隋海龍

[摘要]智慧醫(yī)療以大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)為基礎(chǔ)，通過不斷融合創(chuàng)新與實(shí)踐，助力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療能力智慧化、醫(yī)療效率提升、患者體驗(yàn)服務(wù)優(yōu)化。本文著重就醫(yī)院內(nèi)審部門積極探索大數(shù)據(jù)技術(shù)方法在醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析中的應(yīng)用展開研究。通過開發(fā)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理平臺(tái)，審查醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格執(zhí)行情況、醫(yī)用耗材購銷等，更好地發(fā)揮審計(jì)監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)療改革政策真正落地。

[關(guān)鍵詞]大數(shù)據(jù) ? 質(zhì)量 ? 醫(yī)療

一、醫(yī)院構(gòu)建大數(shù)據(jù)質(zhì)量安全平臺(tái)面臨的難題

很多綜合性的公立醫(yī)院，業(yè)務(wù)開展得比較全面，使用了醫(yī)療、護(hù)理、藥品、耗材、檢驗(yàn)檢查、手術(shù)等十幾個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)，雖然各系統(tǒng)之間存在一定聯(lián)系，但是數(shù)據(jù)相對(duì)孤立，標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，很難形成完整的中心數(shù)據(jù)庫；不同廠商的軟件系統(tǒng)，架構(gòu)不同，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在自己的數(shù)據(jù)庫里，單一來源的數(shù)據(jù)，很多時(shí)候只能用于單一業(yè)務(wù)，數(shù)據(jù)無法互通，給數(shù)據(jù)收集造成很大困難，阻礙數(shù)據(jù)的整合和擴(kuò)展，對(duì)于大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)的建設(shè)帶來很大挑戰(zhàn)。

二、醫(yī)院大數(shù)據(jù)質(zhì)量安全平臺(tái)的基本架構(gòu)

為了適應(yīng)醫(yī)療改革工作的新形勢新任務(wù)新要求，針對(duì)普遍面臨的管理系統(tǒng)復(fù)雜、數(shù)據(jù)量大、管理難的實(shí)際情況，需深入挖掘自身潛力，積極應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，探索新的工作模式，促進(jìn)醫(yī)療工作提質(zhì)增效。

（一）統(tǒng)一規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

主要是將醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、藥品、耗材、檢驗(yàn)檢查、手術(shù)等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)表的表名、字段名和字段類型進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化，解決數(shù)據(jù)采集、清洗、歸集等問題，統(tǒng)一存儲(chǔ)到一個(gè)數(shù)據(jù)庫中，便于數(shù)據(jù)多維度、多角度分析。

（二）精準(zhǔn)定位，創(chuàng)建智能化分析模型

根據(jù)醫(yī)院內(nèi)審工作需要進(jìn)行邏輯分析，將相應(yīng)規(guī)則條件預(yù)設(shè)到系統(tǒng)中，通過進(jìn)行業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析，及時(shí)總結(jié)優(yōu)化數(shù)據(jù)分析方法，“一鍵式”審查定位，形成智能化分析模型，固化到分析平臺(tái)。

（三）融合模塊，建立可視化數(shù)據(jù)分析平臺(tái)

平臺(tái)根據(jù)需求，建立和管理數(shù)據(jù)分析模型，對(duì)醫(yī)院政策落實(shí)情況、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況、經(jīng)營指標(biāo)變化情況、醫(yī)院內(nèi)部管理是否規(guī)范等情況進(jìn)行分析。重點(diǎn)關(guān)注藥品，分類匯總。將多年數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，將藥品結(jié)構(gòu)性分析與系統(tǒng)相結(jié)合，可輕松提取數(shù)據(jù)，延伸思路。這樣既節(jié)省了人力、物力，又確保了結(jié)果的專業(yè)、準(zhǔn)確。

三、醫(yī)院大數(shù)據(jù)質(zhì)量與安全平臺(tái)的應(yīng)用成效

本文以某醫(yī)院為例，通過大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在的典型問題包括以下幾個(gè)方面。

（一）醫(yī)用耗材引進(jìn)不合規(guī)、價(jià)格偏高

關(guān)于醫(yī)用耗材采購，醫(yī)院有明確的入院程序，基本流程是科室先提出新增醫(yī)用耗材申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處、國資處等相關(guān)部門同意后，組織耗材專家委員會(huì)進(jìn)行論證，整個(gè)流程采取OA系統(tǒng)線上審批的方式進(jìn)行。對(duì)審批通過的耗材，由國資處進(jìn)行市場調(diào)研、對(duì)材料供應(yīng)商資質(zhì)進(jìn)行審核、組織議價(jià)、簽訂購置協(xié)議，該材料算是正式入院。

