沈飛 李芳 戎惠 王茜 陳秀利

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心,江蘇 南京 210008)

極低出生體重兒 (very low birth weight infant,VLBWI)指出生體重<1 500 g的早產(chǎn)兒,出生后多在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)接受搶救與治療,死亡率高達(dá)23.1%[1]。VLBWI由于消化系統(tǒng)不成熟,住院期間需要長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其安全、耐高滲、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)已成為VLBWI住院期間的理想靜脈通道[2]。研究表明,PICC是一項(xiàng)中-重度致痛性操作[3],而疼痛刺激可能會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、行為的發(fā)育障礙[4-6]。因此,必須采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施來減少疼痛。目前,新生兒疼痛干預(yù)可分為藥物和非藥物2類。藥物鎮(zhèn)痛所致的不良反應(yīng)尚不明確[7],與之相比,非藥物干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)低、簡(jiǎn)單易行,在操作性疼痛管理中有效且安全[8]。其中,非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(non-nutritive sucking,NNS)和口服蔗糖液是國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐指南推薦使用的非藥物鎮(zhèn)痛方法[3,9]。NNS通過給予新生兒吸吮無孔安慰奶嘴刺激口腔觸覺受體以緩解疼痛[7],與口服蔗糖液聯(lián)合應(yīng)用時(shí)對(duì)輕度疼痛有協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)[3]。但NNS和蔗糖液在PICC操作性疼痛中報(bào)道較少,應(yīng)用于VLBWI中更為罕見。鑒于此,本研究擬探索NNS和蔗糖液?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合使用時(shí)對(duì)VLBWI行PICC置管疼痛的干預(yù)效果,旨在為臨床推廣應(yīng)用以及建立臨床規(guī)范提供更充實(shí)的依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年6月-2021年12月我院NICU收治的112例VLBWI。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)出生體重1 000～1 499 g。(2)符合PICC穿刺指征。(3)吸吮速度≥30次/min。(4)穿刺前24 h內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜劑。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。(2)Ⅲ級(jí)及以上腦室內(nèi)出血[4]。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)PICC術(shù)中穿刺數(shù)≥2次。(2)胸部X線攝片示PICC導(dǎo)管尖端超出C4～C6水平。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒,向監(jiān)護(hù)人說明置管目的、方法和風(fēng)險(xiǎn),取得同意并簽署特殊治療同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):201812280-1)。采用多組平行對(duì)照設(shè)計(jì)樣本量估計(jì)公式。參考相關(guān)文獻(xiàn)[10],設(shè)置容α為0.05,計(jì)算得出總樣本量為76例,每組樣本量為19例,考慮到VLBWI的PICC穿刺難度以及導(dǎo)管尖端異位的可能,設(shè)置40%脫落率,至少應(yīng)納入27例/組。本研究共208例患兒符合納入標(biāo)準(zhǔn),但76例因穿刺數(shù)≥2次剔除,20例因PICC導(dǎo)管尖端超出C4～C6水平剔除。最終正式參與研究的患兒共112例,采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組、NNS組、蔗糖液組和NNS聯(lián)合蔗糖液組(以下簡(jiǎn)稱聯(lián)合組),每組各28例。 4組患兒胎齡、性別構(gòu)成、Apgar評(píng)分[11]、出生體重、置管時(shí)日齡及體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。4組患兒一般資料比較,見表1。

表1 4組患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1研究方法 本研究在PICC置管的基礎(chǔ)期(操作前2 min)、過程期(包括消毒、穿刺、送管、按壓固定4個(gè)步驟)、恢復(fù)期(操作結(jié)束后2 min)共3個(gè)時(shí)期單獨(dú)或聯(lián)合使用NNS、蔗糖液,通過采集3個(gè)時(shí)期生理的行為參數(shù),同時(shí)將過程期的4個(gè)步驟細(xì)化,從基礎(chǔ)期、過程期(消毒期、穿刺期、送管期、固定期)、恢復(fù)期共6個(gè)時(shí)段收集患兒的疼痛評(píng)分及生理指標(biāo),綜合評(píng)估NNS聯(lián)合蔗糖液的疼痛干預(yù)效果。消毒期指從消毒液接觸皮膚開始至最后一遍消毒液待干的時(shí)間;穿刺期指從扎止血帶開始至針芯完全退出鞘管的時(shí)間;送管期指從PICC導(dǎo)管開始送入鞘管至所需長(zhǎng)度的時(shí)間;固定期指從送管結(jié)束至貼膜貼合皮膚的時(shí)間。所有節(jié)點(diǎn)均由操作者助手發(fā)出“幾時(shí)幾分幾秒開始/結(jié)束某一操作”的指令,由攝像頭(育物記迷你夜視攝像頭)同步錄音記錄,所有設(shè)備系統(tǒng)時(shí)間一致。

