李傳圣 張振宇 高明曉 李雯 劉凌云

(煙臺毓璜頂醫(yī)院重癥醫(yī)學科,山東 煙臺 264000)

世界衛(wèi)生組織(WTO)在《2021至2030年全球患者安全行動計劃》[1]中明確指出,患者安全是提供醫(yī)療保健的基礎(chǔ),與醫(yī)療保健相關(guān)的可避免的不良事件、錯誤和風險仍然是全球患者安全的主要挑戰(zhàn)。重癥監(jiān)護室(ICU)中患者病情危重,相比普通病房其不良事件的發(fā)生率更高,發(fā)生率高達20%～25%[2]。接近失誤指未造成任何危害的醫(yī)療安全事件,是傷害發(fā)生前的預警事件,能夠揭示工作中存在的問題與漏洞,其發(fā)生率據(jù)估計約為不良事件的3～300倍[3]。護理人員是經(jīng)歷接近失誤事件的主要群體,護士經(jīng)歷接近失誤事件會產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面心理情緒[4]。護理人員的負面情緒進而會影響護理工作質(zhì)量。一般的量性研究很難直觀地反應(yīng)最真實的事件狀況,也無法深入理解當事人的心理體驗。目前,國內(nèi)外鮮有針對ICU經(jīng)歷接近失誤事件護理人員心理真實體驗的研究。鑒于此,本研究擬通過質(zhì)性研究的方法,了解經(jīng)歷接近失誤事件護理人員的心理體驗,為制定接近失誤事件管理策略和對護理人員采取相應(yīng)干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣方法,于2022年1-6月,選取煙臺市某三級甲等醫(yī)院ICU護士作為研究對象。納入標準:(1)取得并注冊護士執(zhí)業(yè)資格證。(2)有1年及以上ICU工作經(jīng)驗。(3)過去1個月曾在ICU發(fā)生過1級或2級接近失誤事件。(4)有較好的語言表達能力。(5)知情同意。排除標準:不能配合及中途退出者。樣本量以訪談信息無新主題出現(xiàn)、達到飽和為原則,最終共訪談16名ICU護士,其中11名為女性,5名為男性,年齡 23～38歲,平均(29.50±4.58)歲,工作年限2～18年,平均(6.81±4.13)年, ICU工作年限1～18年,平均(5.93±4.11)年,16名研究對象均接受過ICU護理操作等相關(guān)培訓。本研究已通過本單位倫理委員會的倫理批準(審批號:2023-100)。研究對象的一般資料,見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2研究方法

1.2.1確定訪談提綱 訪談前通過查閱文獻及咨詢專家制定初步訪談提綱,并經(jīng)過課題研究小組討論后設(shè)計訪談內(nèi)容,對4名ICU護士預訪談后確定最終訪談提綱。訪談提綱內(nèi)容包括:(1)您能描述下發(fā)生接近失誤事件時的具體情況嗎?(2)事件發(fā)生時您有什么感受?(3)面對接近失誤事件您是如何處理的?(4)發(fā)生接近失誤事件前后您有何心理變化?(5)您覺得為什么會發(fā)生該事件?(6)整個事件對您有什么影響?(7)面對整個事件您有什么體會?

1.2.2資料收集方法 訪談地點為ICU護士長辦公室,并保證環(huán)境安靜且只有研究人員和受訪者存在。訪談時間選在受訪者時間充裕時。遵循知情同意、自愿性和保密性原則,訪談前向受訪者說明研究目的,簽署知情同意書,并承諾保護隱私并以英文字母代替其姓名,征得同意后訪談過程全程錄音。一對一進行訪談,時間控制在45～60 min。訪談過程中,研究者認真傾聽,如實記錄訪談內(nèi)容,訪談過程中,研究者對訪談提綱進行解釋說明,并鼓勵受訪者提出自己的問題,不對訪談對象實施干預、誘導和評判,尊重訪談對象的語言,并注意觀察受訪者的情緒變化,對受訪者的主觀感受或觀點及時核實與確認,并用文字記錄,以便更好地幫助研究者理解其想法。訪談至第16名護理人員時所述信息反復出現(xiàn),樣本量達到飽和。

1.2.3資料分析方法 每次訪談結(jié)束將有價值的資料進行匯總分析。采用Colaizzi 7步分析法進行訪談資料分析:(1)結(jié)束后在24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)換成文字資料,并認真回想訪談中的情景及細節(jié),整理成書面材料。(2)分析并提取重要的陳述內(nèi)容,找出主題。(3)對反復出現(xiàn)的有意義陳述進行編碼。(4)將編碼后的觀點進行匯集,使之成為主題。(5)列出詳細無遺漏的描述。(6)辨別相似的觀點。(7)主題資料返回受訪者處核實。2名研究者按照一定順序和主題對獲取的資料進行重構(gòu),并與課題研究小組共同討論,確定最終編碼及主題。

