陳智芬 劉祎 喬江

摘要：介紹喬江教授中西結(jié)合治療脾虛痰濕型多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗（PCOS-IR）經(jīng)驗(yàn)。PCOS-IR是臨床常見(jiàn)導(dǎo)致不孕的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，病因復(fù)雜且尚未明確。喬教授認(rèn)為本病患者多為脾虛痰濕體質(zhì)，治療上重在健脾益氣，化痰祛濕，輔以理氣活血之品，運(yùn)用加減蠲痰方聯(lián)合二甲雙胍治療，同時(shí)強(qiáng)調(diào)生活干預(yù)，臨床取得了很好的療效。

關(guān)鍵詞：多囊卵巢綜合征；胰島素抵抗；加減蠲痰方；脾虛痰濕；中西醫(yī)結(jié)合

中圖分類(lèi)號(hào)：R711.75 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2023）04-0104-04

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是以持續(xù)性無(wú)排卵、卵巢多囊改變、雄激素過(guò)高等為臨床或生化表現(xiàn)的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，其病因復(fù)雜且尚未明確^［1］。據(jù)研究顯示育齡期婦女PCOS患病率可達(dá)20%^［2］，約50%～70%的PCOS患者存在不同程度的代償性高胰島素血癥和胰島素抵抗（insulin resistance，IR）^［3］，約95%的 PCOS 肥胖患者伴有IR^［4］，這無(wú)疑增加患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響女性自身生殖及身心健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病常采用胰島素增敏劑調(diào)整代謝和調(diào)節(jié)月經(jīng)周期為主，其中雙胍類(lèi)藥物已成為改善PCOS患者IR的重要手段^［5］。此外，還可以通過(guò)調(diào)整生活方式、控制飲食和增加運(yùn)動(dòng)的方式輔助治療。西醫(yī)治療本病短期療效尚可，停藥后極易再次月經(jīng)不潮。目前中醫(yī)藥治療本病日趨規(guī)范化，具有療效肯定、副作用小、全面整體調(diào)節(jié)等優(yōu)勢(shì)。隨著現(xiàn)代女性對(duì)自我健康關(guān)注度的不斷提高，越來(lái)越多女性選擇中西醫(yī)結(jié)合治療本病。

喬江教授，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆青年名醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)專(zhuān)家楊秉秀傳承工作室負(fù)責(zé)人，師從全國(guó)名老中醫(yī)楊秉秀教授，深得薪傳，從事臨床科研工作近三十載。喬教授治療PCOS-IR經(jīng)驗(yàn)豐富，中西結(jié)合，融會(huì)貫通；同時(shí)注重對(duì)患者的生活飲食等方面的宣教，臨床療效頗佳。筆者有幸跟隨喬江教授臨診，受益良多，現(xiàn)將導(dǎo)師治療脾虛痰濕型PCOS-IR經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古代典籍中并無(wú)“多囊卵巢綜合征”之病名，根據(jù)其臨床癥狀，常歸屬于“閉經(jīng)”、“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)過(guò)少”及“不孕癥”等范疇。中醫(yī)各家對(duì)PCOS-IR病因病機(jī)均有不同見(jiàn)解，但多認(rèn)為本病以臟腑功能失常為本，腎、脾、肝是本病發(fā)生的主要臟腑，痰濕、血瘀為其主要致病因素。腎為先天之本，主生殖，藏先天生殖之精，內(nèi)含元陰元陽(yáng)，為癸水之源，腎虛則天癸遲至；脾為后天之本，脾虛失健，痰濕內(nèi)生，阻塞沖任，脈道壅塞；肝失疏泄，全身氣機(jī)無(wú)法疏通暢達(dá)，血行亦受阻，瘀乃成。虛、濕、痰、瘀互結(jié)，虛實(shí)錯(cuò)雜，沖任不能相資，胞宮藏瀉失職，導(dǎo)致血海不能按時(shí)滿溢，以致月經(jīng)停閉。

PCOS-IR患者大多形體肥胖，《丹溪治法心要》中記載“肥白之人多痰濕”，陳修園言：“大抵稟素之盛……惟是痰濕頗多”，張璐也指出“高粱過(guò)厚之人，每多痰”，說(shuō)明肥胖與痰濕密切相關(guān)。張景岳認(rèn)為“脾胃俱虛……食少而肥，雖肥而四肢不舉?！庇纱丝芍逝值母驹?yàn)槠⑻撎禎?，老師認(rèn)為PCOS-IR患者多為脾虛痰濕體質(zhì)，隨著生活水平提高，現(xiàn)今女性多食肥甘厚味，加之工作學(xué)習(xí)壓力加重導(dǎo)致飲食睡眠無(wú)法順應(yīng)時(shí)節(jié)，損傷脾胃，脾胃虛弱，水濕運(yùn)化無(wú)權(quán)，濕邪日久成痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，氣血運(yùn)行受阻，又可致瘀。痰濕、瘀血阻滯沖任、胞宮，則出現(xiàn)月經(jīng)稀少、閉經(jīng)，甚則不孕。