1.2.2疼痛干預(yù)方法 所有研究對(duì)象均在病情穩(wěn)定、安靜時(shí)由2名固定的具有PICC置管資質(zhì)的護(hù)士采用1.9Fr的PICC導(dǎo)管(美德康)在上臂靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等)進(jìn)行穿刺。(1)對(duì)照組全程予PICC置管常規(guī)護(hù)理,未予疼痛干預(yù)。(2)NNS組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,從操作開始前2 min至結(jié)束后2 min全程持續(xù)給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮安撫奶嘴。(3)蔗糖液組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,在操作開始前2 min使用注射器沿患兒嘴角緩慢一次性給予24%蔗糖液(0.2 mL/kg)口服。(4)聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,操作開始前2 min將涂有24%蔗糖液(0.2 mL/kg)的安撫奶嘴全程持續(xù)給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮,直至操作結(jié)束后2 min。本研究采用自行設(shè)計(jì)的嬰幼兒用防脫落式安撫奶嘴實(shí)現(xiàn)操作過程N(yùn)NS的持續(xù)性。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛評(píng)分 采用早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分簡(jiǎn)表(preterm infant pain profile,PIPP)[12]對(duì)VLBWI置管6個(gè)時(shí)段進(jìn)行疼痛評(píng)分。PIPP由7個(gè)指標(biāo)構(gòu)成,包括:行為狀態(tài)、胎齡、皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、心率和血氧飽和度。每個(gè)指標(biāo)0～3分,總分0～21分。分值≥6分表示存在疼痛,分值≥12分表示存在中、重度疼痛。由1名能夠熟練應(yīng)用PIPP評(píng)估早產(chǎn)兒疼痛的人員進(jìn)行評(píng)分。

1.3.2生理指標(biāo) 采用心電監(jiān)護(hù)(科曼C100)監(jiān)測(cè)6個(gè)時(shí)段的患兒心率(HR)及經(jīng)皮氧飽和度SpO2。全手機(jī)攝像頭持續(xù)錄像錄音記錄,過程開啟飛行模式。操作結(jié)束后,研究者將錄像、錄音資料以及心電監(jiān)護(hù)內(nèi)存數(shù)據(jù)編碼傳入電腦。PICC置管6個(gè)時(shí)段HR、SpO2值根據(jù)錄像和錄音記錄的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)。

1.3.3行為指標(biāo) PICC置管3個(gè)時(shí)期疼痛面容時(shí)間(面部同時(shí)出現(xiàn)“皺眉、擠眼、鼻唇溝加深”時(shí),稱為“疼痛面容”)和啼哭時(shí)間,采用大小適宜的透明頭罩罩在患兒頭部,全程攝像頭對(duì)準(zhǔn)面部持續(xù)錄像錄音。攝像頭通過無線網(wǎng)連接手機(jī),研究者通過觀察手機(jī)畫面確保患兒面部處于攝像范圍內(nèi)。操作結(jié)束后將錄像和錄音資料編碼傳入電腦。根據(jù)錄像和錄音記錄的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)。

1.3.4PICC置管操作時(shí)間 觀察并記錄4組患兒PICC置管操作總耗時(shí)情況。

2 結(jié)果

2.14組患兒PICC置管6個(gè)時(shí)段PIPP評(píng)分和生理指標(biāo)比較 見表2。變化趨勢(shì)圖,見圖1(掃后文二維碼獲取)。

表2 4組患兒PICC置管6個(gè)時(shí)段的PIPP及生理指標(biāo)比較

2.24組患兒PICC置管3個(gè)時(shí)期行為指標(biāo)比較 見表3。變化趨勢(shì)圖,見圖2,掃二維碼獲取圖1和圖2。

表3 4組患兒PICC置管3個(gè)時(shí)期的行為指標(biāo)比較

2.34組患兒PICC置管6個(gè)時(shí)段PIPP、生理指標(biāo)及3個(gè)時(shí)期行為指標(biāo)交互效應(yīng)分析 見表4。

