姜玉飛 張淑靜

[摘要]?目的?探究早期酒精依賴患者停藥后再入院風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素。方法?選取2020年5月至2021年5月在金華市第二醫(yī)院診斷及治療的早期酒精依賴患者134例作為隨訪對象，共有109例完成隨訪，根據(jù)隨訪期內(nèi)是否因酒精依賴再次入院將患者分為再入院組（n=47）及對照組（n=62）。比較兩組一般資料，在患者入院時(shí)使用強(qiáng)制性飲酒問卷（obsessive?compulsive?drinking?scale，OCDS）、認(rèn)知功能成套測驗(yàn)及社會(huì)支持評定量表（social?support?rating?scale，SSRS）進(jìn)行評估，采用Logistic回歸分析再入院發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用受試者操作特征（receiver?operator?characteristic，ROC）曲線評估不同指標(biāo)對再入院的預(yù)測效能。結(jié)果?再入院組男性比例、體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）、日均飲酒量、吸煙比例顯著高于對照組（P<0.05），再入院組OCDS得分顯著高于對照組（P<0.001），再入院組認(rèn)知功能中空間廣度（space?span，SS）、低水平語言記憶（Hopkins?verbal?learning?test，HVLT）及SSRS中主觀支持得分均顯著小于對照組（P<0.001），高水平BMI[比值比（odds?ratio，OR）=2.046，P=0.038]及HVLT（OR=0.065，P=0.033）是再入院發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BMI、HVLT預(yù)測再入院發(fā)生的曲線下面積分別為0.829、0.739，兩者聯(lián)合預(yù)測的曲線下面積為0.888，顯著優(yōu)于單獨(dú)診斷（Z=2.097，3.436；P=0.036，P<0.001）。結(jié)論?高水平BMI及低水平HVLT是再入院發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并對患者再入院情況具有較好預(yù)測作用。

[關(guān)鍵詞]?酒精依賴；再入院；危險(xiǎn)因素；認(rèn)知障礙

[中圖分類號]?R749.62??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.009

Analysis?of?factors?associated?with?the?risk?of?readmission?after?discontinuation?of?early?alcohol?dependence

JIANG?Yufei，?ZHANG?Shujing

Department?of?Psychiatry，?the?Second?Hospital?of?Jinhua，?Jinhua?321016，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?early?risk?factors?for?readmission?in?patients?with?alcohol?dependence?after?discontinuation.?Methods?A?total?of?134?patients?with?early?alcohol?dependence?diagnosed?and?treated?at?the?Second?Hospital?of?Jinhua?from?May?2020?to?May?2021?were?selected?as?follow-up?subjects，?and?a?total?of?109?cases?completed?the?follow-up.?The?patients?were?divided?into?the?readmission?group?（n=47）?and?the?control?group?（n=62）?according?to?whether?they?were?readmitted?for?alcohol?dependence?during?the?follow-up?period.?Compared?the?general?data?of?the?two?groups，?the?compulsive?drinking?scale?（OCDS），?the?cognitive?functioning?package?and?the?social?supportrating?scale?（SSRS）?were?used?at?the?time?of?admission?to?the?hospital.?The?independent?risk?factors?for?readmission?were?analyzed?using?Logistic?regression?and?the?effectiveness?of?different?indicators?in?predicting?readmission?was?assessed?using?receiver?operator?characteristic?（ROC）?curves.?Results?The?proportion?of?males，?body?mass?index?（BMI），?average?daily?alcohol?consumption，?smoking?proportion?were?significantly?higher?than?those?in?the?control?group?（P<0.05），?and?the?OCDS?score?in?the?readmitted?group?was?significantly?higher?than?that?in?the?control?group?（P<0.001）.?The?scores?of?spatial?span?（SS），?Hopkins?verbal?learning?test?（HVLT）?and?subjective?support?scores?in?SSRS?in?cognitive?function?were?significantly?smaller?in?the?readmission?group?than?in?the?control?group?（P<0.001），?and?high?BMI?[odds?ratio?（OR）=2.046，?P=0.038]?and?HVLT?（OR=0.065，?P=0.033）?were?independent?risk?factors?for?readmission.?The?area?under?the?curve?（AUC）?of?BMI?and?HVLT?in?predicting?readmission?was?0.829?and?0.739，?respectively.?The?AUC?of?combined?prediction?was?0.888，?which?was?significantly?better?than?that?of?single?diagnosis?（Z=2.097，?3.436;?P=0.036，?P<0.001）.?Conclusions?High?BMI?and?low?HVLT?are?independent?risk?factors?for?readmission?and?can?be?used?to?predict?readmission.

