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        導(dǎo)師中西結(jié)合治療脾虛痰濕型PCOS-IR經(jīng)驗(yàn)

        2023-06-26 10:04:10陳智芬劉祎喬江
        云南中醫(yī)中藥雜志 2023年4期
        關(guān)鍵詞:胰島素抵抗多囊卵巢綜合征中西醫(yī)結(jié)合

        陳智芬 劉祎 喬江

        摘要:介紹喬江教授中西結(jié)合治療脾虛痰濕型多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗(PCOS-IR)經(jīng)驗(yàn)。PCOS-IR是臨床常見(jiàn)導(dǎo)致不孕的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病,病因復(fù)雜且尚未明確。喬教授認(rèn)為本病患者多為脾虛痰濕體質(zhì),治療上重在健脾益氣,化痰祛濕,輔以理氣活血之品,運(yùn)用加減蠲痰方聯(lián)合二甲雙胍治療,同時(shí)強(qiáng)調(diào)生活干預(yù),臨床取得了很好的療效。

        關(guān)鍵詞:多囊卵巢綜合征;胰島素抵抗;加減蠲痰方;脾虛痰濕;中西醫(yī)結(jié)合

        中圖分類(lèi)號(hào):R711.75 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1007-2349(2023)04-0104-04

        多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是以持續(xù)性無(wú)排卵、卵巢多囊改變、雄激素過(guò)高等為臨床或生化表現(xiàn)的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病,其病因復(fù)雜且尚未明確[1。據(jù)研究顯示育齡期婦女PCOS患病率可達(dá)20%[2,約50%~70%的PCOS患者存在不同程度的代償性高胰島素血癥和胰島素抵抗(insulin resistance,IR)[3,約95%的 PCOS 肥胖患者伴有IR[4,這無(wú)疑增加患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響女性自身生殖及身心健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病常采用胰島素增敏劑調(diào)整代謝和調(diào)節(jié)月經(jīng)周期為主,其中雙胍類(lèi)藥物已成為改善PCOS患者IR的重要手段[5。此外,還可以通過(guò)調(diào)整生活方式、控制飲食和增加運(yùn)動(dòng)的方式輔助治療。西醫(yī)治療本病短期療效尚可,停藥后極易再次月經(jīng)不潮。目前中醫(yī)藥治療本病日趨規(guī)范化,具有療效肯定、副作用小、全面整體調(diào)節(jié)等優(yōu)勢(shì)。隨著現(xiàn)代女性對(duì)自我健康關(guān)注度的不斷提高,越來(lái)越多女性選擇中西醫(yī)結(jié)合治療本病。

        喬江教授,湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆青年名醫(yī),全國(guó)名老中醫(yī)專(zhuān)家楊秉秀傳承工作室負(fù)責(zé)人,師從全國(guó)名老中醫(yī)楊秉秀教授,深得薪傳,從事臨床科研工作近三十載。喬教授治療PCOS-IR經(jīng)驗(yàn)豐富,中西結(jié)合,融會(huì)貫通;同時(shí)注重對(duì)患者的生活飲食等方面的宣教,臨床療效頗佳。筆者有幸跟隨喬江教授臨診,受益良多,現(xiàn)將導(dǎo)師治療脾虛痰濕型PCOS-IR經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

        1 病因病機(jī)

        中醫(yī)古代典籍中并無(wú)“多囊卵巢綜合征”之病名,根據(jù)其臨床癥狀,常歸屬于“閉經(jīng)”、“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)過(guò)少”及“不孕癥”等范疇。中醫(yī)各家對(duì)PCOS-IR病因病機(jī)均有不同見(jiàn)解,但多認(rèn)為本病以臟腑功能失常為本,腎、脾、肝是本病發(fā)生的主要臟腑,痰濕、血瘀為其主要致病因素。腎為先天之本,主生殖,藏先天生殖之精,內(nèi)含元陰元陽(yáng),為癸水之源,腎虛則天癸遲至;脾為后天之本,脾虛失健,痰濕內(nèi)生,阻塞沖任,脈道壅塞;肝失疏泄,全身氣機(jī)無(wú)法疏通暢達(dá),血行亦受阻,瘀乃成。虛、濕、痰、瘀互結(jié),虛實(shí)錯(cuò)雜,沖任不能相資,胞宮藏瀉失職,導(dǎo)致血海不能按時(shí)滿溢,以致月經(jīng)停閉。

