管成果 和巾杰 王婧

(1.西安交通大學(xué)護(hù)理系,陜西 西安 710061;2.西安文理學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院,陜西 西安 710065)

癡呆癥是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征,常伴有精神、行為和人格異常,會(huì)導(dǎo)致患者日常生活能力、工作能力、學(xué)習(xí)能力及社會(huì)交往能力明顯減退,給患者本人、家庭和社會(huì)帶來極大的負(fù)擔(dān),被世界衛(wèi)生組織列為全球公共衛(wèi)生重點(diǎn)問題[1-2]。癡呆癥目前尚無法治愈,早篩查、早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是全球應(yīng)對癡呆癥的重要策略[3]。神經(jīng)心理學(xué)測評是認(rèn)知評估的重要手段,多種神經(jīng)心理學(xué)測評工具已被開發(fā),其敏感性和特異性參差不齊,評估內(nèi)容及適用場所也有所差別[3]。現(xiàn)有關(guān)于認(rèn)知功能評估工具的綜述或不全面,或距今間隔時(shí)間較長[4-6]。因此,對現(xiàn)有認(rèn)知評估量表進(jìn)行及時(shí)更新和匯總很有必要,可幫助評估實(shí)施者針對不同的評估情境選擇合適的評估工具,提高癡呆癥篩查率,延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展。本文通過綜述我國常用的癡呆癥綜合認(rèn)知功能評估工具,對相關(guān)評估工具展開討論、包括不同認(rèn)知功能評估工具的比較與選擇、認(rèn)知功能評估工具的聯(lián)合使用,并對我國癡呆癥篩查現(xiàn)狀進(jìn)行思考,旨在為量表的選擇及我國人群癡呆癥認(rèn)知功能評估的發(fā)展提供參考。

1 常用的癡呆癥綜合認(rèn)知功能評估工具

現(xiàn)有的認(rèn)知功能評估工具很多,本文基于社區(qū)、醫(yī)院、個(gè)人的認(rèn)知篩查,著重講述了包含多認(rèn)知域的綜合認(rèn)知評估工具,列舉6種在我國常用的綜合認(rèn)知評估工具,研究者可從信度、效度、評分方法、測評時(shí)間、優(yōu)缺點(diǎn)等多方面進(jìn)行比較,根據(jù)研究目的選擇合適的評估工具。我國常用癡呆癥認(rèn)知功能評估量表的信息匯總,見表1,掃二維碼獲取表1。

1.1簡易精神狀態(tài)評估量表(the mini-mental state examination,MMSE) MMSE是國內(nèi)外用于癡呆癥認(rèn)知功能篩查最廣泛的量表[1],于1975年由Folstein等學(xué)者編制,1988年由李格漢化引入中國,根據(jù)地域不同出現(xiàn)多個(gè)版本,量表共包括30項(xiàng),5個(gè)維度(定向、注意與計(jì)算力、記憶、回憶和語言),Cronbach′s α系數(shù)為0.81[8]。MMSE的結(jié)果易受到受試者教育程度的影響,使用率較高的是張明園所提出的界定值(文盲組≤17分,小學(xué)組≤20分,初中或以上組≤24分)和北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科AD(alzheimer′s disease,AD)課題組所制定的標(biāo)準(zhǔn)(文盲組≤19分,小學(xué)組≤22分,初中及以上組≤26分),其中后者檢出率最高[8]。MMSE雖現(xiàn)廣泛應(yīng)用于社區(qū)大樣本調(diào)查及可疑病例初步檢查[17],但有一定局限性。在使用MMSE對老人進(jìn)行癡呆癥篩查時(shí),可根據(jù)其地域特性對MMSE進(jìn)行適當(dāng)調(diào)試,根據(jù)受試者人群特征選擇最佳界定值,同時(shí)可配合其它輔助診斷工具共同篩查,如日常生活活動(dòng)能力量表。