[Key?words]?Alcohol?dependence;?Readmission;?Risk?factors;?Cognitive?impairment

酒精依賴是指大量、長期飲酒后機(jī)體對酒精產(chǎn)生的心理及生理依賴，常伴有嚴(yán)重的精神障礙及慢性復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[1]，研究證實(shí)長期大量飲酒可造成患者腦部結(jié)構(gòu)不可逆的改變，包括腦實(shí)質(zhì)萎縮、腦室擴(kuò)大、白質(zhì)及灰質(zhì)丟失等[2]，對患者生活能力及質(zhì)量均有較嚴(yán)重影響，同時(shí)也與認(rèn)知障礙的發(fā)生有一定聯(lián)系[3]。因此酒精依賴患者經(jīng)藥物治療后保持戒酒狀態(tài)具有重要意義，但調(diào)查卻顯示酒精依賴患者存在較高的復(fù)飲率，這也是其再入院的主要原因[4]。我國18歲以上成人的有害飲酒率為13.7%[5]，酒精依賴患者數(shù)量不斷增長且呈現(xiàn)年輕化趨勢，因此，探究酒精依賴患者治療后再入院的危險(xiǎn)因素對于制定個(gè)性化治療方案具有重要意義。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年5月至2021年5月在金華市第二醫(yī)院診斷及治療的早期酒精依賴患者134例作為隨訪對象，共有109例完成隨訪，根據(jù)隨訪期內(nèi)是否因酒精依賴再次入院將患者分為再入院組（n=47）及對照組（n=62）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際精神疾病分類與診斷（international?classification?of?disease?10，ICD-10）[6]；②年齡>18歲；③首次接受酒精依賴治療且出院時(shí)已完全戒酒；④可接受長期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除吸煙外，存在其他物質(zhì)濫用或成癮史；②不能有效完成戒酒治療；③存在嚴(yán)重的重要臟器功能障礙或精神類疾??；④預(yù)期壽命<1年；⑤合并精神–神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不能配合檢查者。本研究經(jīng)金華市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理審批號：2022L0108），患者均知情同意。

1.2??方法

1.2.1??治療??搜集患者一般資料并在入院時(shí)使用強(qiáng)制性飲酒問卷（obsessive?compulsive?drinking?scale，OCDS）、認(rèn)知功能成套測驗(yàn)及社會(huì)支持評定量表（social?support?rating?scale，SSRS）進(jìn)行評估。入院后予脫癮治療，第1天予地西泮口服（每100ml純酒精飲用量予10mg，分2～3次口服），根據(jù)患者表現(xiàn)酌情加用地西泮10mg/次，直到患者戒斷癥狀消失，心率不超過100次/min，血壓不超過136/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），第2～4天仍予同等劑量，并根據(jù)患者情況酌情調(diào)整，第4天起隔日減量10mg，于半個(gè)月內(nèi)停藥，同時(shí)進(jìn)行對癥治療，治療期間統(tǒng)一進(jìn)行健康教育。

1.2.2??隨訪??根據(jù)所有患者出院后的預(yù)留聯(lián)系方式（電話、微信等），每個(gè)月由專人對其本人及家屬進(jìn)行隨訪，了解并記錄患者戒酒狀態(tài)保持情況，如患者出現(xiàn)復(fù)飲、酒精依賴癥狀、酒精中毒癥狀等，及時(shí)勸導(dǎo)患者本人或家屬到醫(yī)院治療，隨訪終點(diǎn)為患者出現(xiàn)因酒精依賴需再次入院情況，隨訪時(shí)間為12個(gè)月。根據(jù)隨訪期內(nèi)是否再次入院將患者分為再入院組及對照組，若出現(xiàn)酒精依賴的患者拒絕入院，仍將其歸屬于再入院組。比較兩組年齡、性別等一般資料及相關(guān)指標(biāo)，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析影響再入院發(fā)生因素，應(yīng)用受試者操作特征（receiver?operator?characteristic，ROC）曲線評估不同指標(biāo)對再入院的診斷效能。

1.3??觀察指標(biāo)

收集所有患者一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）、首次產(chǎn)生依賴的年齡、根據(jù)患者飲酒情況估算日均飲酒量、吸煙情況及接受學(xué)校教育時(shí)間。于入院時(shí)使用強(qiáng)制性飲酒問卷（obsessive?compulsive?drinking?scale，OCDS）評估患者飲酒渴望程度，包括8個(gè)問題，每個(gè)問題使用完全同意到完全不同意進(jìn)行自評，分值越高表明飲酒渴望越強(qiáng)烈；使用認(rèn)知功能成套測驗(yàn)（北京海斯曼科技發(fā)展有限責(zé)任公司提供）對患者空間廣度（space?span，SS）、視覺記憶（digit?sequence，DS）、語言記憶（hopkins?verbal?learning?test，HVLT）、視覺記憶（brief?visuospatial?memory?test，BVMT）進(jìn)行評估，分值越高表明患者在該項(xiàng)的認(rèn)知功能越完善；使用社會(huì)支持評定量表（social?support?rating?scale，SSRS）評估患者社會(huì)支持情況，包括客觀支持、主觀支持及社會(huì)利用度，分值越高表明患者在該方面的支持越高。由2名工作時(shí)間在5年以上的精神科醫(yī)生，采用患者自填與面對面詢問（年齡大或受教育程度低的調(diào)查對象）相結(jié)合的方式對患者進(jìn)行調(diào)查。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析再入院發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用ROC曲線評估不同指標(biāo)對再入院的預(yù)測效能，采用DeLong檢驗(yàn)比較曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