        PCOS-IR患者大多形體肥胖,《丹溪治法心要》中記載“肥白之人多痰濕”,陳修園言:“大抵稟素之盛……惟是痰濕頗多”,張璐也指出“高粱過(guò)厚之人,每多痰”,說(shuō)明肥胖與痰濕密切相關(guān)。張景岳認(rèn)為“脾胃俱虛……食少而肥,雖肥而四肢不舉?!庇纱丝芍逝值母驹?yàn)槠⑻撎禎?,老師認(rèn)為PCOS-IR患者多為脾虛痰濕體質(zhì),隨著生活水平提高,現(xiàn)今女性多食肥甘厚味,加之工作學(xué)習(xí)壓力加重導(dǎo)致飲食睡眠無(wú)法順應(yīng)時(shí)節(jié),損傷脾胃,脾胃虛弱,水濕運(yùn)化無(wú)權(quán),濕邪日久成痰,痰濕內(nèi)蘊(yùn),氣血運(yùn)行受阻,又可致瘀。痰濕、瘀血阻滯沖任、胞宮,則出現(xiàn)月經(jīng)稀少、閉經(jīng),甚則不孕。

        2 治療思路

        喬江教授治療脾虛痰濕型PCOS-IR常以加減蠲痰方為基礎(chǔ),具體方藥:黃芪15 g,黨參15 g,茯苓12 g,白術(shù)10 g,蒼術(shù)10 g,半夏10 g,石菖蒲10 g,薏苡仁15 g,香附10 g,柴胡10 g,枳殼10 g,川牛膝10 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,丹參10 g,砂仁6 g,甘草6 g?!端貑?wèn)天真論》言:“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾位中焦,乃水液運(yùn)化調(diào)節(jié)之樞紐,老師深諳脾強(qiáng)才有制濕之能,辨治以健脾為首。脾氣虛衰,運(yùn)化水液功能障礙,痰濕內(nèi)生;脾喜燥惡濕,痰濕作為病理產(chǎn)物反遏脾氣,脾氣不升,脾陽(yáng)不振,影響脾運(yùn)化及升清功能,并壅阻脈道,脾虛更甚,如是循環(huán)不已。故淡滲、芳化、苦燥共用,分消痰濕;痰濕阻滯,氣機(jī)不暢,日久瘀成,佐以疏理氣機(jī)活血之品,氣血兼顧。諸藥合用,脾得健運(yùn),痰濕乃消,瘀血以散,機(jī)體恢復(fù)正常。