2 治療思路

喬江教授治療脾虛痰濕型PCOS-IR常以加減蠲痰方為基礎(chǔ)，具體方藥：黃芪15 g，黨參15 g，茯苓12 g，白術(shù)10 g，蒼術(shù)10 g，半夏10 g，石菖蒲10 g，薏苡仁15 g，香附10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，川牛膝10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，丹參10 g，砂仁6 g，甘草6 g?！端貑?wèn)天真論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾位中焦，乃水液運(yùn)化調(diào)節(jié)之樞紐，老師深諳脾強(qiáng)才有制濕之能，辨治以健脾為首。脾氣虛衰，運(yùn)化水液功能障礙，痰濕內(nèi)生；脾喜燥惡濕，痰濕作為病理產(chǎn)物反遏脾氣，脾氣不升，脾陽(yáng)不振，影響脾運(yùn)化及升清功能，并壅阻脈道，脾虛更甚，如是循環(huán)不已。故淡滲、芳化、苦燥共用，分消痰濕；痰濕阻滯，氣機(jī)不暢，日久瘀成，佐以疏理氣機(jī)活血之品，氣血兼顧。諸藥合用，脾得健運(yùn)，痰濕乃消，瘀血以散，機(jī)體恢復(fù)正常。

2.1 健脾為首，尤重痰濕 加減蠲痰方中健脾藥多為平和之品，平補(bǔ)而不滋膩，重用黨參、黃芪，兩者味甘，歸脾、肺兩經(jīng)，黨參乃平性氣血雙補(bǔ)藥，黃芪為補(bǔ)益脾氣要藥，亦能補(bǔ)肺助津液布散，以杜生痰之源。黨參偏于補(bǔ)脾陰，黃芪偏于補(bǔ)脾陽(yáng)，二藥相伍，一陰一陽(yáng)，相輔相成，協(xié)同作用?！侗静莩缭分^：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)，凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)，欲補(bǔ)運(yùn)相兼，則相兼而用?！卑仔g(shù)有脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥之美譽(yù)，甘溫性緩，補(bǔ)脾力勝，補(bǔ)大于散，偏于益氣健脾以助運(yùn)化；《本草分經(jīng)》中言蒼術(shù)“苦溫辛烈，燥胃強(qiáng)脾，發(fā)汗除濕”，其苦溫辛燥，燥濕力強(qiáng)，散大于補(bǔ)，偏于燥濕以除濕阻之本；兩藥合用，一散一補(bǔ)，中焦得健，水濕得化。《本草新言》言法半夏為“治濕痰之主藥”，善于燥濕化痰，降逆和胃；茯苓、薏苡仁淡滲利濕而健脾，《世補(bǔ)齋醫(yī)書(shū)》云：“茯苓一味，為治痰主藥?！薄侗静菔觥吩疲骸稗曹尤剩凉穸蝗缍g(shù)助燥……益氣而不如參術(shù)輩猶滋濕熱，誠(chéng)為益中氣要藥?！比幒嫌?，濕消痰化，乃朱丹溪“燥濕滲濕則不生痰”之理。石菖蒲芳香化濕、理氣豁痰；砂仁辛溫化濕而不燥，行氣而不破氣，調(diào)中而不傷中，《藥性論》中記載砂仁“化濕開(kāi)胃，理氣止痛”，乃醒脾調(diào)胃的要藥。諸藥相伍，健脾益氣與祛濕化痰共行，淡滲、芳化、苦燥共用，濕化痰消，脾得健運(yùn)。