1.2蒙特利爾認(rèn)知功能評估量表(the montreal cognitive assessment,MoCA) MoCA于2004年由Nasreddine等[18]編制,共30個(gè)條目,8個(gè)維度(視空間與執(zhí)行、命名、記憶、注意、定向、語言和抽象思維)用于篩查輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)及輕度AD,自2006引入我國后已出現(xiàn)多個(gè)譯本,較常使用的有北京版、廣州版、長沙版和中國香港版[19]。研究[7,9]發(fā)現(xiàn)MoCA篩查認(rèn)知損害的敏感性高但特異性較低,具有良好的信效度,Cronbach′s α系數(shù)為0.82。MoCA內(nèi)容生動(dòng)但指導(dǎo)語難以被低教育水平的老人所理解,對于一些文盲、書寫能力弱的老人也不能完成[19]。針對受教育影響這一問題,在教育水平平均9.8～14.4年的人群中,使用漢語版MoCA篩查癡呆癥,最佳界定值為23.5分[7];一項(xiàng)大型流行病學(xué)調(diào)查推薦教育年限≤6年和≤12年,分別以28分和27分為界定值篩查MCI,同時(shí)推薦年齡在60～79歲、80～89歲和≥90歲時(shí)篩查MCI的最佳界定值為≤25分、≤24分和≤23分[19];2014年在加拿大和泰國合作開發(fā)的項(xiàng)目中研發(fā)了針對受教育年限<5年的低教育水平人群的MoCA-Basic版本[20],由郭啟浩教授漢化后形成中文版本,在MCI篩查及不同教育水平人群中區(qū)分認(rèn)知正常、MCI、輕度和中度AD都具有較高的敏感性[19];且為避免重復(fù)使用量表而產(chǎn)生學(xué)習(xí)效應(yīng)引起結(jié)果偏倚,Chertkow等[21]在MoCA基礎(chǔ)上開發(fā)了兩個(gè)替代版本MoCA-7.2和MoCA-7.3。

1.3癡呆癥篩查量表8項(xiàng)(8-item ascertain dementia,AD-8) AD-8于2005年由華盛頓大學(xué)學(xué)者Galvin編制[22],共8個(gè)條目,測評內(nèi)容包括記憶、定向、判斷和功能,最初是一項(xiàng)通過詢問知情者篩查認(rèn)知功能障礙的工具,能有效區(qū)分非癡呆癥和極輕癡呆癥(臨床癡呆量表評分為0.5分),2007年Galvin[23]證實(shí)英文版本的AD-8作為自評量表使用也能較好地篩查癡呆癥。簡體中文譯本于2012年由李濤等翻譯修訂,Cronbach′s α系數(shù)為0.78,適用于自評和詢問知情者,當(dāng)無可靠知情者提供信息時(shí),若老人日常生活能力良好可自評[10],但有研究結(jié)果表明詢問知情者的AD-8比自評AD-8篩查MCI和輕度癡呆癥患者更有效,考慮到MCI和輕度癡呆癥患者的元認(rèn)知能力,不建議使用自評AD-8[24]。AD-8由于簡單易行,耗時(shí)短,評估者無需專業(yè)培訓(xùn),也不受患者的年齡、教育程度、性別等影響[10],可應(yīng)用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.4畫鐘測試(clock drawing test,CDT) CDT自1950年以來一直在使用,測試時(shí)要求受試者在空白紙上畫出或臨摹一個(gè)鐘表,并標(biāo)出數(shù)字和指定的時(shí)間,測評內(nèi)容包括記憶、定向、計(jì)算、抽象思維等[11,25]。自首次使用以來,約20余種評分體系相繼被提出,每種評分體系都可以反映大腦不同的受損區(qū)域,至今尚未達(dá)成共識(shí)而形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[11]。評分體系可歸類為定量、半定量以及定性,定量與半定量評分體系可較好地用于中、重度癡呆癥評估,定性評分體系有助于區(qū)分早期AD及額顳葉癡呆癥和其他情況[25]。CDT評分體系雖多,但評分方法的優(yōu)劣與其復(fù)雜程度無較大關(guān)系,其中Shulman評分體系研究最多,在Park等人的Meta分析中也推薦Shulman評分體系,其篩查癡呆癥具有高敏感性;但若是想要提高癡呆癥檢測的準(zhǔn)確性,則推薦使用Sunderland評分體系[11,25-26]。CDT受語言文化等影響較小;需要設(shè)備少,便于攜帶;對測試者要求少,非專業(yè)測試人員及護(hù)士均可使用;臨床上使用便于患者病情記錄[26]。在使用CDT時(shí),需考慮年齡和教育程度的影響,根據(jù)研究目的選擇最佳評分方法,可考慮運(yùn)用現(xiàn)代的評分建模如神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型。

