郭雅倩 楊越涵 代濤

[摘要]?目的?基于扎根理論構(gòu)建我國慢性病健康管理服務影響因素分析框架，為進一步完善我國慢性病健康管理工作提供參考借鑒。方法?在中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（Wanfang）、維普（VIP）3個數(shù)據(jù)庫中檢索并篩選發(fā)表時間在2003年3月1日至2023年3月1日的“慢性病健康管理服務+影響因素”相關研究，利用Nvivo?12.0軟件對影響因素進行開放式編碼、主軸性編碼和選擇性編碼，形成慢性病健康管理服務影響因素分析框架。結(jié)果?共檢索到相關文獻2765篇，最終納入33篇。通過開放式編碼形成覆蓋范圍、人員數(shù)量、信息化建設、監(jiān)督考核、協(xié)作整合等18個一級范疇；通過主軸性編碼提取基層衛(wèi)生人員、服務提供方式、基礎設施等9個主范疇；最后劃分為需求因素、供給因素和治理因素3個層面。結(jié)論?慢性病健康管理服務影響因素分析框架可以從“需求”“供給”“治理”3個維度構(gòu)建展開，其中需求因素提示應提供需求導向的服務，供給因素直接影響服務的內(nèi)容和治理，治理因素在很大程度上影響服務的效率。該框架為進一步完善我國慢性病健康管理工作提供了參考借鑒。

[關鍵詞]?扎根理論；慢性病健康管理；健康管理服務；影響因素

[中圖分類號]?R197.1??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.014

Analysis?of?influencing?factors?of?chronic?disease?health?management?service?based?on?grounded?theory

GUO?Yaqian1，2，?YANG?Yuehan2，?DAI?Tao2

1.Institute?of?Medical?Information，?Peking?Union?Medical?College，?Beijing?100730，?China;?2.Department?of?Health?Policy?Research，?Institute?of?Medical?Information，?Chinese?Academy?of?Medical?Sciences，?Beijing?100020，?China

[Abstract]?Objective?To?construct?a?comprehensive?framework?of?factors?that?influence?chronic?disease?management?services?in?China?based?on?grounded?theory.?The?framework?will?provide?a?reference?for?further?improvement?of?chronic?disease?management?in?China.?Methods?Searched?three?major?Chinese?databases?of?CNKI，?VIP?and?Wanfang，?screened?studies?on?“chronic?disease?management?service?+?influencing?factors”?published?between?March?1，?2003?and?March?1，?2023.?We?used?open?coding，?axial?coding，?and?selective?coding?methods?to?code?the?influencing?factors.?Results?This?study?retrieved?2765?relevant?articles?and?included?33?of?them.?Through?open?coding，?we?formed?18?influencing?factors?covering?service?coverage，?staff?number，?information?construction，?supervision?and?evaluation，?collaboration?and?integration，?etc.?Through?axial?coding，?we?extracted?9?core?categories?such?as?primary?health?care?workers，?service?delivery?modes，?infrastructure，?etc.?Finally，?we?divided?them?into?three?levels：?demand?factors，?supply?factors，?and?governance?factors.?Conclusion?The?results?showed?that?the?influencing?factors?framework?consisted?of?three?interrelated?dimensions：?demand，?supply?and?governance.?Demand?factors?indicated?the?need?for?providing?services?that?meet?the?needs?of?patients?with?chronic?diseases.?Supply?factors?determined?the?content?and?quality?of?services?and?were?influenced?by?governance?factors.?Governance?factors?ensured?the?efficiency?and?effectiveness?of?services?through?policy?support，?resource?allocation?and?coordination?mechanisms.?This?model?provides?a?theoretical?framework?and?reference?for?further?improving?chronic?disease?health?management?in?China.

