成海燕 段利冬 何燕 苗金環(huán) 周璐 徐霞

[摘要]?神經(jīng)根型頸椎病是臨床上最常見的頸椎病類型之一，可致神經(jīng)根支配區(qū)肩頸部、上臂及手指出現(xiàn)疼痛、麻木、無力，給患者帶來痛苦，嚴(yán)重阻礙患者健康。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)于預(yù)防及治療神經(jīng)根型頸椎病具有安全有效、成本低廉等特點(diǎn)，取得了良好的臨床效果。為了解中醫(yī)護(hù)理技術(shù)用于神經(jīng)根型頸椎病患者防治的研究進(jìn)展，本研究從中藥外用、灸法、牽引、拔罐、手法治療的作用原理及臨床療效進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)相關(guān)護(hù)理研究和臨床應(yīng)用提供參考。

[關(guān)鍵詞]?中醫(yī)護(hù)理技術(shù)；神經(jīng)根型頸椎??；文獻(xiàn)綜述；頸椎病

[中圖分類號(hào)]?R248??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.025

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical?spondylotic?radiculopathy，CSR）是由于頸椎間盤退變、骨質(zhì)增生刺激或壓迫頸神經(jīng)根所導(dǎo)致的神經(jīng)根支配區(qū)肩頸及上肢疼痛、麻木、無力等，其在各型頸椎病中的發(fā)病率為60%～70%[1]。隨著電子設(shè)備的廣泛普及，CSR發(fā)病率逐年上升且低齡化，對(duì)個(gè)人生活質(zhì)量及社會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)帶來嚴(yán)重影響?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》[2]指出，“大力發(fā)展中醫(yī)護(hù)理，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在老年病、慢性病防治中的優(yōu)勢(shì)，注重中醫(yī)藥護(hù)理技術(shù)在護(hù)理工作中的應(yīng)用”。在治療CSR這類慢性病方面，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但其中包含的生命現(xiàn)象和機(jī)制尚未被現(xiàn)代科學(xué)完全解釋，直接影響著中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的推廣應(yīng)用，本研究通過查閱近年來的相關(guān)文獻(xiàn)，就中醫(yī)護(hù)理技術(shù)防治CSR的作用原理以及臨床療效進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)相關(guān)護(hù)理研究和臨床應(yīng)用提供參考。

1??概述

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將CSR的發(fā)病機(jī)制大致分為機(jī)械壓迫學(xué)說、化學(xué)性神經(jīng)根學(xué)說和自身免疫學(xué)說3個(gè)方面，并認(rèn)為神經(jīng)根性痛是三方面相互作用而產(chǎn)生的。中醫(yī)將CSR歸屬為“痹癥”范疇，認(rèn)為是內(nèi)在邪氣侵襲、經(jīng)絡(luò)不通、肝腎虧虛、外在勞損外傷所致。除出現(xiàn)疼痛、麻木、無力等生理癥狀以外，病癥的遷延難愈還給患者帶來極大的心理負(fù)擔(dān)，可導(dǎo)致焦慮、抑郁等問題，對(duì)疾病的治療和恢復(fù)造成不利的影響。目前CSR主要有手術(shù)治療和保守治療兩種方法，但手術(shù)治療創(chuàng)傷性大、適用范圍窄、并發(fā)癥多且費(fèi)用昂貴[3]，因此患者大多選擇保守治療，其中，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)近年來受到了越來越多患者的青睞。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)包括艾灸、中藥外用、牽引、推拿、穴位按摩和拔罐等，可通過驅(qū)散風(fēng)邪、解除痙攣、活血化瘀、濡養(yǎng)經(jīng)脈達(dá)到“通則不痛”的療效，具有經(jīng)濟(jì)安全、療效明確、作用時(shí)間長(zhǎng)且操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，也得到了廣大醫(yī)護(hù)工作者的肯定。目前臨床多將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)與中西藥口服、針刺等聯(lián)用治療CSR，其療效優(yōu)于單一療法。

