加管壁對藥物的吸收[11]。本研究中,絕大多數(shù)病人使用順應(yīng)性球囊預(yù)處理病變,只有35例病人使用切割球囊預(yù)處理。在DCB治療過程中,術(shù)前IVUS有助于明確斑塊性質(zhì),選擇合適的預(yù)處理手段;還可以準確判斷管腔直徑和長度,選擇合適尺寸的DCB;術(shù)后IVUS有助于評價DCB的治療效果,評估夾層的嚴重程度及是否需要植入支架[12]。此外,在隨訪過程中,IVUS可以發(fā)現(xiàn)術(shù)后晚期管腔增大的機制,為DCB臨床獲益提供充分依據(jù)。在本研究中,僅13例病人在IVUS指導(dǎo)下進行DCB植入,這也是在今后的研究中需要進一步改善的地方。

本研究有一定局限性。首先,本研究為單中心小樣本回顧性研究;其次,沒有設(shè)置對照組,進行DCB和支架植入的療效比較;此外,DCB植入過程中的一些細節(jié),如切割球囊及IVUS使用,仍然有待進一步優(yōu)化。綜上所述,DCB是冠脈分支開口病變介入治療中一種安全有效的方法,但仍有待于進一步大樣本的隨機對照研究進行證實。