        2.1 健脾為首,尤重痰濕 加減蠲痰方中健脾藥多為平和之品,平補(bǔ)而不滋膩,重用黨參、黃芪,兩者味甘,歸脾、肺兩經(jīng),黨參乃平性氣血雙補(bǔ)藥,黃芪為補(bǔ)益脾氣要藥,亦能補(bǔ)肺助津液布散,以杜生痰之源。黨參偏于補(bǔ)脾陰,黃芪偏于補(bǔ)脾陽(yáng),二藥相伍,一陰一陽(yáng),相輔相成,協(xié)同作用?!侗静莩缭分^:“凡欲補(bǔ)脾,則用白術(shù),凡欲運(yùn)脾,則用蒼術(shù),欲補(bǔ)運(yùn)相兼,則相兼而用?!卑仔g(shù)有脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥之美譽(yù),甘溫性緩,補(bǔ)脾力勝,補(bǔ)大于散,偏于益氣健脾以助運(yùn)化;《本草分經(jīng)》中言蒼術(shù)“苦溫辛烈,燥胃強(qiáng)脾,發(fā)汗除濕”,其苦溫辛燥,燥濕力強(qiáng),散大于補(bǔ),偏于燥濕以除濕阻之本;兩藥合用,一散一補(bǔ),中焦得健,水濕得化。《本草新言》言法半夏為“治濕痰之主藥”,善于燥濕化痰,降逆和胃;茯苓、薏苡仁淡滲利濕而健脾,《世補(bǔ)齋醫(yī)書(shū)》云:“茯苓一味,為治痰主藥?!薄侗静菔觥吩疲骸稗曹尤剩凉穸蝗缍g(shù)助燥……益氣而不如參術(shù)輩猶滋濕熱,誠(chéng)為益中氣要藥?!比幒嫌?,濕消痰化,乃朱丹溪“燥濕滲濕則不生痰”之理。石菖蒲芳香化濕、理氣豁痰;砂仁辛溫化濕而不燥,行氣而不破氣,調(diào)中而不傷中,《藥性論》中記載砂仁“化濕開(kāi)胃,理氣止痛”,乃醒脾調(diào)胃的要藥。諸藥相伍,健脾益氣與祛濕化痰共行,淡滲、芳化、苦燥共用,濕化痰消,脾得健運(yùn)。

        2.2 理氣活血,氣血同治 方中予疏理氣機(jī)之品乃點(diǎn)睛之筆,其意有三,一為盡管健脾皆選用平和之藥,但仍恐有氣機(jī)壅滯之疑,故佐以理氣之品以行氣化滯、補(bǔ)脾助運(yùn),使補(bǔ)而不滯;二乃“治痰先治氣,氣順痰自消”之意,三則體現(xiàn)了氣行則血行,血行則瘀散之法?!侗静菥V目》中提到:香附辛甘微苦,性平而不寒,味辛能散,香而善竄,微苦可降,微甘亦能和。香附可調(diào)血中之氣,既可暢達(dá)三焦之氣,又能助當(dāng)歸調(diào)經(jīng)。柴胡疏肝解郁,升舉陽(yáng)氣,《藥品化義》云:“提元?dú)舛笮?,升達(dá)參芪以補(bǔ)中氣?!薄侗静萁?jīng)疏》中記載:“柴胡稟仲春之氣以生……春氣生而升。”亦有春升之意,促進(jìn)脾腎陽(yáng)氣復(fù)升;枳殼主入中焦氣分,降氣寬中以降濁?!鹅`樞》言:“廣肩腋項(xiàng),肉薄厚皮而黑色,唇臨臨然,其血黑以濁,其氣澀以遲”,這與PCOS-IR臨床表現(xiàn)相符,表明痰濕內(nèi)生,氣血不行,終致血瘀。故佐丹參以活血祛瘀通經(jīng);當(dāng)歸主入血分,善能補(bǔ)血,補(bǔ)中亦可行血;川芎乃血中之氣藥,擅活血調(diào)經(jīng);川牛膝祛瘀血,通血脈,利水并引瘀下行。

