王珂 張春戩
[摘要]?狼瘡性腎炎作為使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)命名的疾病,與人體內(nèi)激素水平、生活習(xí)慣、地域環(huán)境等都有著密不可分的聯(lián)系。雖然中醫(yī)古籍中沒有對于此病的系統(tǒng)性論述,但其相關(guān)內(nèi)容在許多古籍中均有記載。本研究將臨床上觀察到的癥狀表現(xiàn)與經(jīng)典條文進(jìn)行聯(lián)系,總結(jié)相關(guān)古籍文獻(xiàn),對狼瘡性腎炎涉及的中醫(yī)診治進(jìn)行綜述。
[關(guān)鍵詞]?狼瘡性腎炎;中醫(yī)診斷;中醫(yī)病名;中醫(yī)治療
[中圖分類號]?R593??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.033
系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic?lupus?erythematosus,SLE)是一種常見的侵犯全身結(jié)締組織的自身免疫性疾病,病變可累及多個器官和組織,在累及腎臟且同時排除其他因素的影響下,即可診斷為狼瘡性腎炎(lupus?nephritis,LN)。LN的發(fā)病與人體內(nèi)激素水平、生活習(xí)慣、地域環(huán)境等有著密不可分的關(guān)系,復(fù)發(fā)率高,需要長時間維持治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以激素和免疫抑制劑治療為主,中醫(yī)學(xué)對LN的治療手段復(fù)雜多樣,且可在《黃帝內(nèi)經(jīng)》等古籍中有所追溯。
1??LN概述
由于個體因素以及外界因素影響,LN的臨床表現(xiàn)差異很大,可表現(xiàn)為血尿、水腫、蛋白尿、不同程度腎功能減退等腎內(nèi)癥狀和面部蝶形紅斑、光敏感、雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)疼痛,發(fā)熱、全身不適、乏力等全身癥狀[1],嚴(yán)重者會出現(xiàn)急性心力衰竭、高鉀血癥、消化道出血等多臟器損害癥狀。將上述癥狀與中醫(yī)病名進(jìn)行對應(yīng),發(fā)現(xiàn)“水腫、血證、腎風(fēng)、腎痹、陰陽毒、厥證、虛勞”等均可與LN的病因病機(jī)和治療方法產(chǎn)生聯(lián)系。
2??LN中醫(yī)診治
2.1??水腫
“水腫”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]?!毒霸廊珪穂3]曰:“凡水腫諸證,乃肺、脾、腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎,水化于氣,故其標(biāo)在肺,水惟畏土故其制在脾,今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所生而妄行”,明確肺脾腎三臟功能正常則人體水液運(yùn)行無礙,功能失常則可導(dǎo)致水液在體內(nèi)停留而發(fā)為水腫[4]?!吨T病源候論·水腫病諸候》[5]言“腎者主水,脾胃俱主土,土性克水,脾得水濕之氣,加之則病,脾病則不能制水,故水氣獨(dú)歸于腎”,從脾腎兩臟簡述水腫病因病機(jī),更加符合LN水腫的發(fā)病機(jī)制[5]。
《素問·湯液醪醴論篇》[6]中首次記載“去菀陳莝、微動四極、溫衣繆刺其處、開鬼門、潔凈府”,為治療水腫病的基礎(chǔ)方法。很多醫(yī)家認(rèn)為水腫為水液并非瘀血而忽視“去菀陳莝”,實則精、血皆可化為水,體內(nèi)瘀血化生水液流連機(jī)體中而致水腫,為“去菀陳莝”治療水腫提供依據(jù)。有研究認(rèn)為“諸病之因,皆由血瘀”,運(yùn)用解毒活血湯加減化裁,在治療水腫日久兼血瘀熱毒證取得較好療效,因此在LN辨證為血瘀熱毒證者可以考慮從瘀血論治[7]?!拔铀臉O、溫衣繆刺其處”點明適當(dāng)活動、針刺,固護(hù)陽氣的重要性?!伴_鬼門、潔凈府”被后世醫(yī)家進(jìn)一步細(xì)化,如《醫(yī)宗金鑒》[8]提出“治水之病,當(dāng)知表里上下分消之法,腰以上腫者,水在外,當(dāng)發(fā)汗乃愈;腰以下腫者,水在下,當(dāng)利小便乃愈”。