1.5全科醫(yī)生認(rèn)知功能評估量表(general practitioner assessment of cognition,GPCOG) GPCOG是適用于全科醫(yī)生使用的癡呆癥篩查工具,于2002年由Brodaty等學(xué)者建立,其量表項(xiàng)目來源于劍橋認(rèn)知考試、老年心理評估量表和日常生活工具性活動(dòng)量表,以兩階段法進(jìn)行測評,分為患者認(rèn)知測試(9個(gè)條目,包括姓名和地址記憶、定向、畫鐘測驗(yàn)、時(shí)事和回憶6項(xiàng))和信息提供者(6個(gè)條目,包括患者對事情的記憶、對話回憶、找詞、理財(cái)、能否獨(dú)自安排服藥和出行情況)2部分[27]。該量表已有多個(gè)語言版本,2008年朱敏捷等人將其引入我國,Cronbach′s α系數(shù)為0.68[13]。GPCOG是一種經(jīng)濟(jì)有效的在基層醫(yī)療中使用的癡呆癥篩查工具[13,27-28]。由于兩階段評估法效率更高與穩(wěn)定,在同等診斷準(zhǔn)確性的情況下耗時(shí)更短、容易實(shí)施、易于管理,易被全科醫(yī)生和患者接受[27]。GPCOG不受性別、受教育程度及受試者身體健康狀態(tài)等影響,社區(qū)樣本測量有較高預(yù)測值[28],在社區(qū)大樣本快速癡呆癥篩查中有一定的應(yīng)用價(jià)值。

1.6認(rèn)知能力篩查量表(cognitive abilities screening instrument,CASI) CASI由美國南加州大學(xué)李眉[29]教授于1987年編制,內(nèi)容由與長谷川癡呆量表(hasegawa dementia scale,HDS)、MMSE、改良簡易心理狀態(tài)測試(the modified mini-mental state,3MS)相同或相似的項(xiàng)目和另外增加的一個(gè)關(guān)于判斷的新條目共20個(gè)條目組成,8個(gè)維度(定向、注意、計(jì)算、記憶、語言、思維流暢、構(gòu)圖和抽象判斷)。CASI的條目易被修改以適應(yīng)不同研究人群的文化和教育背景,CASI C-2.0(cognitive abilities screening instrument,Chinese version 2.0,CASI C-2.0)是Liu等[14]于1994年根據(jù)我國文化背景,為低學(xué)歷人群編制的中文版本,Cronbach′s α系數(shù)為0.90[16]。CASI C-2.0在使用時(shí)缺乏公認(rèn)的界定值,有學(xué)者根據(jù)臺(tái)灣地區(qū)老年人受教育程度建議當(dāng)受教育年數(shù)為0時(shí)界定值為≥50分,受教育年數(shù)為1～5年時(shí)界定值為≥68分,受教育年數(shù)≥6年時(shí)界定值為≥80分[14]。CASI作為癡呆癥篩查工具可以檢測疾病進(jìn)展,HDS、MMSE、3MS的得分可以從CASI項(xiàng)目的子集中估計(jì)出來[14,29],但由于花費(fèi)時(shí)間較長不太適用于大樣本快速篩查。

1.7其他癡呆癥認(rèn)知功能評估工具 其他認(rèn)知功能評估工具如六項(xiàng)認(rèn)知障礙測試(the six-item cognitive impairment test,6CIT)、老年認(rèn)知功能減退知情者問卷(informant questionnaire on cognitive decline in the elderly,IQ-CODE)、簡版社區(qū)癡呆癥篩查量表(the brief community screening instrument for dementia,CSI-D)、老年人快速認(rèn)知篩查檢驗(yàn)(quick cognitive screening scale for elderly,QCSS-E)等,在我國雖也有使用,但較前6種量表不常用,實(shí)用性和適用性弱。如量表6CIT雖對于肢體和視力損害的患者友好,但在初級保健及綜合醫(yī)院使用的可靠性受到質(zhì)疑[30];IQ-CODE是針對知情者所設(shè)計(jì)的評估工具,較知情者版AD-8更費(fèi)時(shí)間[31],且由于該量表評估的是過去10年患者的變化情況,所以對知情者要求嚴(yán)苛;簡版CSI-D是結(jié)合受試者測試和知情人訪談而研發(fā)的量表,該量表被證實(shí)得分與文化和教育因素?zé)o關(guān),操作簡單[32],但該量表尚未在臨床被證實(shí)和廣泛使用;QCSS-E雖是在我國本土環(huán)境中研發(fā),但其適用性缺乏多地區(qū)不同人群較全面的驗(yàn)證。

