陳 麗 林蘋青 林玲燕

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350000）

急性心肌梗死（AMI）是臨床常見危急心血管事件，因冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生粥樣硬化病變，管腔窄化，易誘發(fā)斑塊破裂出血，使血小板于破裂處大量聚集，形成阻塞管腔的血栓，血供不足或中斷，引發(fā)心肌持續(xù)性缺血，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，患者感受到持續(xù)性憋悶或疼痛，嚴(yán)重者可能突發(fā)休克、心力衰竭或猝死[1]。由于AMI 具有發(fā)病迅速、病情多變、死亡率高等特點(diǎn)，為保證患者在發(fā)病后及時(shí)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）等有效救治，提高患者生存率，改善病情預(yù)后，目前臨床上廣泛應(yīng)用分級(jí)分區(qū)管理模式，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度評(píng)級(jí)，合理安排救助流程，在急診資源有限的前提下提高護(hù)理效率，減少急診混亂情況發(fā)生[2]。我院基于分級(jí)分區(qū)管理，結(jié)合以結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理模式，對(duì)AMI 患者采取多維度零缺陷急診救護(hù)，已初見成效，回顧性報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年4 月至2021 年9 月間首次發(fā)病并收治于我院急診科的70 例AMI 患者，根據(jù)護(hù)理方案不同分為干預(yù)組36 例和對(duì)照組34 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[3]，ST 段抬高型符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[4]中標(biāo)準(zhǔn)，不表現(xiàn)ST 段抬高者進(jìn)行血清心肌標(biāo)記物濃度測定后確診；（2）年齡18-65 歲，發(fā)病至入院時(shí)間在12 h 內(nèi)行急診PCI 治療；（3）患者及家屬對(duì)救護(hù)過程知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）生命體征不穩(wěn)定、意識(shí)喪失或認(rèn)知出現(xiàn)問題者；（3）既往有AMI 發(fā)病史或合并有其他急慢性心血管疾?。唬?）合并有重要臟器功能缺陷、凝血功能障礙、免疫失調(diào)者；（5）病情發(fā)展至心力衰竭或嚴(yán)重心律失常者。

1.2 方 法

1.2.1 對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)急救護(hù)理?；颊呷朐汉筮M(jìn)行癥狀診斷、心電圖檢查、心肌標(biāo)志物檢測，對(duì)于確診為AMI 的患者立即進(jìn)入搶救室，由搶救室護(hù)士建立靜脈通道、抽血、口服心梗一包藥及其他靜脈用藥，隨后采取PCI 治療。

1.2.2 干預(yù)組：實(shí)施基于分級(jí)分區(qū)管理的結(jié)局導(dǎo)向多維度零缺陷急診救護(hù)，內(nèi)容如下：

（1）分級(jí)分區(qū)管理：①培訓(xùn)：對(duì)急診科分診護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，要求掌握MIA 患者的臨床癥狀、體征，能迅速識(shí)別AMI 患者并初步判定其病情程度，將其分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)。②分級(jí)分區(qū)管理：將急診區(qū)域劃分為紅區(qū)（復(fù)蘇區(qū)、搶救區(qū)）、黃區(qū)（優(yōu)先診療區(qū)域）、綠區(qū)（普通診療區(qū)域）三部分，病情危重者第一時(shí)間于紅區(qū)內(nèi)進(jìn)行搶救，病情稍穩(wěn)定于黃區(qū)嚴(yán)密觀察以備后續(xù)轉(zhuǎn)危送往紅區(qū)，病情穩(wěn)定者可于綠區(qū)進(jìn)行例行檢查。根據(jù)患者病情分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)：立即進(jìn)行評(píng)估和救治，安排患者進(jìn)入紅區(qū)（復(fù)蘇區(qū)），Ⅱ級(jí)：立即監(jiān)護(hù)生命體征，10 min 內(nèi)得到救治，安排患者進(jìn)入紅區(qū)（搶救區(qū)），Ⅲ級(jí)：優(yōu)先診治，安排患者在優(yōu)先診療區(qū)域候診，30 min 內(nèi)接診，若候診時(shí)間大于30 min 需再次評(píng)估患者情況，Ⅳ級(jí)：患者按時(shí)間順序就診。③分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)（嚴(yán)重胸痛伴有大量出汗，判定為“急?！保┗颊吡⒖贪才胚M(jìn)入復(fù)蘇區(qū)，監(jiān)測生命體征，床邊心電圖檢查，建立靜脈通路，床邊心肌標(biāo)志物檢測，給予搶救措施，確診為AMI 后，立即請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，口服心梗一包藥及其他靜脈用藥，心內(nèi)科醫(yī)生啟動(dòng)導(dǎo)管室行PCI 治療；Ⅱ級(jí)（胸痛或胸悶，出汗不明顯，判定為“急重”）患者安排進(jìn)入搶救區(qū)，監(jiān)測生命體征，5 min內(nèi)行床邊心電圖檢查，建立靜脈通路，床邊心肌標(biāo)志物檢測，給予搶救措施，將檢查結(jié)果交由醫(yī)生做進(jìn)一步確認(rèn)，確診為AMI 后，立即請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，口服心梗一包藥及其他靜脈用藥，心內(nèi)科醫(yī)生啟動(dòng)導(dǎo)管室行PCI 治療；Ⅲ級(jí)（中等程度的非心源胸痛，判定為“急癥”）患者于入院30 min 內(nèi)接受檢查；Ⅳ級(jí)患者可正常掛號(hào)就診，按順序檢查。