朱丹溪則另從陰陽分治水腫,認(rèn)為治陽水者當(dāng)以解毒、清熱、利濕等祛邪為主,治陰水者當(dāng)以健脾益腎、益氣溫陽等扶正助氣化為主[9]。根據(jù)LN患者初起可見目下、顏面之腫,稍加活動遍可見全身腫下肢尤甚,責(zé)之于脾腎陽氣虛衰,屬陰水,其治法不可只利尿,同時需要溫補(bǔ)脾腎,丹溪等醫(yī)家使用實脾飲之類加減化裁,力達(dá)“標(biāo)本兼治”。
2.2??血證
“尿血”可歸屬于中醫(yī)病名“血證”范疇,為血液不循常道而下走于前陰所導(dǎo)致[10]。古籍中關(guān)于尿血的病因病機(jī)論述有很多,主要有以下理論:一是從熱論,為熱迫血妄行,不走常道,五臟之熱皆可導(dǎo)致血隨尿出,如《金匱要略》中明確提出“熱在下焦者,則尿血”,二是氣虛不攝血,三是因瘀致出血。LN患者若出現(xiàn)尿血可參考一為外邪入侵,如熱犯膀胱、外受風(fēng)邪;二為腎陰虧耗,虛火傷絡(luò);三為瘀血停于脈中,阻塞脈道,血行不暢而出血;四為腎氣不固,血失統(tǒng)攝,血走水道而成尿血。
對于LN患者的尿血癥狀,應(yīng)在止血的同時究其根源,配合清熱、祛風(fēng)、滋陰、益氣、活血化瘀等治療方法。張仲景對尿血并沒有給出具體方藥,但后世醫(yī)家提出了頗多見解。如熱迫血妄行可用小薊飲子、知柏地黃湯等清熱滋陰方,祛風(fēng)則選用柴胡、荊芥等輕疏太陽經(jīng)之風(fēng)或以金銀花、連翹等“透營轉(zhuǎn)氣”之品,旨在阻止風(fēng)邪傳變?nèi)肜铮瑩p傷腎絡(luò),但用量也應(yīng)單味少量,取其祛風(fēng)之意即可[11];針對瘀血,需明辨因何致瘀,同時控制劑量以防加重癥狀[12]。
2.3??腎痹
骨痹經(jīng)久不愈導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的同時可因感邪、勞倦、房勞等原因傷腎,骨痹內(nèi)傳臟腑,發(fā)而為腎痹,以冬季多見[13]?!妒?jì)總錄·腎痹》言“骨痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于腎,是為腎痹”,闡述了由骨痹向腎痹傳變的可能性[14]?!端貑枴け哉撈穂15]中言“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭···淫氣遺溺,痹聚在腎”,腎痹者既會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動不利等骨痹癥狀,又可出現(xiàn)小腹腫脹、尿少浮腫等腎臟損害癥狀,與SLE累及腎臟表現(xiàn)出的LN癥狀相似[16]。
SLE累及腎臟病變的概率高達(dá)100%,近50%的概率可出現(xiàn)LN癥狀,因此有學(xué)者提出慢性腎炎從“痹”論治的觀點,免疫性疾病出現(xiàn)腎損害也可考慮從腎痹論治[1]?!督饏T要略》言“腎著之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中,形如水狀”,仲景關(guān)于腎著病的論述,實則屬腎痹范疇,可選用加味四妙散、甘姜苓術(shù)湯等溫通散寒除痹之劑進(jìn)行治療,后世醫(yī)家又在此基礎(chǔ)上,增加補(bǔ)腎藥物創(chuàng)立了腎著散等方劑治療腎痹[16]。近現(xiàn)代針對關(guān)節(jié)疼痛、腰部活動不利的LN患者,在溫通散寒、祛濕除痹基礎(chǔ)上佐以滋補(bǔ)腎精、利水消腫之品,加用杜仲、續(xù)斷、車前子等藥,緩解腰部、關(guān)節(jié)疼痛,屈伸不利,小腹脹滿等癥狀[17-18]。