1.大數(shù)據(jù)分析思路。（1）外部調(diào)查。關(guān)注醫(yī)用耗材供應(yīng)商的法人、總經(jīng)理、股東或監(jiān)事等人員，是否與醫(yī)院職工有關(guān)系。（2）內(nèi)部關(guān)聯(lián)。從SPD（Supply－Processing－Distribution，醫(yī)療SPD供應(yīng)鏈管理）系統(tǒng)抽取材料供應(yīng)商基本信息、供應(yīng)商注冊登記、材料入庫信息；從人力資源系統(tǒng)中抽取醫(yī)院職工和家庭成員信息；從OA系統(tǒng)中抽取工作流審批信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)。（3）數(shù)據(jù)整合。對(duì)抽取的數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗和整理，明確數(shù)據(jù)表之間的關(guān)系以及字段，篩查出部分存在問題的數(shù)據(jù)。（4）資料核實(shí)。提供相關(guān)供應(yīng)商入院時(shí)的新進(jìn)材料申請(qǐng)表、專家耗材組會(huì)議記錄、議價(jià)材料、購置協(xié)議等相關(guān)材料。通過查閱資料發(fā)現(xiàn)，某乙方公司存在幾個(gè)疑點(diǎn)：一是這家公司剛成立不久，即由供貨商本人提出醫(yī)用材料申請(qǐng)，由某外科及相關(guān)部門同意引入；公司才成立幾天，就能聯(lián)系醫(yī)院提出醫(yī)用材料申請(qǐng)，背后是否有某外科人員特別的幫助，是否與某外科人員之間存在利益輸送或公司本身就被某外科人員實(shí)際控制？二是提出申請(qǐng)后，在未通過耗材專家組論證及醫(yī)院辦公會(huì)同意（OA系統(tǒng)中沒有審批數(shù)據(jù)）的情況下，僅依據(jù)國資處負(fù)責(zé)人、分管院長簽字后就組織了議價(jià)采購。

2.落實(shí)問題。根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，獲取當(dāng)時(shí)同種產(chǎn)品、各種規(guī)格型號(hào)的采購價(jià)，經(jīng)過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，某類耗材的采購價(jià)格高出市場價(jià)3%以上，其中2種材料高出15%以上，有1種材料居然高出26%。通過測算，醫(yī)院多支付60多萬元。

（二）醫(yī)用耗材多收費(fèi)、以次充好

醫(yī)用耗材的使用主要涉及HIS（Hospital Information System，醫(yī)院信息系統(tǒng)）和SPD兩個(gè)系統(tǒng)。醫(yī)用耗材SPD供應(yīng)鏈系統(tǒng)，主要服務(wù)于醫(yī)院或SPD第三方服務(wù)商，對(duì)醫(yī)用耗材實(shí)行從準(zhǔn)入、科室申請(qǐng)、采購、配送、驗(yàn)收、消耗、結(jié)算等全過程管理；HIS系統(tǒng)主要負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材的計(jì)費(fèi)。目前，兩套系統(tǒng)各自獨(dú)立運(yùn)行，沒有實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，容易造成業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不一致的情況。

1.大數(shù)據(jù)分析思路。（1）流程跟蹤。手術(shù)類低值耗材是由麻醉科根據(jù)醫(yī)院手術(shù)量在SPD系統(tǒng)申請(qǐng)?zhí)崆皟?chǔ)備的（二級(jí)耗材庫），而高值耗材要根據(jù)HIS中的醫(yī)生醫(yī)囑和手麻系統(tǒng)中的手術(shù)安排具體時(shí)間提前一天申領(lǐng)，在患者進(jìn)行手術(shù)的當(dāng)天在HIS系統(tǒng)中記錄手術(shù)中所使用的耗材。（2）數(shù)據(jù)篩選。從手麻系統(tǒng)中抽取手術(shù)記錄數(shù)據(jù)；從SPD系統(tǒng)中抽取手術(shù)醫(yī)用耗材出入庫數(shù)據(jù)；從HIS系統(tǒng)中抽取醫(yī)用耗材計(jì)費(fèi)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，從醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)表篩選“動(dòng)脈瘤夾”收費(fèi)項(xiàng)目相關(guān)信息。（3）數(shù)據(jù)匯總。將SPD系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)醫(yī)用耗材編碼進(jìn)行對(duì)照，將對(duì)照表導(dǎo)入分析平臺(tái)，匯總計(jì)算住院和門診“動(dòng)脈瘤夾”收費(fèi)數(shù)量。（4）對(duì)比分析。計(jì)算“動(dòng)脈瘤夾”出庫數(shù)量，對(duì)比其出入庫數(shù)量和收費(fèi)數(shù)量是否一致。