        2.3 中西合參,生活干預(yù) 喬江教授認(rèn)為,在臨床工作中,不能局限于中醫(yī)范疇,需與時(shí)俱進(jìn),學(xué)好西醫(yī),將二者優(yōu)勢(shì)相結(jié)合,從而達(dá)到更好的治療效果。在診治PCOS-IR時(shí),充分運(yùn)用中醫(yī)辨證思維為患者提供高度個(gè)體化的中醫(yī)治療方案,以加減蠲痰方為基礎(chǔ),結(jié)合西藥治療,常用二甲雙胍提高胰島素敏感性,以調(diào)整代謝。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)以生活方式干預(yù)治療本病,認(rèn)為生活方式與本病密切相關(guān),合理健康飲食、增加體育鍛煉和加強(qiáng)情緒管理等生活方式干預(yù)措施被推薦作為PCOS的一線治療方法[6。在診治過(guò)程中老師尤其重視與患者的交流溝通,讓患者充分了解本病,緩解其對(duì)本病的恐懼焦慮,同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者注意飲食,以低脂低糖高蛋白飲食為主;每周保持3-5次中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),每次時(shí)長(zhǎng)≥30 min為宜;改變睡眠習(xí)慣,盡量早睡。正如《素問(wèn)·上古天真論》所言:“法于陰陽(yáng),和于術(shù)數(shù),食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞”,幫助患者形成健康良好的生活飲食習(xí)慣,提升正氣,抵御邪氣。

        3 典型病案

        患者劉某,女,25歲,未婚,2020年11月14日初診。主訴:停經(jīng)71 d?,F(xiàn)病史:患者既往月經(jīng)欠規(guī)律,4-5 d/1-6月,量少,色深紅,質(zhì)稠夾小血塊,月經(jīng)第1天下腹墜脹不適,經(jīng)前乳房脹痛,無(wú)腰背酸痛。LMP:8月29日-9月4日。白帶量多,色質(zhì)可,無(wú)外陰瘙癢等不適。現(xiàn)癥見(jiàn):停經(jīng)兩月余,精神差,不愿活動(dòng),無(wú)口干口苦,飲食欠規(guī)律,納呆,日間嗜睡,熬夜,易腹脹腹瀉,小便正常。舌淡胖,邊有齒痕,苔白膩,脈細(xì)滑。查身高:160 cm,體重:69kg,BMI:27.0。婦科彩超示:子宮42×32×41 mm,內(nèi)膜6.1 mm,左側(cè)卵巢32 mm×20 mm PCO,右側(cè)卵巢34×20 mm PCO,余未見(jiàn)明顯異常;性激素檢測(cè):β-hCG<1.2 mIU/mL,F(xiàn)SH:4.97 mIU/mL,LH:11.51 mIU/mL,E2:64.00 Pg/mL,PRL:22.84 ng/mL,P:0.40 ug/mL,T:1.53 nmol/mL;空腹血糖:4.25 mmol/mL;空腹血清胰島素:15.55 uU/mL;HOMA-IR:2.94;肝腎功能、血脂常規(guī)、甲功三項(xiàng)及相關(guān)抗體均正常。中醫(yī)診斷:月經(jīng)后期,脾虛痰濕證;西醫(yī)診斷:PCOS-IR。醫(yī)囑:(1)鹽酸二甲雙胍片,2盒,用法:隨餐服,0.5 g/次,每天1次,耐受后調(diào)整為每天2次。(2)地屈孕酮片,1盒,用法:口服,10 mg/次,2次/天,連服10 d,月經(jīng)來(lái)潮即停。(3)中藥湯劑:加減蠲痰方,加女貞子20 g,山藥15 g,黃精10 g,何首烏10 g,墨旱蓮10 g,紫河車(chē)6 g,阿膠珠3 g,共14劑,日1劑,水煎服,早晚飯后30 min溫服。(4)低鹽低脂高蛋白飲食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),控制體重。2020年11月29日二診,LMP:11月24日至11月28,經(jīng)量適中,色深紅,偶夾小血塊,乳房脹痛較前緩解,月經(jīng)第1天下腹墜脹。納食一般,精神狀態(tài)稍有改善,夜寐尚可,二便調(diào)。舌脈同前。處方:(1)中藥湯劑:加減蠲痰方加荷葉15 g,冬瓜仁10 g,山楂10 g,決明子10 g,共21劑,每天1劑,水煎服,早晚飯后30 min溫服。(2)繼續(xù)服用二甲雙胍片,堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng),合理飲食?;颊吆罄m(xù)多次復(fù)診,中醫(yī)辨證論治連續(xù)治療3月。2021年2月27日復(fù)診,LMP:2月25日,量色可,無(wú)血塊,不痛經(jīng)?;颊呔耧嬍扯憔兴纳啤I嗟t,苔薄白,邊有齒痕,脈細(xì)滑。體重:61 kg,BMI:23.8。性激素檢測(cè):FSH:6.91 mIU/mL、LH:11.44 mIU/mL、E2:56.08 Pg/mL、PRL:17.43 ng/mL、P:1.49 ug/mL、T:0.61 nmol/mL;空腹血糖:4.35 mol/mL;空腹血清胰島素:12.26 uU/mL;HOMA-IR:2.37;肝腎功能、血脂常規(guī)均正常。婦科彩超(2月14日)示:內(nèi)膜8.2 mm,雙側(cè)卵巢未見(jiàn)PCO。此后電話隨訪患者3月,患者仍堅(jiān)持生活干預(yù)治療,月經(jīng)周期、量色質(zhì)均正常,BMI維持在正常范圍內(nèi)。