（2）結(jié)局導(dǎo)向多維度零缺陷急診救護(hù)：①由護(hù)士長、急診科護(hù)士、心內(nèi)科護(hù)士共同建立護(hù)理小組，對(duì)患者從生理、心理、環(huán)境、飲食4 個(gè)維度采取護(hù)理干預(yù)。生理上重點(diǎn)關(guān)照高齡患者及心功能較差者，保證患者臥床休息時(shí)間，同時(shí)注意預(yù)防壓瘡，運(yùn)動(dòng)要適量，遵循緩慢柔和原則，逐步增加運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)胸痛、氣短等不適應(yīng)立即停止；心理上通過咨詢、疏導(dǎo)等方式緩解患者焦慮情緒，加深對(duì)疾病了解，增強(qiáng)康復(fù)信心，保持樂觀的心態(tài)；環(huán)境上保持急診環(huán)境有序，避免患者流量大造成護(hù)理疏漏，放大患者恐懼情緒；飲食上給予患者建議，如多食用纖維類食物可改善術(shù)后便秘。②根據(jù)生理、心理社會(huì)、社區(qū)、家庭、功能、感知、知識(shí)共7 項(xiàng)護(hù)理健康結(jié)局指標(biāo)，歸納匯總為3 個(gè)方面的具體護(hù)理要求：a. 是縮短患者就診時(shí)間，按照患者病情分級(jí)，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者要求入院5 min 內(nèi)接診并第一時(shí)間完成心電圖檢查及心肌標(biāo)志物檢測，必要時(shí)給予吸氧、補(bǔ)液支持及口服心梗一包藥及其他靜脈用藥，對(duì)于Ⅲ級(jí)患者此時(shí)間可延長至30 min；b.是降低不良事件發(fā)生率，制定零缺陷救護(hù)方案，保障院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全，設(shè)置護(hù)理人員輪班，嚴(yán)格核查患者資料，維護(hù)生命儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，收集異常情況反饋，以備方案分析改進(jìn)；c.是提高護(hù)理質(zhì)量，通過指導(dǎo)患者飲食、鍛煉并進(jìn)行必要心理干預(yù)，提高患者依從性，以達(dá)到良好護(hù)理結(jié)局。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者入院至就診時(shí)間、入院至心電圖檢查時(shí)間、行PCI 術(shù)時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間。（2）記錄急救前后患者左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（3）統(tǒng)計(jì)兩組不良心血管事件發(fā)生情況，主要包括心源性休克、急性心力衰竭、心律失常、死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，表示為；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，表示為n（%），以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2.2 兩組救護(hù)指標(biāo)對(duì)比

干預(yù)組入院至就診時(shí)間、入院至心電圖檢查時(shí)間、行PCI 術(shù)時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組救護(hù)指標(biāo)對(duì)比（，min）

表2 兩組救護(hù)指標(biāo)對(duì)比（，min）

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2.3 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比

急救前，兩組患者LVEDD、LVESD、LVEF 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；急救后，兩組患者各指標(biāo)相比治療前均有所改善，且干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比（）

表3 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比（）

注：與同組急救前比較，*P<0.05

?

2.4 兩組不良心血管事件對(duì)比

干預(yù)組不良心血管事件發(fā)生率（16.67%）低于對(duì)照組（44.12%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組不良心血管事件對(duì)比[n(%)]

3 討 論

根據(jù)2020 年中國心血管健康與疾病報(bào)告，因AMI 死亡比例占我國居民總死亡首位，且仍呈逐年上升態(tài)勢(shì)，極大危害患者生命安全，誘發(fā)因素包括吸煙酗酒、長期熬夜、外界刺激、過度勞累等[5]。研究顯示，AMI 病情危重復(fù)雜，進(jìn)展迅速，發(fā)病初期即達(dá)到超過一半的猝死概率，若能于發(fā)病1 h 內(nèi)及時(shí)搶救，則大大降低患者死亡率；若超過12 h 還未完成再灌注治療，患者死亡率將高達(dá)20%[6]。常規(guī)急救護(hù)理模式較為單一，流程有失針對(duì)性和變通性，護(hù)理效率低下，易因救治延遲引發(fā)患者死亡[7]。為優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量，本研究基于分級(jí)分區(qū)管理，結(jié)合以結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理模式，對(duì)AMI 患者采取多維度零缺陷急診救護(hù)。

結(jié)果顯示，干預(yù)組入院至就診時(shí)間、入院至心電圖檢查時(shí)間、行PCI 術(shù)時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，提示此模式較常規(guī)護(hù)理可顯著縮短患者就診時(shí)間，提升搶救效率，與曹夢(mèng)珠等[8]的報(bào)道結(jié)果一致。實(shí)施急救后，干預(yù)組LVEDD、LVESD、LVEF 三項(xiàng)心功能指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組，與于樂洋等[9]報(bào)道的結(jié)論一致，即進(jìn)行PCI 術(shù)越及時(shí)，改善心功能效果越顯著，而新模式通過規(guī)范護(hù)理流程和標(biāo)準(zhǔn)，將繁雜的急診救護(hù)過程明確分工，有效縮短患者等待時(shí)間，減少救治延遲，使患者盡早接受PCI 治療，加快心功能恢復(fù)。干預(yù)組不良心血管事件發(fā)生率（16.67%）明顯低于對(duì)照組（44.12%），提示新模式對(duì)改善AMI 患者預(yù)后有積極意義，可從多維度提高護(hù)理質(zhì)量，力求改進(jìn)護(hù)理缺陷，滿足患者多方面需求，提升患者生命質(zhì)量[10]。

綜上所述，基于分級(jí)分區(qū)管理的結(jié)局導(dǎo)向多維度零缺陷急診救護(hù)可優(yōu)化AMI 患者預(yù)后，恢復(fù)心功能，降低不良心血管事件發(fā)生率，有臨床推廣價(jià)值。