2??中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在CSR中的應(yīng)用

2.1??中藥外用

對(duì)于CSR的治療，單用中藥內(nèi)治效果有限，以中藥外治配合療效更佳。將活血化瘀、通絡(luò)止痛的中藥置于肩頸部，用離子導(dǎo)入或熱熨的方式使毛細(xì)血管擴(kuò)張，能夠加速血液循環(huán)，促進(jìn)藥物吸收[4]。趙玉玲等[5]研究顯示，使用溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣活血和消腫生肌的中藥燙熨包可顯著降低CSR大鼠的自發(fā)痛行為學(xué)評(píng)分和提高大鼠的機(jī)械痛閾，提示燙熨包對(duì)CSR大鼠神經(jīng)根性疼痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果。徐銀琴等[6]研究顯示，中藥熱敷聯(lián)合針刺可通過調(diào)節(jié)抗凋亡因子Bcl-2和胱天蛋白酶3的表達(dá)而發(fā)揮療效，減輕模型組家兔椎間盤組織形態(tài)學(xué)改變，減少細(xì)胞凋亡，從而延緩椎間盤退變，改善頸椎不適癥狀。

劉陸晨等[7]將60例氣滯血瘀型CSR患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，治療組在對(duì)照組使用塞來昔布治療的基礎(chǔ)上加用中藥熱奄包治療，結(jié)果表明治療組總有效率為93.3%，明顯高于對(duì)照組73.3%，兩組患者的視覺模擬評(píng)分法（visual?analogue?scale，VAS）評(píng)分均明顯下降，田中靖久頸椎病量表評(píng)分均升高，且治療組的上述評(píng)分較對(duì)照組改變顯著。有研究表明中藥熱奄包的治療時(shí)間20～30min，治療溫度40～45℃時(shí)，臨床效果最佳[8]。此外，晚上睡眠時(shí)將中藥藥枕置于頸枕部再配合電針夾脊穴，治療風(fēng)寒濕痹型CSR效果理想，此法舒適便捷又高效，易被患者所接受[9]。綜上，中藥外用具有顯著的療效，但也因患者體質(zhì)的不同存在皮膚過敏反應(yīng)。除此之外，燙傷、皮膚破潰和色素沉著等不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，針對(duì)以上問題要做好防護(hù)措施，避免患者不必要的負(fù)擔(dān)。

2.2??艾灸方法

艾灸療法具有溫經(jīng)通絡(luò)、升陽舉陷、行氣活血、祛寒逐濕、消腫散結(jié)等功效。覃美相等[10]采用溫和灸干預(yù)CSR大鼠大椎穴，結(jié)果顯示CSR大鼠的神經(jīng)病理性疼痛得到改善，其作用機(jī)制可能與上調(diào)細(xì)胞自噬標(biāo)志物L(fēng)C3的自噬水平從而抑制Bax促凋亡蛋白表達(dá)、減少細(xì)胞凋亡、修復(fù)神經(jīng)損傷有關(guān)。該團(tuán)隊(duì)另外報(bào)道其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與上調(diào)自噬相關(guān)因子Beclin-1和Bcl-2表達(dá)，激活細(xì)胞的自噬、抑制細(xì)胞凋亡有關(guān)[11]。

趙娜等[12]觀察了不同配比的藥艾條對(duì)CSR患者的臨床療效，在艾絨的基礎(chǔ)上等比例加入中藥材制成藥艾條，藥材包括老鸛草、紅花和安息香，具有祛濕通絡(luò)、行氣活血的作用，研究結(jié)果顯示藥物艾條的療效優(yōu)于單純的清艾條，且三味藥的療效明顯優(yōu)于一味或兩味。楊嬋等[13]的研究證實(shí)，循筋灸法能明顯緩解CSR患者的不適癥狀，減輕患者閱讀書籍和觀影時(shí)的痛苦。循筋灸法通過經(jīng)筋理論和“以痛為輸”的治療原則，可將艾灸的功效直達(dá)病所。胡曉慧等[14]對(duì)28例CSR患者進(jìn)行雷火灸治療20min后即刻在相同穴位熱敷加味雙柏膏，治療有效率為96.4%。雷火灸的強(qiáng)勁藥力能快速直達(dá)人體組織深部，加之藥物經(jīng)皮膚滲透直達(dá)穴位，局部作用隨藥物濃度升高而增強(qiáng)，兩者聯(lián)合充分發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛的功效，達(dá)到改善癥狀的目的。值得注意的是，在灸法治療中，要密切觀察患者施灸部位的皮膚，避免發(fā)生燙傷。另外，艾絨燃燒過程中產(chǎn)生的煙霧可能會(huì)引起患者的不適，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生煩躁憋悶、咳嗽等癥狀，在臨床應(yīng)用中要重點(diǎn)關(guān)注。