        按:該患者體型肥胖,肥人多痰濕,痰濕偏盛壅滯沖任胞脈,氣血運(yùn)行受阻,血海無(wú)法按時(shí)續(xù)滿,故月經(jīng)久不來(lái)潮;“肥白之人多氣虛”,患者平素飲食不節(jié),脾氣受損,脾虛則氣血生化乏源,沖任血海不充,卵子失養(yǎng);同時(shí)痰濕阻滯沖任,卵泡發(fā)育受阻,導(dǎo)致卵泡多卻不長(zhǎng)、不破、不排,日久成“癥”,均為實(shí)邪,則見(jiàn)經(jīng)行腹痛,經(jīng)血夾塊;痰濕阻于中焦,脾胃氣機(jī)升降失常,水飲谷食無(wú)法運(yùn)化,故見(jiàn)腹脹腹瀉;痰濕下注,帶脈失約,故帶下量多;舌淡胖,邊有齒痕,苔白膩,脈細(xì)滑,均為脾虛痰濕之象。治療上以健脾益氣,化痰祛濕為主,輔以活血行氣之法。一診時(shí)患者月經(jīng)2月未至,彩超提示內(nèi)膜6.1mm,未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡,故選用加減蠲痰方加紫河車(chē)、阿膠珠、何首烏;配合地屈孕酮片共同作用建立人工周期。紫河車(chē)乃血肉有情之品,有補(bǔ)氣養(yǎng)血、益精補(bǔ)腎的功效。《本草綱目》言阿膠為“補(bǔ)血圣藥”,善滋陰潤(rùn)燥補(bǔ)血,老師選用阿膠珠,以防阿膠滋膩礙脾胃運(yùn)化,兩藥合用共助內(nèi)膜生長(zhǎng)。仝小林常以兩藥配伍組成補(bǔ)胞脈虧虛之藥對(duì)[7。何首烏補(bǔ)益精血,兼有化濁降脂之功,一助紫河車(chē)、阿膠養(yǎng)精血、長(zhǎng)內(nèi)膜,二可助蒼術(shù)、澤瀉等藥降濁化濕。二診時(shí)患者月經(jīng)已來(lái)潮,結(jié)合患者舌脈癥,原方去紫河車(chē)、阿膠,加用擅消油膩肉食之積之山楂,《玉楸藥解》言其“血瘕氣塊皆除”,可消痰濕壅滯之癥。荷葉、冬瓜仁兩藥性清潤(rùn),主降濁;基礎(chǔ)方中黃芪、白術(shù)等藥益氣健脾,主升清,一升一降,氣機(jī)通暢,清濁自分。連續(xù)治療3月后,患者首診癥狀均得到改善,HOMA-IR值降低,月經(jīng)周期基本正常。

        參考文獻(xiàn):

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        (收稿日期:2022-07-20)

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