2 癡呆癥認(rèn)知功能相關(guān)評估工具的討論

2.1不同認(rèn)知功能評估工具的比較與選擇 《2018中國癡呆癥與認(rèn)知障礙診治指南》推薦MMSE用于癡呆癥篩查,MoCA用于MCI篩查[1]。MMSE和MoCA在內(nèi)容上基本相同,但在內(nèi)容的難度和各部分所占的分?jǐn)?shù)比重有所不同;均有簡單易操作的特點(diǎn),在國內(nèi)外使用較廣泛,但在使用時(shí)具有一定的局限性,診斷性能受教育、文化背景的影響。MMSE已針對不同認(rèn)知水平和教育年限的受試者形成篩查常模[8],而MoCA至今尚未確定篩查癡呆癥和MCI的最佳界定值,且缺乏根據(jù)教育程度調(diào)整分?jǐn)?shù)的共識(shí)[1,7]。有研究者聯(lián)合使用二者對老年癡呆癥患者進(jìn)行測試,表明二者差值可以輔助鑒別AD和非AD[33]。

CDT是MoCA成套認(rèn)知功能檢測工具的一部分,用于認(rèn)知障礙的縱向評估有助于預(yù)測癡呆癥的轉(zhuǎn)化以確定高危人群,但其有效性及在初級保健中的應(yīng)用需要進(jìn)一步探究[34]。AD-8可自評和他評,能夠區(qū)分非癡呆癥和極輕度癡呆癥,適用于大規(guī)模人群篩查,可在初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中使用,但單獨(dú)使用誤診率較高,可作為大規(guī)模初篩工具[35]。如果要進(jìn)行社區(qū)大樣本調(diào)查時(shí),可以選用GPCOG,該量表適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),是全科醫(yī)生癡呆癥篩查的首選量表[30],但施測者不僅僅局限于全科醫(yī)生,還可以是護(hù)理人員、醫(yī)療助理等;有研究表明GPCOG在篩查癡呆癥時(shí)比MMSE具有更高的敏感性,可替代MMSE,在時(shí)間管理上更優(yōu)于MMSE[28]。

2.2認(rèn)知功能評估工具的聯(lián)合使用 《中國記憶體檢專家共識(shí)》建議記憶體檢時(shí)結(jié)合自評與他評量表[36],即主觀與客觀量表的聯(lián)合使用。尚延昌等[37]研究表明,AD-8與MMSE串聯(lián)使用(所有測量結(jié)果為陽性時(shí)即為陽性)能有效提高檢出癡呆癥患者的特異度和可靠性,建議在基層臨床工作時(shí),可以先用AD-8初篩,對可疑認(rèn)知功能障礙者再聯(lián)用MMSE。裴芳等[38]的研究結(jié)果顯示,MMSE與MoCA聯(lián)用在進(jìn)行認(rèn)知障礙篩查時(shí)有互補(bǔ)作用,在應(yīng)用時(shí)先使用MMSE,再用MoCA。有研究者對MMSE、AD8、CDT和簡易智力狀態(tài)評估量表(mini cognitive assessment test,Mini-Cog)進(jìn)行串聯(lián)和并聯(lián)(至少有一項(xiàng)測量結(jié)果為陽性即為陽性)研究,結(jié)果表明多個(gè)量表串聯(lián)或并聯(lián)使用時(shí),能提高特異度/靈敏度,但相應(yīng)靈敏度/特異度就會(huì)下降,該研究者認(rèn)為聯(lián)合使用并不能顯著提高癡呆癥篩查的能力,且與量表單獨(dú)使用相比增加測量時(shí)間[39]。同時(shí),有學(xué)者串聯(lián)使用MMSE和延遲記憶測驗(yàn),結(jié)果提高癡呆癥篩查的準(zhǔn)確性[40]。因此,研究者可根據(jù)研究目的合理選擇,如想提高篩查的特異性可以串聯(lián)使用或與單認(rèn)知域的篩查量表聯(lián)用。

對于篩查陽性者需要進(jìn)一步明確癡呆癥的診斷和分類,現(xiàn)有的癡呆癥綜合測評工具尚不能全面滿足其要求,故需要針對不同認(rèn)知域選擇標(biāo)準(zhǔn)化測驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評估[1-2]。同時(shí)在綜合評估的基礎(chǔ)上,聯(lián)合單認(rèn)知域的精確評估,對于癡呆癥患者的針對性康復(fù)訓(xùn)練也至關(guān)重要[41]。2020年版《中國阿爾茨海默病癡呆診療指南》[42]中推薦AD診斷應(yīng)正式評估綜合認(rèn)知和至少4個(gè)認(rèn)知域,其中包括記憶、語言、視空間和執(zhí)行。田金洲等[43]制定的適用于我國人群的癡呆癥篩查和評估框架中對于單認(rèn)知域的評估給出最佳評估工具及替代測評工具的推薦,如使用延遲故事回憶測試和霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測試測評記憶,視空間/注意力測評使用連線測試-A和畫鐘測試-復(fù)制圖形,連線測試-B和畫鐘測試-畫制圖形測試執(zhí)行功能,對于語言的評估使用波士頓命名測試-30項(xiàng)和波士頓命名測試-12項(xiàng)。