2.3??牽引療法

牽引是通過應(yīng)用外力牽拉改變頸椎生理弧度，使頸椎達(dá)到動(dòng)靜力學(xué)平衡狀態(tài)，調(diào)整壓迫物和被壓神經(jīng)根的相對(duì)位置，減輕神經(jīng)根的壓迫刺激，從而緩解癥狀。楊開洋等[15]通過改變CSR家兔牽引的角度和方位探尋最佳的牽引角度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前屈15°位牽引肌電圖F波傳導(dǎo)速度增快，可通過增寬椎間隙，調(diào)整椎關(guān)節(jié)間相對(duì)位置，減輕神經(jīng)根的刺激和壓迫，達(dá)到治療效果。

杜國(guó)君等[16]研究?jī)煞N牽引模式對(duì)CSR患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)間歇10s后再持續(xù)40s的間歇牽引，其療效顯著優(yōu)于持續(xù)牽引，可能是因?yàn)殚g歇牽引過程中頸部肌肉處于放松和緊張的交替狀態(tài)，既可避免持續(xù)牽引對(duì)肌肉的損傷，又能有效解除頸部肌肉痙攣，改善血液循環(huán)。林咸明等[17]觀察同步牽引結(jié)合溫針灸與單純牽引治療CSR的臨床療效差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用可明顯減輕患者疼痛、肌肉緊張度及肢體麻木等癥狀，部分伴有頭痛患者近期和遠(yuǎn)期頭痛癥狀也有所改善，可能對(duì)其“神經(jīng)卡壓”與“炎癥反應(yīng)”的雙重病理環(huán)節(jié)產(chǎn)生影響，具有協(xié)同作用。另外，采用枕頜式坐位改良牽引進(jìn)行治療也能取得滿意效果，徐凱捷等[18]就改良版的牽引法與中藥組方湯劑聯(lián)合應(yīng)用，總有效率高達(dá)93.9%，在治療前期階段不僅能減輕患者主觀疼痛，而且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)能明顯改善臨床癥狀。根據(jù)中醫(yī)整體觀理論，牽引不能只局限于病變部位，要注重整體與局部的關(guān)系，調(diào)節(jié)頸部的平衡與穩(wěn)定，如牽引力要循序漸進(jìn)，角度要根據(jù)患病情況綜合調(diào)控等。

2.4??拔罐療法

拔罐療法是運(yùn)用負(fù)壓吸附原理對(duì)人體局部皮膚進(jìn)行處理的治療方法，具有祛濕散寒、暢通氣血之功效。絮刺拔罐對(duì)氣滯血瘀型病癥具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可通過吸出瘀血凝塊而達(dá)到祛瘀生新、舒筋活絡(luò)的目的。樊文朝等[19]提到，楊氏絮刺拔罐對(duì)CSR療效最好，交感型次之，其對(duì)絮刺拔罐對(duì)氣滯血瘀型CSR的臨床療效進(jìn)行研究，結(jié)果顯示在改善頸椎功能活動(dòng)度方面，絮刺拔罐組和針刺拔罐組的總體效果相當(dāng)，但前者的總有效率高于后者，尤其在改善斜方肌肌肉彈性和緩解疼痛方面，該研究引入實(shí)時(shí)超聲剪切技術(shù)，客觀反映絮刺拔罐的臨床療效。高叢珊等[20]隨機(jī)將80例CSR患者分為對(duì)照組（推拿療法）和觀察組（扶陽罐療法），結(jié)果顯示兩組干預(yù)前后VAS評(píng)分、頸椎病證候測(cè)評(píng)量表評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。嚴(yán)全[21]根據(jù)50例CSR患者疼痛部位，沿著手三陽經(jīng)的經(jīng)脈走行施以走罐法，通過頸痛量表進(jìn)行療效判定，總有效率達(dá)96%。在拔罐操作的技術(shù)方面，需要對(duì)可能引起不良事件的關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范，如拔罐操作的消毒方法、使用頻率與療程、刺絡(luò)的深度及放血量等，必要時(shí)需進(jìn)行量化，以保證安全，降低不良事件的發(fā)生。

