吳育煜 胡朝波 陳綿川 陳華佑

[摘要]目的：分析影響游離股前外側皮瓣壞死的危險因素并建立預測模型。方法：收集2009年12月-2021年12月筆者醫(yī)院接受游離股前外側皮瓣修復術的540例患者資料進行回顧性分析，將納入患者按照7：3分為建模組（378例）及驗證組（162例）。對建模組患者資料行單因素及多因素Logistic回歸分析，并根據(jù)游離股前外側皮瓣壞死的影響因素分析結果建立預測模型，繪制校準曲線及ROC曲線評估模型的有效性及區(qū)分度。結果：單因素分析結果顯示，血管危象、年齡、皮瓣血腫及皮瓣感染為影響游離前外側皮瓣壞死的因素（P＜0.05）；性別、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并糖尿病、受傷機制、術前創(chuàng)面感染、手術時間、術中補液量、麻醉時間、靜脈吻合血管數(shù)及皮瓣面積為影響游離前外側皮瓣壞死的無關因素（P＞0.05）。行多因素Logistic回歸分析顯示，血管危象、皮瓣感染、皮瓣血腫為影響游離股前外側皮瓣壞死的危險因素（P＜0.05）；對所建立的預測模型通過繪制校準曲線評估模型的預測有效性，結果顯示，建模組χ2=7.235，P=0.246；驗證組χ2=6.401，P=0.213。繪制ROC曲線評估模型的區(qū)分度，結果顯示，建模組ROC曲線下面積為0.871[95%CI（0.833～0.903）]，敏感性為78.12%，特異性為84.97%；驗證組ROC曲線下面積為0.791[95%CI（0.747～0.831）]，敏感性為68.75%，特異性為78.32%。結論：血管危象、皮瓣感染、皮瓣血腫為影響游離股前外側皮瓣壞死的危險因素，建立的預測模型區(qū)分度及有效性較好，能夠作為早期篩選游離股前外側皮瓣壞死發(fā)生的工具。

[關鍵詞]游離股前外側皮瓣壞死；危險因素；預測模型；列線圖

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）05-0063-04

Analysis of Risk Factors for Free Anterolateral Thigh Flap Necrosis and Establishment of Prediction Model

WU Yuyu，HU Chaobo，CHEN Mianchuan，CHEN Huayou

（Department of Hand and Foot Microsurgery，the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570311，Hainan，China）

Abstract： Objective? To analyze the risk factors of free anterolateral thigh flap necrosis，and to establish a prediction model. Methods? The data of 540 patients who underwent free anterolateral thigh flap repair in the author's hospital from December 2009 to December 2021 were collected for retrospective analysis. The included patients were separated into a modeling group （378 cases） and a validation group （162 cases） according to 7：3. Univariate and multivariate Logistic regression analysis was performed on the patient data of the modeling group，a prediction model was established according to the analysis results of the influencing factors of free anterolateral thigh flap necrosis. Calibration curve and ROC curve were drawn to evaluate the validity and discrimination of the model. Results? Univariate analysis，showed that vascular crisis，age，flap hematoma and flap infection were the factors affecting the necrosis of free anterolateral flap （P＜0.05），Gender，smoking history，drinking history，hypertension，diabetes mellitus，injury mechanism，preoperative wound infection，operation time，intraoperative fluid volume，anesthesia time，venous anastomosis number and flap area were independent factors affecting the necrosis of free anterolateral flap （P＞0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that vascular crisis，flap infection and flap hematoma were the risk factors for free anterolateral thigh flap necrosis （P＜0.05）; the prediction validity of the established prediction model was evaluated by drawing a calibration curve，and the results showed that the modeling group χ2=7.235，P=0.246; the validation group χ2=6.401，P=0.213. The ROC curve was drawn to evaluate the discrimination of the model，the results showed that the area under the ROC curve of the modeling group was 0.871 [95%CI（0.833-0.903）]，the sensitivity was 78.12%，and the specificity was 84.97%; the area under the ROC curve of the validation group was 0.791 [95%CI（0.747-0.831）]，the sensitivity was 68.75%，and the specificity was 78.32%. Conclusion? Vascular crisis，flap infection and flap hematoma are risk factors for free anterolateral thigh flap necrosis. The established prediction model has good discrimination and validity，and can be used as a tool for early screening of free anterolateral thigh flap necrosis.

Key words： free anterolateral thigh flap necrosis; risk factors; prediction model; nomogram

