李思遠(yuǎn) 宋娟 吳錦暉

肌少性肥胖(sarcopenia obesity,SO)是肥胖和肌少癥共存的臨床功能性疾病。SO病人的骨骼肌量隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸下降,且伴隨著脂肪量的相對(duì)增加,進(jìn)一步促進(jìn)了SO的發(fā)生和發(fā)展,引起代謝紊亂、心血管疾病、衰弱、失能,甚至死亡率增加[1-2]。代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)是一組以中心性肥胖、血壓異常升高、空腹血糖異常升高、血脂異常為主要表現(xiàn)的臨床癥候群,也稱(chēng)為胰島素抵抗綜合征[3]。MS和SO都是老年人的常見(jiàn)問(wèn)題,國(guó)內(nèi)外關(guān)于兩者關(guān)系的研究報(bào)道很多,但是結(jié)果并不一致。本文將從臨床和分子機(jī)制的角度去闡述SO與MS的關(guān)系,為SO以及MS的早期預(yù)防和治療決策提供參考依據(jù)。

1 流行病學(xué)調(diào)查

依據(jù)美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次指南(ATPⅢ)的MS定義標(biāo)準(zhǔn),美國(guó)成人MS的患病率為34.5%,女性高于男性,且患病率有逐年升高的趨勢(shì)[4]。2016年國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入20余萬(wàn)人的薈萃分析結(jié)果顯示,我國(guó)成年人MS的患病率約為24.5%[5]。由于國(guó)內(nèi)外研究對(duì)SO的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致,故不同研究中SO的患病率差異較大[6-8]。使用四肢骨骼肌質(zhì)量(ASM)和身高的平方(height2)的比值標(biāo)準(zhǔn),上海地區(qū)男性和女性SO的患病率分別為13.8%和3.2%;使用骨骼肌質(zhì)量和體質(zhì)量的比值(SMI)標(biāo)準(zhǔn),男性和女性患病率分別為27.0%和20.3%[9]。

2 SO和MS的關(guān)系

不同的研究關(guān)于SO的作用是否大于單獨(dú)的肌少癥或者單純肥胖對(duì)于MS的影響仍存在爭(zhēng)議。Lim等[6]對(duì)韓國(guó)565名社區(qū)人群做了研究,分別使用身高標(biāo)化的肌肉量(ASM/height2)和體質(zhì)量標(biāo)化的肌肉量(ASM/Wt)兩種不同的方式定義SO,結(jié)果使用ASM/Wt定義的SO患病率遠(yuǎn)高于ASM/height2定義;而且,使用ASM/Wt定義的SO組發(fā)生MS的比例高于單純肥胖組或者單純肌少癥組。中國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)研究在臺(tái)灣居民中調(diào)查了MS與SO之間的關(guān)系,研究結(jié)果顯示,與健康受試者相比,SO組、肌少癥組和肥胖組MS的患病率分別為健康對(duì)照組的11.59倍、1.98倍和7倍。SO組發(fā)生MS的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他組別[10]。

相反,也有一些研究得出了不同的結(jié)論:與SO組相比,單純肥胖組MS的患病率更高[11]。一項(xiàng)納入12篇關(guān)于SO和MS關(guān)系研究的Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià),共納入11 308例成人,發(fā)現(xiàn)單純肥胖人群發(fā)生MS的風(fēng)險(xiǎn)高于SO人群[12]。這些差距可能是由于不同研究對(duì)SO的定義存在差異而產(chǎn)生的。同時(shí),該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性在于納入的大部分研究都是橫斷面研究,很難發(fā)現(xiàn)SO和MS的因果關(guān)系[12]。

因此,2021年11月歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)和歐洲肥胖學(xué)會(huì)(EASO)牽頭制定了SO的定義和診斷流程的專(zhuān)家共識(shí)。新的SO診斷標(biāo)準(zhǔn)包括三條:(1)握力的診斷切點(diǎn)為男性<28 kg、女性<18 kg;(2)體脂百分比(FM%)男性>29%、女性>41%;(3)體質(zhì)量標(biāo)化的肌肉量減少(SMM/W或ALM/W小于同種族健康年輕人平均值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差),診斷切點(diǎn)為男性<38.2%,女性小于<32.2%[13]。隨著SO定義的標(biāo)準(zhǔn)化,未來(lái)有關(guān)SO和MS關(guān)系的研究將更具有同質(zhì)性和可比性。

3 SO與MS的關(guān)系機(jī)制

研究顯示,SO與MS可能通過(guò)胰島素抵抗、慢性炎癥、脂肪組織、維生素D缺乏等機(jī)制相互影響。

3.1 胰島素抵抗 韓國(guó)一項(xiàng)研究使用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)評(píng)價(jià)胰島素抵抗,發(fā)現(xiàn)與非SO組相比,SO組的HOMA-IR更高,說(shuō)明SO與胰島素抵抗密切相關(guān)[14]。由于骨骼肌是葡萄糖攝取和利用的主要部位之一,負(fù)責(zé)約80%的葡萄糖清除,故肌肉量減少會(huì)促進(jìn)胰島素抵抗。同時(shí)SO病人骨骼肌脂肪浸潤(rùn)增加,抑制了骨骼肌中肌肉蛋白質(zhì)的合成,這也會(huì)增加胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致MS的發(fā)生[15-16]。