綜上,MMSE適用于癡呆癥篩查,大樣本快速癡呆癥篩查時(shí)推薦使用GPCOG和AD-8,CDT可用于臨床記錄癡呆癥患者病情變化,對于MCI的篩查可以MMSE和MoCA聯(lián)合使用,對于癡呆癥的診斷需要考慮單認(rèn)知域的測評。

3 我國癡呆癥篩查現(xiàn)狀及思考

我國在《探索老年癡呆防治特色服務(wù)工作方案》中明確提出需完成社區(qū)(村)老年人認(rèn)知功能篩查率達(dá)80%的目標(biāo)。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國癡呆癥臨床漏診率高達(dá)76.8%,在社區(qū)超過90%的癡呆癥病例未被檢出[44]。筆者分析,漏診率高可能與以下原因有關(guān)。(1)我國目前用于癡呆癥診斷中所使用的測量工具均來自國外,雖經(jīng)漢化及本土化,但部分量表尚未建立常模;我國地域遼闊文化多樣性,針對不同地區(qū),量表的部分項(xiàng)目對于受試者仍然難以理解和完成,因此在癡呆癥判定時(shí)會(huì)產(chǎn)生偏差。(2)我國記憶門診開設(shè)較少且分布不均衡。在我國的三級醫(yī)院中,僅有約10%的醫(yī)院開設(shè)記憶門診和癡呆中心[45]。(3)中國癡呆癥?？漆t(yī)生短缺。我國約有96 000名神經(jīng)科醫(yī)生,其中癡呆專科醫(yī)生約2 000名[45]。(4)我國醫(yī)療發(fā)展不均衡,醫(yī)院級別不同,其診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異性[45]。

針對上述原因,構(gòu)建符合我國本土實(shí)際的、標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)知評估工具是提高癡呆癥篩查率和診斷率的重要環(huán)節(jié),建議如下。(1)在我國本土環(huán)境中針對性開發(fā)評估工具,或改編已有的評估工具,開發(fā)時(shí)首先定位要清晰,目的是篩查還是嚴(yán)重程度分級,場所是社區(qū)還是臨床綜合醫(yī)院,對象是老年人還是普通大眾,方式是自評還是他評,適用于癡呆癥的哪種類型;其次確定內(nèi)容,單個(gè)認(rèn)知域的評估還是多領(lǐng)域測試,記憶力、注意/執(zhí)行功能、視空間、運(yùn)用功能等認(rèn)知域應(yīng)盡可能對所有癡呆癥患者進(jìn)行評估[1]。(2)認(rèn)知、行為、功能等多層面、多領(lǐng)域測評工具聯(lián)合使用篩查評估癡呆癥,如認(rèn)知單領(lǐng)域測評工具“延遲故事回憶測試”、行為測評工具“神經(jīng)精神指數(shù)”、功能測評工具“日常生活活動(dòng)能力”等[44]。(3)與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”癡呆癥早期篩查系統(tǒng),將篩查測評電子化、自評化,從而更方便用于基層醫(yī)療大樣本篩查。如我國北京老年腦健康促進(jìn)計(jì)劃(BABRI)構(gòu)建適用于記憶門診及基層社區(qū)開展大規(guī)模癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)測評的電子化平臺(tái),受測者自測自評,耗時(shí)6 min即可完成MCI初篩,與傳統(tǒng)的神經(jīng)心理學(xué)評估相比,大幅節(jié)省人力成本[46]。

綜上所述,我國癡呆癥數(shù)量和增長速度均居世界首位,癡呆癥呈現(xiàn)低篩查率、高漏診率、低就診率。癡呆癥的防治,不僅僅需要國家層面的努力為患者提供就診保障,如相應(yīng)量表構(gòu)建及平臺(tái)建設(shè)、?？漆t(yī)護(hù)人員培養(yǎng)、癡呆癥知識(shí)科普等,公眾也應(yīng)參與其中,重視可改變危險(xiǎn)因素、不歧視、不回避、早就診,使癡呆癥可預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù),預(yù)防或延遲癡呆癥發(fā)生、延長癡呆癥患者生存期。