隨著矯形外科及微創(chuàng)技術的進步，游離皮瓣用于治療軟組織損傷備受臨床青睞，其可有效減少感染、覆蓋缺損，已在四肢再造治療時廣泛應用[1-2]。皮瓣由皮下組織及皮膚全厚層構成，移植皮瓣需保證其含有與機體皮膚連接的蒂，能夠保證移植成活，建立血循環(huán)后能夠為皮瓣提供營養(yǎng)及血供[3-4]。移植游離皮瓣是將離體的皮瓣血管與缺損部位的血管相吻合，以提供良好的靜脈回流及血液供應，使其永久存活于移植部位[5-6]。股前外側游離皮瓣在臨床最為常用，能夠對不同程度、不同創(chuàng)面的修復給予滿足，但是由于其血管變異較大，可能會影響術中切取效果，進而引發(fā)壞死。因此，明確其影響因素對減少游離股前外側皮瓣壞死的發(fā)生意義重大。本研究通過收集筆者醫(yī)院進行游離股前外側皮瓣修復的患者資料，分析其影響因素并建立列線圖，以期為臨床減少皮瓣壞死的發(fā)生提供指導。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：收集2009年12月-2021年12月筆者醫(yī)院接受游離股前外側皮瓣修復術的540例患者資料進行回顧性分析，將納入患者按照7︰3分為建模組（378例）及驗證組（162例）。建模組：男235例，女143例；年齡25～67歲，平均（46.53±4.75）歲；飲酒史6例，吸煙史10例；創(chuàng)傷原因中道路交通傷155例，機器絞傷68例，燙傷42例，腫瘤切除術后皮膚缺損64例，其他49例；手術時間（278.42±28.56）min。驗證組：男101例，女61例；年齡22～65歲，平均（46.11±4.62）歲；飲酒史1例，吸煙史2例；創(chuàng)傷原因中道路交通傷62例，機器絞傷42例，燙傷12例，腫瘤切除術后腫瘤缺損46例；手術時間（279.88±28.47）min。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均已簽署知情同意書。

1.2 納入標準：①所有患者均為軟組織損傷、符合手術指征且行游離股前外側皮瓣修復術；②損傷面積為6 cm×10 cm～14 cm×25 cm。

1.3 排除標準：①合并器官功能不全者；②合并凝血功能障礙者；③不配合臨床治療及護理者。

1.4 方法

1.4.1 手術方法：徹底清除創(chuàng)面，使用過氧化氫、生理鹽水及新潔爾沖洗創(chuàng)面，以使損傷區(qū)域所處環(huán)境為無菌。使用外固定架或鋼板對骨折區(qū)域進行固定，確定術前供區(qū)遠端肢體血供情況，提前找到受區(qū)脛后動脈或脛前動脈并將其游離，檢查血管質量。術前對創(chuàng)面進行藥敏試驗及常規(guī)細菌培養(yǎng)，術后2～6周給予抗炎治療。患者取平臥位，在髂前上棘和髕骨外上緣與腹股溝韌帶中點作一直線，將髂前上棘與髕骨外上緣中點作為軸點，使用多普勒超聲儀確定，以軸點線為蒂設計皮瓣（在股前外側中下部），以闊筋膜張肌為上界，髕上7 cm為下界，內側為股內側緣，外側達肌間隔。切開皮瓣前外側及蒂部，分離至股外側肌與股直肌之間（在闊筋膜下）找到旋股外側動脈降支，再解剖至肌皮動脈穿支（沿降支），帶少量肌袖以起到保護血管的作用。皮瓣內包含股前外側皮神經(jīng)，根據(jù)缺損情況做修整，將其游離向近側備用，游離皮瓣。對皮瓣進行觀察，血運良好后斷開蒂部將其移植于受區(qū)，吻合旋股外側動脈支（在顯微鏡下）主干與受區(qū)血管端。術后將負壓引流裝置置于頸部，給予抗生素、抗凝血藥物及抗血管痙攣藥物，再給予奧美拉唑及冬眠合劑止痛藥物。

1.4.2 資料收集及分析方法：收集患者受傷機制、年齡、性別、術前創(chuàng)面感染情況、吸煙史、飲酒史、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、手術時間、術中補液量、皮瓣面積、麻醉時間、皮瓣血腫、血管危象、皮瓣感染及靜脈吻合管數(shù)等資料。對兩組患者進行資料分析，建模組根據(jù)多因素分析結果繪制列線圖，驗證組用于驗證及評估列線圖性能。將建模組患者根據(jù)術后是否出現(xiàn)皮瓣壞死分為壞死組（32例）和存活組（346例）。

1.5 統(tǒng)計學分析：應用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)，以（x?±s）表述計量資料，行t檢驗；以[例（%）]表述計數(shù)資料，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。游離股前外側皮瓣壞死的影響因素使用多因素Logistic回歸分析，列線圖以R軟件建立，繪制ROC曲線評估模型的區(qū)分度，校準曲線評估模型的有效性。

2? 結果

2.1 單因素分析影響游離股前外側皮瓣壞死的因素：單因素分析結果顯示，年齡、血管危象、皮瓣血腫及皮瓣感染為游離前外側皮瓣壞死的影響因素（P＜0.05）；性別、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并糖尿病、受傷機制、術前創(chuàng)面感染、手術時間、術中補液量、麻醉時間、靜脈吻合血管數(shù)及皮瓣面積為游離前外側皮瓣壞死的無關因素（P＞0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析影響游離股前外側皮瓣壞死的危險因素：根據(jù)單因素分析結果對年齡、血管危象、皮瓣感染、皮瓣血腫進行賦值（年齡≥45=1，＜45=0；皮瓣感染：是=1，否=0；皮瓣血腫：是=1，否=0；血管危象：是=1，否=0），行多因素Logistic回歸分析顯示，血管危象、皮瓣感染、皮瓣血腫為影響游離股前外側皮瓣壞死的危險因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 建立影響游離股前外側皮瓣壞死發(fā)生的危險因素列線圖：根據(jù)多因素Logistic回歸分析結果使用R軟件建立影響游離股前外側皮瓣壞死發(fā)生的列線圖。結果顯示，合并血管危象77.5分，皮瓣感染100分，皮瓣血腫76分。見圖1。