2 結(jié)果

2.1主題1:負面心理情緒

2.1.1恐懼 護理人員在發(fā)現(xiàn)接近失誤事件時,事件雖未造成不良后果,但護理人員深知這是一個明顯的錯誤。因此,護理人員的第一反應(yīng)是非常恐慌,且全身心集中于處理善后事宜,沒有精力顧及其他。H5:“患者突然煩躁,他的手差點就碰到氣管插管了,要是把管拔了我就完了,當時可真是嚇死我了!(瞪著眼睛)?！盚9:“我當時太害怕了,心砰砰的跳啊。(手捂著胸口)?！盚14:“我看見后立馬就跑過去了,可別對患者造成損傷啊,如果有事那就太可怕了?！?/p>

2.1.2僥幸與自我隱瞞 處理完接近失誤事件的善后事宜,護理人員心情相對平復。事件經(jīng)過妥善處理,發(fā)現(xiàn)未造成不良后果,此時護理人員出現(xiàn)僥幸心理。H14:“反正又沒對患者造成損傷,我告訴領(lǐng)導干嘛?”H2:“問題是我自己發(fā)現(xiàn)的,也沒出現(xiàn)啥不良后果,他們就會認為我工作不仔細,我才不告訴他們?！盚10:“上報領(lǐng)導,肯定又得整改,一系列的問題就出現(xiàn)了,這不是自找麻煩嗎?(皺著眉頭)”H15:“這件事就我自己知道,我不說別人很難發(fā)現(xiàn),也就這樣過去了。”

2.2主題2:期待完善制度 訪談過程中,所有受訪者均表示期待完善接近失誤事件的相關(guān)管理制度。H8:“相較于醫(yī)院的其他制度,我覺得失誤事件管理制度本身就不完善,且存在缺陷,應(yīng)該盡快完善相關(guān)制度才行”。H11:“制度是很重要的,我們的接近失誤管理制度不是很完善,應(yīng)該更加細化。”H7:“臨床工作中如果制度不完善,實施起來是很困難的,護理人員執(zhí)行的意愿會很低。”

2.3主題3:職業(yè)認同降低 經(jīng)歷接近失誤事件后,12名護理人員同時表現(xiàn)出了職業(yè)認同感下降的狀況。H3:“護士這個活太難了,啥事都要想到,一點想不到就會出事,壓力太大了,我不想干了?！盚12:“我當時看3個患者,有一個患者病情很重,我根本不能顧及所有的患者,我很努力了,還想讓我怎么干?這個工作我是受不了了。”H15:“這個工作一不留神就會出錯,注意力需要一直高度集中,上班壓力太大了?！?/p>

2.4主題4:相關(guān)認知不足 訪談過程中,受訪人員均表現(xiàn)出缺乏對接近失誤事件的相關(guān)認知。H7:“這件事沒有對患者造成損傷,我覺得不算是接近失誤事件,這是一件很平常的事?！盚12:“這件事我感覺很正常,護士長告訴我,我才知道已經(jīng)達到接近失誤事件的標準了?！盚3:“我對接近失誤的明確定義是不清楚的,我只知道它和不良事件相似,但如何界定我感覺很模糊?！?/p>

2.5主題5:缺乏經(jīng)驗總結(jié) 經(jīng)歷接近失誤事件的護理人員承認接近失誤事件是很好的學習機會,但沒有系統(tǒng)性的總結(jié)其經(jīng)驗。H4:“我知道這件事對我以后的工作可能有幫助,但我沒有想過也沒有時間去總結(jié)經(jīng)驗,這件事也就過去了?！盚8:“我以后不再發(fā)生這樣的事件不就行了,還需要怎么總結(jié)?”H13:“護理工作就是一個不斷學習,不斷積累的過程,人不可能不犯錯,這個事件其實是很好的經(jīng)驗累積,但是我們科室從來沒有組織過接近失誤事件相關(guān)的學習和經(jīng)驗總結(jié)?！?/p>

3 討論

3.1關(guān)注護理人員負面心理情緒,加強心理支持和疏導 本研究顯示:經(jīng)歷接近失誤事件的護理人員會出現(xiàn)負面心理情緒,包括恐懼、僥幸、自我隱瞞。這與國外研究人員調(diào)查經(jīng)歷接近失誤事件護士得出的結(jié)果總體一致[5],國內(nèi)目前有研究[6-7]報道自我隱瞞常存在于需長期治療的患者當中,但暫未見報道在經(jīng)歷接近失誤事件的護士當中存在隱瞞心理狀態(tài)。我們分析,本研究中經(jīng)歷接近失誤事件的護理人員發(fā)生自我隱瞞可能與 ICU 護理工作壓力過大及此事件本身就會對當事人產(chǎn)生負面體驗有關(guān),當事人為了逃避自我消極體驗,維護自我價值,從而產(chǎn)生自我隱瞞心理。負性心理的產(chǎn)生,會使護士的積極性受到壓抑,導致工作效率下降,進而影響護理質(zhì)量和工作滿意度。因此,應(yīng)給予當事護士積極的心理干預,以降低其負面心理的產(chǎn)生。提示管理者需關(guān)注員工的心理狀態(tài),為其提供心理支持。另外,需重視護理團隊建設(shè),促進護理人員間的相互支持。如成立巴林特小組及員工幫助計劃[8],為護士提供心理干預和支持。