2.落實(shí)問題?？梢园l(fā)現(xiàn)：一是動(dòng)脈瘤夾（鈦夾）SPD系統(tǒng)的出庫數(shù)為185個(gè)，HIS系統(tǒng)的實(shí)際收費(fèi)181個(gè)，而動(dòng)脈瘤夾（斑馬）SPD系統(tǒng)的出庫數(shù)為98個(gè)，HIS系統(tǒng)的實(shí)際收費(fèi)112個(gè)，兩種動(dòng)脈瘤夾SPD系統(tǒng)的總出庫數(shù)和HIS系統(tǒng)的總計(jì)費(fèi)數(shù)相等；二是從收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上看，動(dòng)脈瘤夾（鈦夾）每個(gè)8000元，動(dòng)脈瘤夾（斑馬）每個(gè)10302元，一個(gè)差2302元，而且動(dòng)脈瘤夾（鈦夾）漏收費(fèi)的個(gè)數(shù)和動(dòng)脈瘤夾（斑馬）多收費(fèi)的個(gè)數(shù)相當(dāng)，所以存在偷梁換柱、以次充好的嫌疑。

（三）麻醉藥品使用不合規(guī)

麻醉類藥品的管理使用與其他口服類藥品、靜脈注射類藥品有所不同，需要專人專庫（柜）進(jìn)行管理，對(duì)進(jìn)出專庫（柜）麻醉藥品建立專用臺(tái)賬，逐筆記錄，記錄內(nèi)容包括：藥品名稱、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位等，做到賬、物、批號(hào)相符。

1.大數(shù)據(jù)分析思路。（1）調(diào)查藥庫。麻醉藥品采購進(jìn)入藥庫后，全院的麻醉類藥品都由手術(shù)室麻醉科統(tǒng)一調(diào)配和管理，麻醉科通過藥品管理系統(tǒng)將麻醉藥品調(diào)撥到二級(jí)麻醉科藥品專柜（二級(jí)庫）中。（2）分析流程。相關(guān)科室提交申請(qǐng)，由麻醉科安排專人配送麻醉藥品并由麻醉師實(shí)施麻醉；而手術(shù)室內(nèi)麻醉藥品的使用，要根據(jù)HIS系統(tǒng)中醫(yī)生的專用處方，并由當(dāng)臺(tái)手術(shù)的麻醉師從麻醉科專柜中簽字領(lǐng)用，實(shí)施麻醉操作。（3）數(shù)據(jù)匯總。從HIS系統(tǒng)中抽取醫(yī)囑麻醉類處方和收費(fèi)數(shù)據(jù)；從藥品管理系統(tǒng)中抽取麻醉藥品出入庫數(shù)據(jù)，創(chuàng)建麻醉藥品數(shù)據(jù)分析模型，用藥流程見圖1。

2.落實(shí)問題。審查出部分麻醉類藥品數(shù)據(jù)不一致的問題，比如，A類麻醉藥品的出庫數(shù)為538個(gè)，HIS系統(tǒng)的實(shí)際收費(fèi)565個(gè)，A類麻醉藥品的總出庫數(shù)小于HIS系統(tǒng)的總計(jì)費(fèi)個(gè)數(shù)，說明存在多收藥品費(fèi)用的情況。通過對(duì)相關(guān)人員面談了解到，個(gè)別患者采用的局部麻醉卻收取了全麻的費(fèi)用，未使用完的麻醉藥品給其他手術(shù)患者使用。

（四）未收取檢查醫(yī)技費(fèi)

檢驗(yàn)科、影像科、超聲科、消化內(nèi)鏡室等醫(yī)技科室由于業(yè)務(wù)流程不一樣，各自配備了專用的信息化管理系統(tǒng)，如LIS（Laboratory Information Management System，實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)）、PACS（Picture Archiving and Communication System，影像歸檔和通信系統(tǒng)）和RIS（Radiology Information System，放射科信息系統(tǒng)）等，每套系統(tǒng)所連接的醫(yī)學(xué)設(shè)備和工作方式都不相同。