2.4??腎風(fēng)
“腎風(fēng)”病名首見于《素問·風(fēng)論》[19]?!夺樉募滓医?jīng)》[20]提到“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)”,可見冬季應(yīng)為腎風(fēng)防治的重點季節(jié),《類經(jīng)·腎風(fēng)風(fēng)水》[21]言“風(fēng)有內(nèi)外之分,不可不辨”,說明內(nèi)外風(fēng)均可致病。條文中明確描述腎風(fēng)病癥狀,《素問·風(fēng)論》[19]曰“腎風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng),面庬然浮腫,脊痛不能正立,其色炲,隱曲不利,診在頤上,其色黑”,有腎虛表現(xiàn)如腰脊疼痛,面色黑,性事不利等,兼以風(fēng)邪之癥如多汗惡風(fēng),面浮腫等[22]。有醫(yī)者在治療腎風(fēng)病患者時,發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者尿中多泡沫,經(jīng)檢查后明確有尿蛋白,由此認(rèn)為腎風(fēng)病與蛋白尿存在聯(lián)系[23]。LN在出現(xiàn)蛋白尿時,其治療可參考腎風(fēng)病。
《內(nèi)經(jīng)》中治療“腎風(fēng)”從“風(fēng)虛”論治,即五臟虧虛感受風(fēng)邪,發(fā)為五臟之風(fēng),導(dǎo)致臟腑功能受損[24]。治療則“補(bǔ)虛兼以祛風(fēng)”,《太平圣惠方》[25]中提到治療腎臟風(fēng)虛耳鳴、腰痛、腰腳痛諸方,如“補(bǔ)腎磁石散方”“補(bǔ)腎腎瀝湯”“菖蒲散”等,此為專補(bǔ)腎虛加以祛風(fēng),適合治療腎風(fēng)病。LN患者病情易受外感、勞累影響,出現(xiàn)尿中多沫、面部浮腫,腰脊疼痛,性事不利,脈弦而尺脈浮按之空虛少力等,體現(xiàn)了風(fēng)邪滌蕩、上擾面部、侵?jǐn)_腎臟、腎失固攝、精微外泄,可從腎風(fēng)病論治。王健等[26]通過調(diào)整藥物以祛風(fēng)通絡(luò)、補(bǔ)益腎臟、分清泌濁,3個月后患者尿蛋白消失。
2.5??陰陽毒
“陰陽毒”首次在《金匱要略》中提出,“陽毒之為病,面赤斑斑如錦文,陰毒之為病,面目青”,面部紅斑、水泡、糜爛等癥狀與熱、毒、瘀有密切關(guān)系,治療應(yīng)清熱解毒、活血化瘀。研究表明臨床上LN被確診多數(shù)是以水腫、血尿等癥狀突出,以皮膚紅斑、水皰等癥狀被確診病例較少,但對治療效果無影響[27]。以“陰陽毒”為例,張仲景在《金匱要略》中用升麻鱉甲湯治療,后有醫(yī)者在升麻鱉甲湯的基礎(chǔ)上加牡丹皮、赤芍、積雪草等清熱涼血活血藥物進(jìn)行治療[28],杜遠(yuǎn)[29]則加入蜈蚣、烏梢蛇等活血通絡(luò)之品,幾次復(fù)診后LN患者面部癥狀均有明顯改善?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),升麻鱉甲湯具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗感染等作用[30]。因此升麻鱉甲湯作為清熱解毒的名方,可以廣泛應(yīng)用于以面部皮損為突出表現(xiàn)的LN患者的治療中。
2.6??厥證
“厥證”首見《黃帝內(nèi)經(jīng)》,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“雷諾現(xiàn)象”與之相似。資料顯示,若SLE患者出現(xiàn)了雷諾現(xiàn)象,其并發(fā)腎臟等損害的概率會大大提高,因此四肢發(fā)涼、陽虛的LN患者可以參考厥證論治[31]。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》原文對于各類型厥證的病因病機(jī)、癥狀特點的描述,寒厥與LN表現(xiàn)出的手足冷癥狀相似[32]。以寒厥為例,《張氏醫(yī)通》[33]中記載寒厥的病因為“論得寒厥之由,以其人陽氣衰,不能滲榮其經(jīng)絡(luò),陽氣日損,陰氣獨(dú)在,故手足為之寒也”,手足冷為其主要癥狀,陽氣內(nèi)傷、陰寒獨(dú)盛,四肢末端無陽氣的充養(yǎng)而自覺寒冷為其病機(jī)。