2??結(jié)果

2.1??基線資料比較

共有109例患者完成隨訪，再入院組男性比例、BMI、日均飲酒量、吸煙比例均顯著高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2??出院時(shí)狀態(tài)比較

再入院組OCDS得分顯著高于對照組（P<0.001），再入院組SS、HVLT及SSRS中主觀支持得分均顯著低于對照組（P<0.001），見表2。

2.3??影響再入院的多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，BMI、HVLT是再入院發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

2.4??不同指標(biāo)預(yù)測再入院的診斷效能

BMI、HVLT預(yù)測再入院發(fā)生的AUC分別為0.829、0.739，聯(lián)合診斷的AUC為0.888，優(yōu)于BMI、HVLT單指標(biāo)診斷（Z=2.097，3.436；P=0.036，P<0.001），具有較好的診斷效能，見圖1、表4。

3??討論

酒精依賴最常見的癥狀為酒精戒斷綜合征，包括手抖、惡心嘔吐、焦慮、譫妄、驚厥，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，當(dāng)前治療共識為使用苯二氮?類藥物抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性，從而解除患者臨床癥狀[7]，同時(shí)輔以健康教育宣講及必要的心理治療，改善心理上對于酒的渴望及行動(dòng)傾向。然而酒精依賴患者仍存在相當(dāng)高的復(fù)飲率，研究顯示接受住院治療的酒精依賴患者出院1年內(nèi)復(fù)飲率為50%～90%[8]，這也是酒精依賴患者再入院治療的根本原因，因此探究再入院的危險(xiǎn)因素對于防止復(fù)飲及減少入院次數(shù)均具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，再入院組男性比例、BMI、日均飲酒量、吸煙比例顯著高于對照組，與既往研究結(jié)果一致[9]，表明復(fù)飲的發(fā)生原因包含患者本身情況、心理、社會(huì)等多種因素。當(dāng)前普遍認(rèn)為，文化程度低、生活不良事件多、高飲酒量、社會(huì)支持少可增加復(fù)飲發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)對患者大腦結(jié)果產(chǎn)生不良影響[10]。

患者出院時(shí)調(diào)查結(jié)果顯示，再入院組OCDS得分顯著高于對照組，而SS、HVLT及SSRS中主觀支持得分顯著低于對照組，表明再入院患者飲酒渴望程度較高，與Weinland等[11]研究結(jié)果一致。較高的心理渴求容易導(dǎo)致復(fù)飲的發(fā)生，有效降低心理渴求可減少負(fù)性情緒進(jìn)而降低復(fù)飲風(fēng)險(xiǎn)[12]，健康教育等也被證實(shí)可有效降低酒精依賴患者的復(fù)飲率[13]；同時(shí)，再入院患者認(rèn)知及支持情況較差，長期大量飲酒會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)慢性損傷，表現(xiàn)為記憶功能下降，這與酒精作用于中樞海馬系統(tǒng)有關(guān)[14]，而且酒精依賴患者腦電圖也存在不同程度的異常波形，且與酒精依賴程度呈正比，這些均是認(rèn)知障礙發(fā)生的病理基礎(chǔ)[15]，而認(rèn)知障礙可產(chǎn)生非理性認(rèn)知，降低對酒的抵抗，不利于保持戒酒狀態(tài)；社會(huì)支持可顯著影響復(fù)飲，研究顯示較少的社會(huì)支持可強(qiáng)化酒精依賴患者的飲酒行為，同時(shí)也不利于患者戒酒監(jiān)督[16]。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示BMI及HVLT是再入院發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。酒精依賴與肥胖的發(fā)生具有相同的機(jī)制通路，兩者在腦部多巴胺獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)均有相同改變[17]，同時(shí)也具有相同的基因遺傳因素[18]。大規(guī)模調(diào)查顯示BMI也與酒精攝入量呈顯著正相關(guān)，語言記憶反應(yīng)信息及經(jīng)驗(yàn)在腦內(nèi)儲存和提取的過程研究證實(shí)酒精依賴患者存在明顯的記憶障礙，這與其飲酒后腦結(jié)構(gòu)改變有重要關(guān)系[19]。

BMI、HVLT兩者聯(lián)合預(yù)測酒精依賴患者再入院發(fā)生的AUC為0.888，顯著優(yōu)于單獨(dú)診斷，證明可使用上述指標(biāo)對患者治療后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行預(yù)測，并以此制定個(gè)性化治療措施，有效提高治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后。但同時(shí)本研究也存在不足：①酒精依賴具體機(jī)制復(fù)雜且仍未完全明確；②酒精依賴患者常存在人格改變，治療依從性及合作性較差；③為單中心、小樣本研究，存在一定不足。

綜上所述，高水平BMI及低水平HVLT是再入院發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并對患者再入院情況具有較好預(yù)測作用，可對臨床診療提供一定的幫助。

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