1.大數(shù)據(jù)分析思路。（1）預(yù)約流程。以影像系統(tǒng)PACS處理門診檢查業(yè)務(wù)為例，由門診醫(yī)生在醫(yī)囑系統(tǒng)中提交影像檢查申請(qǐng)，患者再到影像科分診臺(tái)登記預(yù)約檢查，打印報(bào)告。（2）異常處理。經(jīng)常會(huì)有急診無名氏患者（車禍等群體惡性事故）需要搶救，醫(yī)生臨時(shí)填寫紙質(zhì)單據(jù)，影像科通過綠色通道完成檢查，待聯(lián)系上患者家屬后，再補(bǔ)交相關(guān)費(fèi)用，這樣就造成了影像檢查和HIS系統(tǒng)收費(fèi)、醫(yī)囑信息不一致的情況。（3）差異數(shù)據(jù)。利用數(shù)據(jù)采集工具從HIS系統(tǒng)中抽取檢查醫(yī)囑申請(qǐng)數(shù)據(jù)和檢查收費(fèi)數(shù)據(jù)；從影像PACS系統(tǒng)中檢查報(bào)告數(shù)據(jù)，核實(shí)差異數(shù)據(jù)的真實(shí)性。（4）核實(shí)報(bào)告。根據(jù)影像檢查報(bào)告數(shù)據(jù)表、檢查醫(yī)囑申請(qǐng)表和檢查費(fèi)用表之間的關(guān)系，通過數(shù)據(jù)模型分析，判斷影像檢查是否存在渾水摸魚、以公謀私等情況。

2.落實(shí)問題。審查發(fā)現(xiàn)，某年6月綠色通道登記的影像檢查共58例，醫(yī)囑系統(tǒng)中有無名氏影像檢查41例，只有收費(fèi)信息而沒有檢查報(bào)告的有41例，多余的17例為無醫(yī)囑無收費(fèi)信息的檢查。

四、原因分析

產(chǎn)生上述問題，究其原因，主要有以下三個(gè)方面：

（一）內(nèi)部管理制度不健全

主要表現(xiàn)在：一是醫(yī)用耗材采購流程未規(guī)定具體的鑒別條款和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，制度中未明確表述每個(gè)環(huán)節(jié)如何操作，是否滿足條件完全靠參與人員的業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)來甄別，很容易造成偏差；二是醫(yī)用耗材和麻醉藥品領(lǐng)用管理制度中缺少信息化系統(tǒng)的操作環(huán)節(jié)，沒有與信息化軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)銜接，造成實(shí)物的進(jìn)出庫存與信息系統(tǒng)中的出入庫不一致。

（二）執(zhí)行意識(shí)不強(qiáng)

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室人員，遵守法規(guī)、執(zhí)行內(nèi)部規(guī)章制度意識(shí)有待提高，領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量安全工作重視程度不夠，科室人員利用職務(wù)之便搞特權(quán)，利用醫(yī)用耗材等業(yè)務(wù)流程漏洞進(jìn)行違規(guī)操作，從而導(dǎo)致工作責(zé)任不明確、基礎(chǔ)工作不到位，并引發(fā)一系列問題發(fā)生。

（三）醫(yī)療事故未結(jié)合績效

未充分考慮外部環(huán)境對(duì)醫(yī)院的影響，醫(yī)院領(lǐng)域存在的問題，追責(zé)問責(zé)力度相對(duì)不夠。一方面，未對(duì)醫(yī)療事故發(fā)生的數(shù)量以及概率進(jìn)行審查。在數(shù)量及概率的審查中，應(yīng)該與當(dāng)?shù)赝酵袠I(yè)醫(yī)院進(jìn)行比較，是否在同行業(yè)水平中處于較高或者較低的水平。另一方面，未及時(shí)對(duì)醫(yī)療事故發(fā)生的原因和造成的損失進(jìn)行審查，未結(jié)合相關(guān)科室進(jìn)行績效管理。

五、大數(shù)據(jù)環(huán)境下醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的相關(guān)思考

（一）提升大數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)體系

HIS是覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)和業(yè)務(wù)全過程的信息管理系統(tǒng)，為醫(yī)院所屬各部門提供病人診療信息的收集、存儲(chǔ)、處理、提取和數(shù)據(jù)交換并滿足授權(quán)用戶的功能需求的平臺(tái)。由于HIS系統(tǒng)覆蓋了醫(yī)院所有業(yè)務(wù)和業(yè)務(wù)全過程，所以HIS系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)對(duì)于內(nèi)部審計(jì)就非常有價(jià)值。因此，需要處理HIS系統(tǒng)中的大數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效益性進(jìn)行審計(jì)評(píng)價(jià)。

（二）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)互聯(lián)共享

強(qiáng)化實(shí)戰(zhàn)練兵，將實(shí)踐作為鍛煉能力的第一跑道，在關(guān)鍵崗位、重點(diǎn)項(xiàng)目、重大任務(wù)中培養(yǎng)人才，學(xué)習(xí)如何在SPD系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材全程追溯管理，并進(jìn)行縱向和橫向?qū)Ρ?，?shí)現(xiàn)高值耗材“一物一碼”管理，低值計(jì)費(fèi)耗材定數(shù)打包條碼管理，并與HIS計(jì)費(fèi)聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)消耗和動(dòng)向監(jiān)控、動(dòng)態(tài)管理，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享整合和擴(kuò)展。

（作者單位：濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院，郵政編碼：264100，電子郵箱：83842132@qq.com）

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