2.4 影響游離股前外側皮瓣壞死發(fā)生的危險因素列線圖有效性評估：繪制校準曲線評估模型的預測有效性，結果顯示，建模組χ2=7.235，P=0.246；驗證組χ2=6.401，P=0.213。繪制ROC曲線評估模型的區(qū)分度，結果顯示，建模組ROC曲線下面積為0.871[95%CI（0.833～0.903）]，敏感性為78.12%，特異性為84.97%；驗證組ROC曲線下面積為0.791[95%CI（0.747～0.831）]，敏感性為68.75%，特異性為78.32%。見圖2～5。

3? 討論

股前外側皮瓣在臨床應用較為廣泛，以旋股外側動脈降支為蒂，具有多種形式，如股前外側肌皮瓣及股前外側超薄皮瓣等，能夠游離移植或帶蒂轉移[7-8]。股前外側皮瓣具有供皮隱藏、皮瓣切取面積大、管徑粗、血管蒂長及血管蒂恒定等特點，能夠重建感覺功能，不易對肢體主要血管產生損傷且對供區(qū)影響較小[9-10]。目前，股前外側皮瓣在全身各部位的修復中運用均較廣泛，適用于組織器官再造及大面積組織缺損等。但是，術后皮瓣壞死的發(fā)生可導致手術失敗，嚴重影響患者健康。本研究收集在筆者醫(yī)院進行游離股前外側皮瓣修復術的患者資料進行分析，結果顯示，378例患者有32例出現(xiàn)壞死，占比8.47%，與陳占斌等[11]研究結果基本一致。單因素分析影響股前外側皮瓣壞死發(fā)生的因素，結果顯示，血管危象、年齡、皮瓣血腫及皮瓣感染為影響游離前外側皮瓣壞死的因素，而與性別、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并糖尿病、受傷機制、術前創(chuàng)面感染、手術時間、術中補液量、麻醉時間、靜脈吻合血管數(shù)及皮瓣面積為影響游離前外側皮瓣壞死的無關因素。根據(jù)單因素分析結果行多因素Logistic回歸分析顯示，血管危象、皮瓣感染、皮瓣血腫為影響游離股前外側皮瓣壞死的危險因素。

血管危象分為動脈及靜脈危象，其中靜脈危象更為常見，可能是因為切取皮瓣的穿支血管蒂較短，進而壓迫、牽拉靜脈血管導致吻合口血管形成及管腔機械阻塞引起，這可增加游離股前外側皮瓣壞死的發(fā)生風險[12]。術后48 h動脈危象主要為血管痙攣，術后24 h主要為血管栓塞，應制定相應措施解除痙攣或行手術探查。皮瓣感染所分泌的細菌毒素可促進皮瓣壞死，因此術前應對創(chuàng)面進行耐藥性檢驗及細菌培養(yǎng)，術后給予抗生素以降低感染的發(fā)生率，進而降低皮瓣壞死發(fā)生率[13]。皮瓣血腫能夠增加對血管蒂的壓迫，如果術后引流不通暢或術中不徹底止血易引起血腫，嚴重者可導致皮瓣缺血再灌注損傷，進而增加皮瓣壞死幾率[14]。因此，術中應做到精準止血、術后保持引流管通暢以降低血腫的發(fā)生。

列線圖能夠將風險因素可視化的表現(xiàn)出來，可實現(xiàn)個體化預測[15]。如本研究根據(jù)多因素Logistic回歸分析結果建立列線圖，若患者合并血管危象77.5分，皮瓣感染100分，但未合并皮瓣血腫，即該患者總風險評分為177.5分，在列線圖底部表現(xiàn)出來，即術后出現(xiàn)皮瓣壞死的風險為0.125。本研究還通過繪制ROC曲線評估模型的區(qū)分度，結果均顯示該模型的區(qū)分度及有效性較好。另外，本研究選取同時期在筆者醫(yī)院接受治療的患者作為驗證組，繪制校準曲線及ROC曲線行外部驗證，亦顯示該模型區(qū)分度及有效性較好。

綜上，血管危象、皮瓣感染、皮瓣血腫為影響游離股前外側皮瓣壞死的危險因素，建立的列線圖區(qū)分度及有效性較好，可用于臨床個體化預測游離股前外側皮瓣壞死的發(fā)生。但本研究為回顧性分析，納入因素固定且有限，可能導致結果偏倚，因此還需在以后研究中納入更多因素完善列線圖。

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[收稿日期]2022-02-17

本文引用格式：吳育煜，胡朝波，陳綿川，等.游離股前外側皮瓣壞死的危險因素分析及預測模型的建立[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（5）：63-67.