2.2 理氣活血，氣血同治 方中予疏理氣機(jī)之品乃點(diǎn)睛之筆，其意有三，一為盡管健脾皆選用平和之藥，但仍恐有氣機(jī)壅滯之疑，故佐以理氣之品以行氣化滯、補(bǔ)脾助運(yùn)，使補(bǔ)而不滯；二乃“治痰先治氣，氣順痰自消”之意，三則體現(xiàn)了氣行則血行，血行則瘀散之法?！侗静菥V目》中提到：香附辛甘微苦，性平而不寒，味辛能散，香而善竄，微苦可降，微甘亦能和。香附可調(diào)血中之氣，既可暢達(dá)三焦之氣，又能助當(dāng)歸調(diào)經(jīng)。柴胡疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣，《藥品化義》云：“提元?dú)舛笮?，升達(dá)參芪以補(bǔ)中氣?！薄侗静萁?jīng)疏》中記載：“柴胡稟仲春之氣以生……春氣生而升。”亦有春升之意，促進(jìn)脾腎陽(yáng)氣復(fù)升；枳殼主入中焦氣分，降氣寬中以降濁?！鹅`樞》言：“廣肩腋項(xiàng)，肉薄厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲”，這與PCOS-IR臨床表現(xiàn)相符，表明痰濕內(nèi)生，氣血不行，終致血瘀。故佐丹參以活血祛瘀通經(jīng)；當(dāng)歸主入血分，善能補(bǔ)血，補(bǔ)中亦可行血；川芎乃血中之氣藥，擅活血調(diào)經(jīng)；川牛膝祛瘀血，通血脈，利水并引瘀下行。

2.3 中西合參，生活干預(yù) 喬江教授認(rèn)為，在臨床工作中，不能局限于中醫(yī)范疇，需與時(shí)俱進(jìn)，學(xué)好西醫(yī)，將二者優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，從而達(dá)到更好的治療效果。在診治PCOS-IR時(shí)，充分運(yùn)用中醫(yī)辨證思維為患者提供高度個(gè)體化的中醫(yī)治療方案，以加減蠲痰方為基礎(chǔ)，結(jié)合西藥治療，常用二甲雙胍提高胰島素敏感性，以調(diào)整代謝。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)以生活方式干預(yù)治療本病，認(rèn)為生活方式與本病密切相關(guān)，合理健康飲食、增加體育鍛煉和加強(qiáng)情緒管理等生活方式干預(yù)措施被推薦作為PCOS的一線治療方法^［6］。在診治過(guò)程中老師尤其重視與患者的交流溝通，讓患者充分了解本病，緩解其對(duì)本病的恐懼焦慮，同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者注意飲食，以低脂低糖高蛋白飲食為主；每周保持3-5次中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每次時(shí)長(zhǎng)≥30 min為宜；改變睡眠習(xí)慣，盡量早睡。正如《素問(wèn)·上古天真論》所言：“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”，幫助患者形成健康良好的生活飲食習(xí)慣，提升正氣，抵御邪氣。

3 典型病案

患者劉某，女，25歲，未婚，2020年11月14日初診。主訴：停經(jīng)71 d?，F(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)欠規(guī)律，4-5 d/1-6月，量少，色深紅，質(zhì)稠夾小血塊，月經(jīng)第1天下腹墜脹不適，經(jīng)前乳房脹痛，無(wú)腰背酸痛。LMP：8月29日-9月4日。白帶量多，色質(zhì)可，無(wú)外陰瘙癢等不適。現(xiàn)癥見(jiàn)：停經(jīng)兩月余，精神差，不愿活動(dòng)，無(wú)口干口苦，飲食欠規(guī)律，納呆，日間嗜睡，熬夜，易腹脹腹瀉，小便正常。舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)滑。查身高：160 cm，體重：69kg，BMI：27.0。婦科彩超示：子宮42×32×41 mm，內(nèi)膜6.1 mm，左側(cè)卵巢32 mm×20 mm PCO，右側(cè)卵巢34×20 mm PCO，余未見(jiàn)明顯異常；性激素檢測(cè)：β-hCG<1.2 mIU/mL，F(xiàn)SH：4.97 mIU/mL，LH：11.51 mIU/mL，E2：64.00 Pg/mL，PRL：22.84 ng/mL，P：0.40 ug/mL，T：1.53 nmol/mL；空腹血糖：4.25 mmol/mL；空腹血清胰島素：15.55 uU/mL；HOMA-IR：2.94；肝腎功能、血脂常規(guī)、甲功三項(xiàng)及相關(guān)抗體均正常。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，脾虛痰濕證；西醫(yī)診斷：PCOS-IR。醫(yī)囑：（1）鹽酸二甲雙胍片，2盒，用法：隨餐服，0.5 g/次，每天1次，耐受后調(diào)整為每天2次。（2）地屈孕酮片，1盒，用法：口服，10 mg/次，2次/天，連服10 d，月經(jīng)來(lái)潮即停。（3）中藥湯劑：加減蠲痰方，加女貞子20 g，山藥15 g，黃精10 g，何首烏10 g，墨旱蓮10 g，紫河車(chē)6 g，阿膠珠3 g，共14劑，日1劑，水煎服，早晚飯后30 min溫服。（4）低鹽低脂高蛋白飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重。2020年11月29日二診，LMP：11月24日至11月28，經(jīng)量適中，色深紅，偶夾小血塊，乳房脹痛較前緩解，月經(jīng)第1天下腹墜脹。納食一般，精神狀態(tài)稍有改善，夜寐尚可，二便調(diào)。舌脈同前。處方：（1）中藥湯劑：加減蠲痰方加荷葉15 g，冬瓜仁10 g，山楂10 g，決明子10 g，共21劑，每天1劑，水煎服，早晚飯后30 min溫服。（2）繼續(xù)服用二甲雙胍片，堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，合理飲食?；颊吆罄m(xù)多次復(fù)診，中醫(yī)辨證論治連續(xù)治療3月。2021年2月27日復(fù)診，LMP：2月25日，量色可，無(wú)血塊，不痛經(jīng)?；颊呔耧嬍扯憔兴纳啤Ｉ嗟t，苔薄白，邊有齒痕，脈細(xì)滑。體重：61 kg，BMI：23.8。性激素檢測(cè)：FSH：6.91 mIU/mL、LH：11.44 mIU/mL、E2：56.08 Pg/mL、PRL：17.43 ng/mL、P：1.49 ug/mL、T：0.61 nmol/mL；空腹血糖：4.35 mol/mL；空腹血清胰島素：12.26 uU/mL；HOMA-IR：2.37；肝腎功能、血脂常規(guī)均正常。婦科彩超（2月14日）示：內(nèi)膜8.2 mm，雙側(cè)卵巢未見(jiàn)PCO。此后電話隨訪患者3月，患者仍堅(jiān)持生活干預(yù)治療，月經(jīng)周期、量色質(zhì)均正常，BMI維持在正常范圍內(nèi)。