[Key?words]?Grounded?theory;?Chronic?disease?management;?Health?management?services;?Influencing?factors

隨著人口老齡化進程的加快，慢性病已經(jīng)成為危害國民身體健康的主要因素之一[1]，給國家?guī)砹顺摵傻尼t(yī)療費用負擔[2]。既往研究均證明健康管理是提高國民健康水平、降低醫(yī)療負擔最為經(jīng)濟、有效的措施[3-4]。目前國家不斷加強對健康管理相關工作的重視程度，努力將慢性病健康管理服務做實、做細[5-6]。但全方位、全周期的慢性病健康管理涉及的部門單位和具體流程較復雜，且有效監(jiān)督激勵機制不健全，因此，找出影響實施效果的因素是有效完善慢性病健康管理服務的前提和基礎。目前對于慢性病健康管理服務影響因素研究的系統(tǒng)性梳理相對較少，既往研究多局限于定性介紹個別影響因素或構(gòu)建評價指標體系，慢性病健康管理服務的主要因素和各因素之間的組織關系尚不清晰。本文基于扎根理論與方法，構(gòu)建慢性病健康管理服務影響因素的分析框架，為進一步完善我國慢性病健康管理工作提供參考借鑒。

1??資料與方法

1.1??檢索策略

根據(jù)研究目的與信息飽和原則，在中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（Wanfang）、維普（VIP）數(shù)據(jù)庫中檢索“慢性病健康管理服務+影響因素”相關研究。用“慢性病管理OR健康管理”AND“社區(qū)衛(wèi)生服務OR慢性病OR高血壓OR糖尿病”AND“影響因素”等關鍵詞進行檢索，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索策略方式，檢索時限為2003年3月1日至2023年3月1日。整理檢索的資料，并進行編碼分析，當開放性編碼中無新主題、信息飽和時，停止進一步檢索。

1.2??文獻標準

納入標準：①文章標題、關鍵詞、摘要中含有檢索詞；②文章中明確表述某因素對“（慢性病）健康管理（服務）”有影響。排除標準：①文獻資料中未對影響因素等進行深入剖析；②對影響因素等表述模糊且原文中找不到解釋說明或可以雙重驗證的片段。

1.3??方法

采用扎根理論的原理和方法，對文獻資料進行比較分析，抽象出概念類屬及其相互聯(lián)系[7]。由兩名研究人員獨立進行，若存在爭議處交由第三方判斷。通過對文本的開放性編碼、主軸性編碼和選擇性編碼3個步驟，構(gòu)建慢性健康管理服務影響因素分析框架。

1.4??統(tǒng)計學方法

采用Nvivo?12.0軟件對文獻資料進行整理，進行描述性分析。

2??結(jié)果

2.1??納入文獻基本情況

本次研究共檢索到相關文獻2765篇，最終納入文獻33篇。整理篩選后的文獻資料，其中涉及的高頻詞匯包括社區(qū)、患者、居民、基層、醫(yī)生等，見圖1。

2.2??開放性編碼

本研究將原始資料中相似概念凝練歸納形成范疇的過程。共產(chǎn)生293條開放式編碼，歸納抽象出覆蓋范圍、人員數(shù)量、信息化建設、監(jiān)督考核等18個一級范疇，見表1。

2.3??主軸性編碼

利用“編碼典范”進行梳理，按照“分析現(xiàn)象–影響因素–條件–互動策略–結(jié)果”聯(lián)系各概念類屬，對比分析得出關聯(lián)最緊密的“影響因素”主范疇，明確類屬的屬性和維度，最后形成了9個主范疇，見表2。

2.4??選擇性編碼

在主軸編碼的基礎上，圍繞研究目的，不斷比較、逐步歸納提煉至理論飽和，深度挖掘主范疇之間的關系，圍繞能統(tǒng)領所有概念或范疇的“核心范疇”形成基于9個主范疇及其間邏輯的、慢性病健康管理服務影響因素的分析框架。將9個主范疇劃分為3個方面，分別為需求因素、供給因素、治理因素。其中在需求因素方面，患者自身情況和其對項目的認知影響其對慢性病健康管理服務的利用接受。在供給因素方面，基礎設施、基層衛(wèi)生人員、服務提供方式和協(xié)作整合直接影響所提供慢性病健康管理服務的內(nèi)容、質(zhì)量、效率和最終效果，進而影響居民對慢性病健康管理服務的獲得感、滿意度。在治理因素方面，政府重視程度和資金保障是慢性病健康管理服務的基礎，高效高水平的監(jiān)督激勵機制有利于構(gòu)建高質(zhì)量慢性病健康管理服務。具體分析框架見圖2。