表4 4組患兒PICC置管6個(gè)時(shí)段PIPP、生理指標(biāo)及3個(gè)時(shí)期行為指標(biāo)交互效應(yīng)分析

2.44組患兒PICC置管操作時(shí)間比較 見表5。

表5 4組患兒PICC置管操作時(shí)間比較

3 討論

3.1NNS聯(lián)合蔗糖液使用在降低VLBWI行PICC置管消毒期和穿刺期中的疼痛效果明顯 國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南[13]及專家共識(shí)[3,14]均證實(shí)了NNS及蔗糖液在減輕新生兒操作性疼痛中的有效性和安全性。但以往非藥物疼痛干預(yù)措施的研究主要集中在足跟采血、肌肉注射等操作時(shí)間短、輕-中度操作性疼痛和出生體重≥1 500 g的新生兒中,在PICC操作性疼痛和VLBWI人群中研究較少。與足跟采血等一過性疼痛刺激不同的是,PICC操作性疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),無菌要求也更為嚴(yán)格。已有研究[15]發(fā)現(xiàn),新生兒的NNS是一種可預(yù)測(cè)且有節(jié)奏的原始反射,早在受孕后15周在宮內(nèi)就可以觀察到;NNS在刺激口腔提高疼痛閾值的同時(shí)也有利于消除早產(chǎn)兒的不良情緒,減少了疼痛帶來的壓力,使其處于相對(duì)安靜的狀態(tài)中。本研究采用了自行設(shè)計(jì)的防脫落式安撫奶嘴,促使PICC置管過程持續(xù)應(yīng)用NNS進(jìn)行疼痛干預(yù)變得可行。表2結(jié)果顯示:在不進(jìn)行疼痛干預(yù)的情況下,PICC置管的疼痛過程主要集中在消毒期、穿刺期以及送管期,其中消毒期和穿刺期的PIPP均>12分,說明患兒存在中-重度疼痛。在單獨(dú)或聯(lián)合使用NNS和蔗糖液后,PIPP評(píng)分均有所下降,說明非藥物鎮(zhèn)痛方法在PICC置管中有效。表4重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示:4組患兒PICC置管6個(gè)時(shí)段PIPP、HR變化和3個(gè)時(shí)期疼痛面容時(shí)間、啼哭時(shí)間變化均存在時(shí)間、組間及交互效應(yīng)(P<0.01)。進(jìn)一步兩兩比較分析顯示:NNS聯(lián)合使用蔗糖液在消毒期和穿刺期降低疼痛的效果優(yōu)于單獨(dú)使用,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這與部分學(xué)者[10,16]的研究結(jié)果相似。另外,我們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組和NNS組在送管期均可以將PIPP降至6分以下,說明聯(lián)合組和NNS組均可以促使VLBWI從持續(xù)疼痛刺激中盡快恢復(fù)。值得注意的是,雖然聯(lián)合組在消毒期和穿刺期的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于NNS組,但聯(lián)合組在送管期的PIPP平均得分卻高于NNS組。我們考慮其原因可能是聯(lián)合組應(yīng)用了蔗糖液,患兒在接觸甜味刺激后,甜味覺被喚醒,有助于引發(fā)更高的NNS頻率;因此,聯(lián)合組在早期的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)使用NNS組,但更多的吸吮動(dòng)作使聯(lián)合組的能量消耗多于NNS組,導(dǎo)致后期的鎮(zhèn)痛效果不如NNS組。提示臨床護(hù)理人員應(yīng)采取針對(duì)性措施緩解VLBWI在PICC置管不同進(jìn)程中的疼痛狀況。

3.2NNS單獨(dú)或聯(lián)合蔗糖液使用可有效改善PICC置管過程中VLBWI患兒生理和行為指標(biāo)