2.5??手法治療

用推、端、續(xù)、整的方法對(duì)應(yīng)治療頸椎病，不僅能使脫位、移位的骨關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常位置，改變神經(jīng)根與臨近組織的關(guān)系，還能松解神經(jīng)根及軟組織粘連，緩解痙攣的頸肩肌群，促進(jìn)血液循環(huán)。王昊等[22]首次在國(guó)內(nèi)研究中嘗試從影像學(xué)展示推拿對(duì)CSR患者鎮(zhèn)痛的腦中樞機(jī)制，推拿治療后的患者組與健康組相比，除臨床癥狀有所改善，患者情緒也被調(diào)節(jié)，研究結(jié)果顯示通過對(duì)患者疼痛相關(guān)腦區(qū)的關(guān)聯(lián)性產(chǎn)生正面影響，從而起到鎮(zhèn)痛的效果。周利民[23]用頸舒顆粒結(jié)合手法治療CSR患者，結(jié)果顯示治療組的頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，且隨訪總有效率高于對(duì)照組。李華南等[24]總結(jié)歸納出氣滯血瘀型CSR的3個(gè)證候階段辨證要點(diǎn)，并指定出與之相應(yīng)的時(shí)相性辨證分期推拿法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此療法優(yōu)于傳統(tǒng)推拿法。除此之外，中醫(yī)各派名家基于扎實(shí)的中醫(yī)理論知識(shí)和多年治療CSR的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了各具特異性的治療手法，例如龍氏正骨、于天源“四步六法”和魏氏傷科手法等，療效均得到廣泛認(rèn)可[25-26]。雖然目前應(yīng)用于治療的手法門類眾多，但缺乏機(jī)制研究，其主要原因是常用的小型模型動(dòng)物頸椎活動(dòng)范圍大，穩(wěn)定性差，使用臨床的手法治療易造成動(dòng)物脫頸死亡，限制動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的開展。

3??小結(jié)與展望

目前，CSR常采用手術(shù)和保守治療，但手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)患者選擇保守治療，調(diào)查顯示83%的CSR患者通過保守治療后癥狀到明顯改善[27]。藥物治療存在不良反應(yīng)明顯、病情易復(fù)發(fā)等問題，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)可輔助治療，取長(zhǎng)補(bǔ)短，增強(qiáng)療效。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于CSR患者具有安全有效、成本低廉、易于操作等優(yōu)勢(shì)，大多數(shù)非侵入性的操作對(duì)機(jī)體損害較小，易被患者接受，但時(shí)有不良事件的發(fā)生和存在一定的局限性。例如，艾灸法和中藥熱敷都是通過熱力傳導(dǎo)直達(dá)患病部位發(fā)揮作用，可能會(huì)發(fā)生燙傷事件；手法治療操作時(shí)間較長(zhǎng)，需要更多的人力資源等。針對(duì)存在的臨床問題，需要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，加強(qiáng)醫(yī)院人力管理工作，提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)的質(zhì)量等。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于注重整體觀和辨證施護(hù)，在實(shí)施中醫(yī)護(hù)理的過程中，扎實(shí)的中醫(yī)理論與實(shí)踐結(jié)合對(duì)中醫(yī)護(hù)理全面順利開展至關(guān)重要。

近年來國(guó)家對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)日益重視，關(guān)于中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道也不斷涌現(xiàn)，但也存在不足之處，如大多數(shù)試驗(yàn)缺少多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，治療后隨訪情況報(bào)道較少，缺乏后效評(píng)價(jià)。除此之外，部分的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)缺乏理論支持，理論上需要從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究其可能的作用機(jī)制，更加客觀的量化療效，但可能受到動(dòng)物模型不能完全模擬CSR病理特點(diǎn)的影響，故無法實(shí)施。今后的研究可從完善臨床試驗(yàn)著手，盡可能從客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)說明其療效，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)深入探索可能的作用機(jī)制，為臨床廣泛開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)提供客觀理論依據(jù)，從而奠定中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用推廣，有助于中醫(yī)護(hù)理的繼承與發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)][1] 劉迪，?郭輝，?于天源，?等.?于天源“四步六法”治療神經(jīng)根型頸椎病理論探析[J].?中華中醫(yī)藥雜志，?2021，?36（2）：?901–904.

[2] 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).?國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》的通知[EB/OL].?（2022-04-29）[2022-09-20].?http：//www.gov.cn/zhengce/?zhengceku/2022-05/09/content_5689354.htm.