反過(guò)來(lái),MS也會(huì)增加SO的風(fēng)險(xiǎn)。肥胖個(gè)體的胰島素抵抗引起高胰島素血癥,抑制糖原的合成,促進(jìn)肌肉的分解代謝。同時(shí),高胰島素血癥也會(huì)引起肌生長(zhǎng)抑制素增加,導(dǎo)致骨骼肌減少[17]。

3.2 慢性炎癥狀態(tài) 肥胖會(huì)引起機(jī)體局部和全身的慢性低度炎癥反應(yīng),肥胖的炎癥反應(yīng)是加重肌肉減少的主要原因。脂肪組織分泌的炎癥因子TNF-α和IL-6水平增加,通過(guò)觸發(fā)胰島素信號(hào)通路中的不同關(guān)鍵步驟來(lái)改變胰島素的敏感性。TNF-α可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激,從而加劇LDL氧化、胰島素抵抗、內(nèi)皮功能障礙和動(dòng)脈粥樣硬化。因此,可以認(rèn)為肥胖與亞臨床炎癥狀態(tài)相對(duì)應(yīng),這種炎癥狀態(tài)促進(jìn)了與胰島素抵抗發(fā)病機(jī)制有關(guān)的促炎癥因子的產(chǎn)生[14]。研究顯示,CRP和IL-6與總脂肪量呈正相關(guān),與瘦體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。這說(shuō)明肥胖相關(guān)的炎癥可能在導(dǎo)致肌少癥過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。

3.3 脂肪組織 肥胖者的白色脂肪組織(WAT)變得肥大和增生,被巨噬細(xì)胞吞噬,導(dǎo)致各種脂肪因子的分泌失調(diào),同時(shí),巨噬細(xì)胞和脂肪酸之間的協(xié)同作用也會(huì)引起胰島素作用受損,導(dǎo)致骨骼肌胰島素抵抗,增加肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn)[18]。同時(shí),脂聯(lián)素及瘦素等保護(hù)性脂肪因子的分泌較少,導(dǎo)致食物攝入增加,能量消耗減少,并通過(guò)其在下丘腦中的作用降低肌肉的胰島素敏感性[19]。

3.4 維生素D 維生素D是調(diào)節(jié)骨骼肌功能的重要激素,可以通過(guò)細(xì)胞內(nèi)鈣維持肌肉收縮興奮性,促進(jìn)骨骼肌干細(xì)胞的增殖和分化,維持肌肉的功能[20]。研究發(fā)現(xiàn),維生素D通過(guò)其抗氧化和抗炎作用維持胰島B細(xì)胞的功能,促進(jìn)胰島素分泌和減少脂肪的合成[21]。維生素D攝入缺乏不僅和MS相關(guān)的肥胖、糖代謝受損和血壓升高有關(guān)[22],也和SO相關(guān)[23]。

4 治療對(duì)策

SO的主要治療策略包括運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)2個(gè)方面。運(yùn)動(dòng)可以延緩肌肉丟失,預(yù)防肥胖。運(yùn)動(dòng)包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)可以減少炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng),提高線(xiàn)粒體的敏感性,改善骨骼肌的線(xiàn)粒體功能。研究發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)能有效提高肥胖者脂聯(lián)素/瘦素比值,減少肥胖者胰島素抵抗[24]?？棺柽\(yùn)動(dòng)通過(guò)增加線(xiàn)粒體含量,減少氧化應(yīng)激反應(yīng),增加肌肉力量?？棺柽\(yùn)動(dòng)不僅能增加骨骼肌質(zhì)量和力量,還能減少包括腹部脂肪在內(nèi)的脂肪組織。同時(shí),抗阻運(yùn)動(dòng)還能提高胰島素的敏感性,減輕胰島素抵抗,治療MS。營(yíng)養(yǎng)方面主要在控制熱量的同時(shí),保證機(jī)體攝入乳清蛋白、必需脂肪酸和肌酸。乳清蛋白可以有效地刺激肌肉蛋白的合成。另外,研究證實(shí)增加鈣的攝入也對(duì)SO有利[25]。

5 結(jié)論

SO是肌少癥和肥胖共存的臨床疾病。SO和MS通過(guò)胰島素抵抗、慢性炎癥、脂肪組織、維生素D缺乏等機(jī)制相互影響。兩者對(duì)人類(lèi)健康危害日益增加,共同促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生。MS和SO的關(guān)系也逐漸引起學(xué)者們的關(guān)注。但是由于SO的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,導(dǎo)致研究報(bào)道的患病率差異性大,且不同的研究對(duì)于SO對(duì)MS的作用是否大于單純的肌少癥或者單純的肥胖仍存在爭(zhēng)議。目前治療上主要是營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)兩方面,藥物治療方面尚缺乏證據(jù),需要未來(lái)更多的研究支持。隨著專(zhuān)家共識(shí)對(duì)SO定義的統(tǒng)一化,未來(lái)研究SO使用統(tǒng)一的定義可以為SO和MS關(guān)系提供更好的證據(jù)。