3.2.1NNS單獨(dú)或聯(lián)合蔗糖液使用在PICC置管過程中可穩(wěn)定VLBWI患兒生理指標(biāo) 疼痛刺激會(huì)引起新生兒HR增快及SpO2降低[17],因此,疼痛干預(yù)對(duì)于需要穩(wěn)定生理狀態(tài)的VLBWI而言具有重要的臨床意義。本研究表2結(jié)果顯示:NNS組和聯(lián)合組在置管消毒期和穿刺期時(shí)VLBWI的HR上升幅度均較蔗糖液組和對(duì)照組穩(wěn)定,聯(lián)合組在送管期時(shí)VLBWI的HR上升幅度較對(duì)照組穩(wěn)定;差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中NNS組或聯(lián)合組在穿刺期時(shí)VLBWI的SpO2的下降程度明顯優(yōu)于其他2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明NNS單獨(dú)或聯(lián)合蔗糖液使用總體上有益于VLBWI在PICC置管中生理指標(biāo)的穩(wěn)定,與多項(xiàng)研究[10,18-20]結(jié)果一致。結(jié)合本研究結(jié)果,我們認(rèn)為在實(shí)施PICC置管這項(xiàng)有創(chuàng)操作時(shí),NNS組和聯(lián)合組可以提高VLBWI置管周期生理指標(biāo)的穩(wěn)定性,但在置管的6個(gè)時(shí)段中上述干預(yù)措施的效果有差異,提示臨床護(hù)理人員應(yīng)注重置管時(shí)段差異,應(yīng)用上述干預(yù)措施時(shí)仍不可忽視差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的基礎(chǔ)期、按壓期、恢復(fù)期中患兒的生理指標(biāo),確保置管安全。

3.2.2NNS單獨(dú)或聯(lián)合蔗糖液使用在PICC置管過程中可減少VLBWI疼痛面容及啼哭時(shí)間 研究[21]表明,啼哭和疼痛面容是新生兒表達(dá)疼痛的可靠行為指標(biāo)。非藥物疼痛干預(yù)能夠減輕早產(chǎn)兒在接受有創(chuàng)或無創(chuàng)操作時(shí)的被動(dòng)應(yīng)激反應(yīng),有利于其內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[22-23]。本研究中,NNS組或聯(lián)合組在PICC置管過程期中VLBWI的疼痛面容時(shí)間和啼哭時(shí)間均明顯低于其他2組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);NNS組或聯(lián)合組PICC置管恢復(fù)期中VLBWI的啼哭時(shí)間低于其他2組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明NNS組和聯(lián)合組均有益于VLBWI在PICC置管中行為指標(biāo)的穩(wěn)定,與多項(xiàng)研究[10,18-20]結(jié)果一致。提示臨床在實(shí)施PICC置管這項(xiàng)有創(chuàng)操作時(shí),可通過采取NNS聯(lián)合蔗糖液干預(yù)提高置管過程期和恢復(fù)期VLBWI行為指標(biāo)的穩(wěn)定性,從而提升VLBWI置管舒適度,提升護(hù)理質(zhì)量,確?；純喊踩?/p>

3.3NNS聯(lián)合蔗糖液的使用能縮短VLBWI的PICC置管操作時(shí)間 本研究結(jié)果顯示:與不使用或單獨(dú)使用NNS、蔗糖液相比,聯(lián)合組可以在一定程度上縮短PICC置管操作時(shí)間,與其他3組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可能與聯(lián)合組更好地降低了疼痛感,故而增加了VLBWI的配合度有關(guān)。PICC置管操作時(shí)間除取決于操作者技術(shù)水平和被操作者配合程度以外,與被操作者血管條件也緊密相關(guān)。疼痛會(huì)引起機(jī)體循環(huán)灌注減少等一系列全身反應(yīng)[24],可能進(jìn)一步導(dǎo)致了血管縮窄的發(fā)生。本研究未能前瞻性地評(píng)估4組患兒的血管條件,將來的研究可以在此基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充。

綜上所述,本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提供了單獨(dú)或聯(lián)合使用NNS和蔗糖液方法在穩(wěn)定VLBWI生理指標(biāo)、行為指標(biāo)以及降低PIPP評(píng)分方面比常規(guī)對(duì)照組更有效,并且證實(shí)了NNS和蔗糖液結(jié)合使用綜合效果最好。此外,使用這些方法在PICC術(shù)中和術(shù)后未增加不良結(jié)局。因此,我們推薦新生兒護(hù)士使用NNS聯(lián)合蔗糖液來緩解PICC置管帶來的疼痛,以提高VLBWI的生存質(zhì)量。但本研究并沒有完全消除PICC造成的疼痛,也未納入反復(fù)穿刺致痛對(duì)干預(yù)效果的影響,未來將在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善。