按：該患者體型肥胖，肥人多痰濕，痰濕偏盛壅滯沖任胞脈，氣血運(yùn)行受阻，血海無(wú)法按時(shí)續(xù)滿，故月經(jīng)久不來(lái)潮；“肥白之人多氣虛”，患者平素飲食不節(jié)，脾氣受損，脾虛則氣血生化乏源，沖任血海不充，卵子失養(yǎng)；同時(shí)痰濕阻滯沖任，卵泡發(fā)育受阻，導(dǎo)致卵泡多卻不長(zhǎng)、不破、不排，日久成“癥”，均為實(shí)邪，則見(jiàn)經(jīng)行腹痛，經(jīng)血夾塊；痰濕阻于中焦，脾胃氣機(jī)升降失常，水飲谷食無(wú)法運(yùn)化，故見(jiàn)腹脹腹瀉；痰濕下注，帶脈失約，故帶下量多；舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)滑，均為脾虛痰濕之象。治療上以健脾益氣，化痰祛濕為主，輔以活血行氣之法。一診時(shí)患者月經(jīng)2月未至，彩超提示內(nèi)膜6.1mm，未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡，故選用加減蠲痰方加紫河車(chē)、阿膠珠、何首烏；配合地屈孕酮片共同作用建立人工周期。紫河車(chē)乃血肉有情之品，有補(bǔ)氣養(yǎng)血、益精補(bǔ)腎的功效。《本草綱目》言阿膠為“補(bǔ)血圣藥”，善滋陰潤(rùn)燥補(bǔ)血，老師選用阿膠珠，以防阿膠滋膩礙脾胃運(yùn)化，兩藥合用共助內(nèi)膜生長(zhǎng)。仝小林常以兩藥配伍組成補(bǔ)胞脈虧虛之藥對(duì)^［7］。何首烏補(bǔ)益精血，兼有化濁降脂之功，一助紫河車(chē)、阿膠養(yǎng)精血、長(zhǎng)內(nèi)膜，二可助蒼術(shù)、澤瀉等藥降濁化濕。二診時(shí)患者月經(jīng)已來(lái)潮，結(jié)合患者舌脈癥，原方去紫河車(chē)、阿膠，加用擅消油膩肉食之積之山楂，《玉楸藥解》言其“血瘕氣塊皆除”，可消痰濕壅滯之癥。荷葉、冬瓜仁兩藥性清潤(rùn)，主降濁；基礎(chǔ)方中黃芪、白術(shù)等藥益氣健脾，主升清，一升一降，氣機(jī)通暢，清濁自分。連續(xù)治療3月后，患者首診癥狀均得到改善，HOMA-IR值降低，月經(jīng)周期基本正常。

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（收稿日期：2022-07-20）