3??討論

根據(jù)研究結(jié)果，可將影響慢性病健康管理服務的因素歸納為需求因素、供給因素、治理因素3大類別，以及基層衛(wèi)生人員、服務提供方式、監(jiān)督激勵機制、基礎設施、患者自身情況等9個主范疇，構(gòu)建了分析框架。

3.1??需求因素

居民的自身情況及其對慢性病健康管理服務項目的了解情況，會影響其對慢性病健康管理服務的需求、信任和預期，進而影響其對慢性病健康管理服務的利用情況、滿意度和依從性。本研究發(fā)現(xiàn)，居民需求決定了項目對居民的吸引力。健康素養(yǎng)在各環(huán)節(jié)均作用于健康管理服務的實施效果。

3.1.1??患者自身情況??患者年齡等自然因素和健康素養(yǎng)等，影響其對慢性病健康管理服務的需求。既往研究指出，對慢性病患者按照年齡進行分組，各年齡段采取針對性的干預措施，實現(xiàn)精準干預[8-9]。在健康素養(yǎng)方面，多篇文獻表明，居民健康素養(yǎng)不僅是健康教育實施效果的指標，也是健康管理服務項目實施效果的影響因素。高學歷和高素質(zhì)人群獲取衛(wèi)生資訊的途徑較多，對衛(wèi)生資訊的關注度和敏感度更高。隨著居民學歷的提高，其知曉率和健康素養(yǎng)也會相應提高；而居民的健康意識、健康知識知曉率和健康行為養(yǎng)成率越高，實施健康教育的效果也越佳[8，?10]。

3.1.2??患者對項目的認知??既往大量研究表明，居民對健康管理服務的認知是影響慢性病健康管理服務效果的重要原因。居民對健康管理項目的知曉度、信任度和滿意度，以及提供服務是否滿足慢病患者對健康管理的需求，均會影響其對服務項目的接受與利用[8，?11]。知曉度是指居民對健康服務項目與內(nèi)容的認知與了解程度，只有居民真正了解健康管理服務，認識到健康管理的好處，才會自覺利用。信任度主要是指居民對服務提供者能力的接受與認可程度，而目前居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療條件和技術(shù)水平的信任度還不高。滿意度是指居民對所獲得服務的感受是否達到自身期望，所提供的服務是否滿足慢病患者對健康管理的需求，極大程度影響患者滿意度。

3.2??供給因素

3.2.1??基礎設施??基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設施設備和信息化建設的改善，對于慢性病健康管理的效果具有積極的影響。設施設備的改善可以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療能力，增加患者就診的舒適度和便利度，有助于對患者疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，從而提高慢性病的管理水平和效果。信息化建設可以實現(xiàn)對患者的全程管理，打通預防、診斷、治療、康復等環(huán)節(jié)。通過建立電子病歷、健康檔案、健康管理平臺等信息化工具，醫(yī)生可以更加全面地掌握患者的病情，制定個性化的治療方案，實現(xiàn)“個體化、精準化”的慢性病管理。而通過健康管理平臺、微信公眾號等信息化工具，可以實現(xiàn)健康知識的在線學習、問答交流等“多樣化、便利性”的健康管理，提高患者的健康素養(yǎng)和自我管理水平。借助互聯(lián)網(wǎng)這一工具，可以消除各項健康管理服務在時間和空間上的限制、有效整合資源和數(shù)據(jù)，將家庭、社區(qū)、醫(yī)院互聯(lián)互通，形成方便、連續(xù)、人性化的健康管理閉環(huán)[12]。

3.2.2??基層衛(wèi)生人員??全科醫(yī)生和健康管理人員是直接為群眾提供健康管理服務的人，其數(shù)量、質(zhì)量和工作積極性直接影響甚至決定了慢性病健康管理服務的效果。慢性病健康管理服務涉及的服務對象多，服務內(nèi)容廣泛，勢必需要相當數(shù)量的基層衛(wèi)生人員才能完成。充足的人員可以更好實現(xiàn)全過程慢性病管理，提高患者健康管理的全面性和連續(xù)性；加強對患者的關注和照顧，提升患者的信任度和滿意度。基層醫(yī)務人員質(zhì)量的提高，可以增強基層醫(yī)務人員對慢性病的認知和管理能力，提高慢性病的診斷準確率和治療效果?；鶎俞t(yī)務人員的積極性對慢性病健康管理效果具有至關重要的影響。積極的基層醫(yī)務人員可以促進不同專業(yè)科室、醫(yī)療部門之間的協(xié)作，確?；颊叩玫饺娴闹委?；建立與患者的密切關系，增強患者的信任感，增加患者的遵醫(yī)行為，提高治療效果。