治寒當(dāng)以熱,張仲景認(rèn)為四逆湯為治療少陰陰盛陽衰的代表方劑,以附子、干姜為溫中回陽的重點藥對。因此見LN患者表現(xiàn)出手足寒冷癥狀時,應(yīng)溫中散寒、回陽通脈,可以四逆湯為基礎(chǔ)加減變化,如血虛加當(dāng)歸、氣虛加黃芪、嘔吐加吳茱萸、通絡(luò)加桂枝等[34]。脾腎陽虛型LN患者出現(xiàn)四肢末端發(fā)涼以雙下肢明顯、精神萎靡、面浮肢腫、腰膝酸軟、尿少等癥狀,以金匱腎氣丸少佐附子、干姜之類熱藥,進(jìn)行“溫補(bǔ)法”治療,藥效雖緩但療效顯著[35]。
2.7??虛勞
《金匱要略》中首次將虛、勞二字合并,作為一個病名具體提出。不同于內(nèi)經(jīng)泛指五臟的氣血陰陽俱虛,其是以脾腎陽虛證候為中心點的慢性虛損性病證。在《諸病源候論》中將虛勞的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大,認(rèn)為慢性病的發(fā)展后期所表現(xiàn)出的虛弱癥狀皆可歸納于此。直至現(xiàn)代,醫(yī)家們認(rèn)為只要表現(xiàn)出臟腑虛損癥狀、氣血陰陽虧虛就可歸納至虛勞病范疇[36]。
LN患者治療后期處于臟腑氣血陰陽俱虛階段,以腎臟明顯[37]。《諸病源候論》言:“腎勞者,背難以俯仰,小便不利,色赤黃而有余瀝,小腹?jié)M急”,腰背屈伸不利、小腹脹滿、小便不利等為LN患者治療后期常見癥狀[38]。遵循仲景治療虛勞病的理念,重視脾腎、調(diào)補(bǔ)先后天,以小建中湯和八味腎氣丸作為兩大治療虛勞病的基礎(chǔ)方,結(jié)合《難經(jīng)》[39]中關(guān)于“五損”的治療原則,如“損其腎者,益其精”,在原方基礎(chǔ)上加上一些血肉有情之品助腎精生化,同時不忘顧護(hù)脾胃,則氣血得生,腑腑得滋養(yǎng),陰陽得調(diào)和[40]。
3??小結(jié)與展望
綜上所述,從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的角度來說,LN的中醫(yī)診斷多從患者的表現(xiàn)癥狀出發(fā),水腫、血證、腎痹、腎風(fēng)、陰陽毒、厥證、虛勞等都可以作為LN的中醫(yī)病名,也可證明其病因病機(jī)、治療的復(fù)雜;從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來講,LN作為一個繼發(fā)性腎小球疾病,跟機(jī)體的免疫功能有較大聯(lián)系,這類疾病通常治療難度大、易復(fù)發(fā)、需要長期維持。隨著現(xiàn)代醫(yī)家對于LN的中醫(yī)病名討論的逐漸增多,重視《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典古籍的作用,換個角度探索LN的發(fā)病機(jī)制、治療手段,大大發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“辨證論治”“異病同治”理念,使得臨床治療效果大大提升。但是目前尚無規(guī)范化的LN中醫(yī)病名,不利于規(guī)范化治療,無法對中醫(yī)治療效果提供一個客觀的評價,阻礙了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療LN的后續(xù)發(fā)展,因此,應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對于這方面的研究,形成一套中醫(yī)獨(dú)特的治療體系。
[參考文獻(xiàn)]
(收稿日期:2022–08–29)
(修回日期:2023–03–25)