3.2完善接近失誤事件管理制度,提高護理人員認知 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):現(xiàn)有的醫(yī)院管理制度存在接近失誤事件管理制度不完善的情況,且護理人員普遍對接近失誤事件認識不足。目前,國外針對護理人員經(jīng)歷接近失誤事件的研究也存在認知及知識缺乏的現(xiàn)象,并同樣存在接近失誤事件管理制度不完善的情況[9]。中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(2017版)[10]指出,醫(yī)院應(yīng)制定管理制度,建立安全事件報告平臺,并鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)積極從接近失誤中學習。WTO也提出接近失誤事件管理應(yīng)包含識別、上報、原因分析、提出改進措施并實施、追蹤改善效果并分享學習;其中,接近失誤事件管理流程本身就需包含分享和學習,所以制度的完善能促進護理人員對接近失誤事件的學習,增加護理人員對該事件的認知。且有研究[11]顯示,管理制度等組織障礙會阻礙接近失誤事件的處理及改進;因此,完善接近失誤事件管理制度十分必要。俞荷花等[12]研究結(jié)果表明,建立非懲罰式管理機制有利于消除護理人員的思想顧慮,激發(fā)護士安全管理意識,而懲罰式上報制度會降低護士的上報意愿及積極性。國家衛(wèi)生健康委在《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》中[13]明確提出應(yīng)著力加強護理信息化建設(shè),利用信息化手段,優(yōu)化和改進管理系統(tǒng)。有研究[14]證實,智能多終端護理質(zhì)控系統(tǒng)能促進護理管理科學化,提高護理管理的效率和質(zhì)量,并促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

3.3減輕護士工作壓力,提高護理人員職業(yè)認同感 此次訪談發(fā)現(xiàn)接近失誤事件當事護士普遍存在工作壓力過大及職業(yè)認同感下降的情況,這與楊媛媛等[15]對經(jīng)歷不良事件護士的心理情況的研究結(jié)果一致。不良事件和接近失誤事件同為突發(fā)的患者安全事件,且有研究[16]顯示接近失誤事件可增加當事護士工作壓力。ICU護士與其他護士相比工作強度高、工作壓力大,而過度的工作負荷和工作壓力又會增加接近失誤事件的發(fā)生[17]。有研究[18]發(fā)現(xiàn),護士的工作壓力與職業(yè)認同感呈負相關(guān),護士職業(yè)認同感水平的提高,同時會增強工作壓力的耐受性。為此,建議管理者需通過簡化流程、創(chuàng)造安全的執(zhí)業(yè)環(huán)境,以減少阻礙性壓力的負向作用,從而減輕臨床護士的工作壓力。除此之外,組織或單位對護理人員的關(guān)心、支持和認同能增加其組織支持感,可補充因工作而消耗的心理資源,緩沖自身資源消耗所帶來壓力影響。國外有學者[19]建議,護理領(lǐng)導者的變革型領(lǐng)導風格及適當?shù)男睦硎跈?quán)也有利于提高護士的職業(yè)認同感、降低職業(yè)倦怠。

3.4總結(jié)接近失誤事件經(jīng)驗,促進臨床護士成長 本研究中,經(jīng)歷接近失誤事件的護理人員表示此事件是很好的學習機會,但缺乏系統(tǒng)性的經(jīng)驗總結(jié)和回顧。接近失誤事件屬于臨床突發(fā)事件,會對當事人產(chǎn)生心理創(chuàng)傷,因未對患者造成不良后果,是絕佳的學習及總結(jié)經(jīng)驗的機會,對當事人可產(chǎn)生創(chuàng)傷后成長。有研究[20]發(fā)現(xiàn),以學習和持續(xù)改進為特征的反饋方式能激發(fā)更多護士上報接近失誤事件。WTO提出的接近失誤事件管理方案也明確的把提出改進措施并實施、追蹤改善效果并分享學習納入其中[21]。學習及總結(jié)接近失誤事件,除制度層面的干預外,有研究[22]顯示,二階問題解決行為提供了新的方式來促進個人從錯誤中學習及總結(jié),能更有效的從接近失誤事件中吸取經(jīng)驗,促進臨床護士的成長。向清華等[23]采取日安全分享的方式能為安全事件溝通提供平臺,可促進護士從中學習,并提升護士安全意識及安全事件的控制能力。

綜上所述,ICU患者病情危重且操作繁雜,極易出現(xiàn)患者安全事件。護理人員作為ICU患者的主要看護者和操作治療的主要執(zhí)行者,更易出現(xiàn)接近失誤事件。本研究通過對16名經(jīng)歷接近失誤事件的護理人員進行訪談,了解到當事護士內(nèi)心的真實體驗和感受,發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)認知及管理制度方面的缺失。護理管理者需對接近失誤事件的護理人員進行心理疏導,提高護理人員認知,并完善接近失誤事件管理制度,以期提高患者安全水平。