3.2.3??服務提供方式??慢性病健康管理應覆蓋所有慢性病人群，發(fā)現(xiàn)并掌握更多患者的情況對慢性病健康管理的整體效果有至關重要的影響。很多研究也發(fā)現(xiàn)健康檔案“人戶分離現(xiàn)象”十分嚴重，這增加了跟蹤隨訪的工作難度，部分流動人員未能納入健康管理范圍[13]。但恰恰是這一群體對疾病及其花費的風險承擔能力較差，影響了整體健康管理的效果。服務模式也是影響慢性病管理效果的重要因素。豐志強等[14]研究表明，運用網(wǎng)格化管理等規(guī)范化管理模式，可以更加高效地統(tǒng)籌兼顧各環(huán)節(jié)，有效提升慢性病健康管理服務的完整度和延續(xù)性，進而提升其成效。

3.2.4??協(xié)作整合??我國老齡化“發(fā)展進程快”，而老年人的慢性病患病率高、多病共存現(xiàn)象嚴重，帶來了巨大的疾病負擔，給慢性病健康管理工作帶來了嚴峻挑戰(zhàn)，亟需關注老年慢性病患者、多病共存患者等重點人群[15]。然而目前單一學科已難以滿足上述患者群體多樣化的需求，亟需組建跨學科團隊，通過多學科、各機構(gòu)協(xié)作，共同為上述重點人群提供優(yōu)質(zhì)高效的慢性病健康管理服務。

3.3??治理因素

3.3.1??政府重視程度??政府的政策指導和支持，對健康管理服務的推進至關重要。政府對慢性病健康管理的重視程度越高，就會投入更多的人力、物力和財力來支持相關的工作。同時，慢性病健康管理需要多個部門的協(xié)作，包括衛(wèi)生健康、醫(yī)保、教育等部門。不同部門之間的資源共享和協(xié)作可以使慢性病管理工作更加高效和有針對性。

3.3.2??資金保障??經(jīng)費保障是基礎和支撐，慢性病管理的經(jīng)費主要來自中央和地方的財政投入，是否建立起健全的經(jīng)費保障機制，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建立和運行、慢性病健康管理服務相關項目活動的開展和實施，并維持公益性高效率運轉(zhuǎn)的重要保障。只有政府完善投入機制才能保障慢性病健康管理服務的高效提供，實現(xiàn)慢性病健康管理服務提供的均等化。而醫(yī)保支付是經(jīng)濟調(diào)控的重要手段之一，通過引導慢性病患者采取更科學的就醫(yī)路徑，可提高醫(yī)療資源利用效率，減輕醫(yī)療負擔。

3.3.3??監(jiān)督激勵機制??既往研究表明，有效的監(jiān)督考核和績效激勵對管理水平及其效果有明顯的促進作用[16]。通過及時有效的監(jiān)督、監(jiān)管，考察關鍵節(jié)點和重點關注指標，明確各項工作重點，及時地發(fā)現(xiàn)問題，最后外化為績效獎勵或督促整改。一方面，客觀、公正的評估可以提升項目實施效果，將人力物力財力集中到更能高效發(fā)揮作用的地方，保證組織各項行為措施的針對性和有效性。另一方面，實施績效考核支付可以調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，激勵其提供高效、高質(zhì)量的服務。

綜上所述，需求因素決定了居民和患者對慢性病健康管理服務的認知和利用；供給因素的人員、設施和服務方式直接影響了慢性病健康管理服務的內(nèi)容、質(zhì)量和效果；在治理層面，政府重視程度、是否有合理高效的資金保障和監(jiān)督激勵機制影響著慢性病健康管理服務的實際效果和效率。建議根據(jù)不同影響因素制定有針對性的政策措施，更好地為群眾提供健康管理服務。

[參考文獻][1] 胡世蓮，?王靜，?程翠，?等.?中國居民慢性病的流行病學趨勢分析[J].?中國臨床保健雜志，?2020，?23（3）：?289–294.