文·黎文華 陸倫根（上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院江橋醫(yī)院 消化內科）

“肝腹水”，就是肝病導致的腹水。它不是指一種疾病，只是一種臨床癥狀，而導致這種癥狀的最常見的疾病就是肝硬化，因此又稱之為“肝硬化腹水”。那么“腹水”又是什么呢？“腹水”指“腹腔內的液體”，正常人生理狀態(tài)下腹腔內有少量的游離腹水，一般為50毫升左右，起著維持臟器間潤滑作用，而因某種疾病導致腹腔液體量增加，超過200ml時，即為病理性“腹水”。肝腹水是肝硬化失代償期最常見的一種比較嚴重的并發(fā)癥。

肝硬化是慢性肝病的終末階段，常見的病因有病毒性肝炎（如乙型和丙型肝炎病毒等）、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、長期膽汁淤積、肝淤血和異常代謝性肝病等。隨著疾病的持續(xù)進展，肝細胞廣泛破壞，在此基礎上肝臟纖維組織彌漫性增生，形成再生結節(jié)和假小葉，肝臟彈性變小、硬度增加，失去原有的正常結構和功能，其血液供應系統(tǒng)也受到影響，進而產生一系列的臨床癥狀。肝腹水一般出現(xiàn)在肝硬化的失代償期。

肝硬化是如何導致腹水的呢？首先，因為肝臟結構、質地的改變，導致肝臟血供系統(tǒng)中重要的血供——門靜脈系統(tǒng)壓力增高，醫(yī)學上稱為門靜脈高壓，繼而引起腸道血管淤血、毛細血管的通透性增加，液體被迫滲入腹腔，形成腹水。其次淋巴管受壓，導致淋巴回流受阻，形成腹水。另外，肝臟功能下降，合成白蛋白減少，導致血漿白蛋白濃度低下，血漿膠體滲透壓降低，血管內液體進入組織間隙或漿膜腔間隙導致積液。此外，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)和其他血管活性物質也參與了腹水的形成過程。

如何判斷是否出現(xiàn)了肝腹水？首先，腹脹是肝腹水最早最基本的癥狀。其次，腹痛多見，腹水性質不同，腹痛性質、程度不一；漏出性腹水多表現(xiàn)為全腹脹痛，若合并感染形成滲出性腹水時多表現(xiàn)為全腹或局部鈍痛 ；再次是原發(fā)病癥狀，如肝硬化腹水病人近期出現(xiàn)乏力、食欲減退、雙下肢浮腫、惡心、少尿等癥狀。臨床體格檢查可見腹部膨隆或腹壁靜脈曲張，如出現(xiàn)腹部移動性濁音（讓患者取平臥位，可以叩診從臍部向左側，當鼓音變?yōu)闈嵋?，然后讓患者右側臥位，這時候濁音的部位又變成了鼓音，從這個位置逐漸向右側叩診，當鼓音再次變?yōu)闈嵋舻臅r候，讓患者取平臥位，這時候再次叩擊時，濁音又變成了鼓音。這說明隨著人體左右體位的移動，腹部的水分也隨之運動，表明腹腔存在有積液）陽性，提示患者腹腔積液量＞1000ml。

需要做哪些檢查來確診肝腹水？最常用的是腹部超聲檢查，簡單、無創(chuàng)傷、成本低廉，通過超聲可以明確有無腹水及腹水量，從而初步判斷來源、位置（腸間隙、下腹部等）、腹腔穿刺定位等。其次可選用腹部CT檢查、血管造影、淋巴管核素顯像、腹腔鏡檢查等。確定存在腹水后可行腹腔穿刺，抽取腹水，進一步對腹水的性質、腹水量等進行評估。

肝腹水的出現(xiàn)提示肝硬化進展至失代償期，病情嚴重，預后差，患者1年病死率約15%，5年病死率約44%—85%。如何治療肝腹水成為醫(yī)患共同關心的一個問題。

一、對癥治療

即減少腹水量。采取腹腔穿刺放腹水是較為直接的治療方式。間接的方法有使用利尿劑、輸注白蛋白，降低血管壓力，提高血漿膠體滲透壓，減少液體滲入腹腔。使用利尿劑要注意監(jiān)測血壓、腎功能、電解質，預防出現(xiàn)低血壓、腎功能損害、電解質紊亂等副作用。

二、針對病因治療

我國肝腹水原發(fā)病多為乙型病毒性肝炎，故乙肝肝炎病毒相關的肝硬化積極的抗病毒治療，酒精性肝病患者要堅持戒酒，脂肪性肝病所致者注意飲食控制和運動治療，膽汁淤積所致者進行保肝和利膽治療等。

三、基礎治療

臥床休息一方面可增加肝血流量，降低肝代謝負荷，促進腹水經(jīng)隔膜的淋巴間隙重吸收；另一方面，能使腎血流量增加，改善腎灌注，消除水鈉潴留。豐富的營養(yǎng)、足夠的熱卡對疾病的恢復是必要的。具體來說，如低蛋白血癥時應補充蛋白質及維生素；而對于嚴重腎功能和肝功能衰竭者，蛋白質則應有所限制，以碳水化合物為主；對于肝性腹水，應有足夠熱卡，每日保證熱量在2000Kcal以上，以補充碳水化合物為主，蛋白質每天1～1.2g/kg，補充適量脂肪。肝硬化腹水患者的攝水量不一定要嚴格控制，低鈉血癥肝硬化患者要限制水的攝入，還要合理控制鈉鹽的攝入量，低脂飲食。同時避免使用有肝腎損害的藥物。

四、手術和介入治療

肝移植，腹水濃縮回輸或腎臟替代治療，腹腔a－引流泵或腹腔靜脈Denver分流及經(jīng)頸靜脈門體分流術。此為三線治療方案，用于頑固性難治性腹水的治療。

另外，可以配合中醫(yī)藥治療，需辨證論治?？偟膩碚f，應重視對原發(fā)疾病的治療，病因治療可降低門靜脈壓力，阻止或逆轉肝纖維化、肝硬化的進程。病情穩(wěn)定的肝腹水患者每3個月復查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超聲等，每12個月復查胃鏡以了解有無食管靜脈曲張及程度，從而對其制訂長期，甚至是終身的臨床管理方案。最后，以上所有知識，切勿斷章取義，均需在專業(yè)醫(yī)務人員指導下使用以確保您的安全。

目前對于肝腹水的處理仍沒有萬全之策，因此重在預防。讓我們一起重視肝病的早防早治，保護好我們的肝臟。