張亞輝

（曹縣人民醫(yī)院，山東 菏澤 274400）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）在發(fā)生前數(shù)日可存在乏力、胸部不適、煩躁等癥狀，當疾病發(fā)生時會出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、心律失常等癥狀，嚴重者甚至會休克，嚴重威脅患者的生命健康[1-2]。目前臨床上對于STEMI常用經(jīng)皮冠脈介入術進行治療，可有效開通血管，緩解臨床癥狀，但在實現(xiàn)心肌再灌注方面效果不佳，約有10%-30%的患者術后難以恢復心肌再灌注，對于該現(xiàn)象臨床上常用的干預措施為冠脈內(nèi)溶栓術與血栓抽吸，但何種治療效果更為理想尚未有明確報道[3-4]。本研究為了分析冠脈內(nèi)逆向精確溶栓聯(lián)合支架植入術、血栓抽吸聯(lián)合支架植入術對STEMI 患者的效果，選取了105 例患者進行分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：我院2018 年2 月至2019 年12 月治療的105 例STEMI 并接受經(jīng)皮冠脈介入治療的患者，按照治療方式分為三組，分別為傳統(tǒng)組（n=35）、溶栓組（n=35）、抽吸組（n=35）。入選標準：（1）經(jīng)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈急性完全閉塞，冠狀動脈血流速度分級（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流0 級者；（2）未存在傳染性疾病者；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）存在溶栓禁忌證者；（2）痙攣造成的急性閉塞者。

1.2 方 法

溶栓組采用冠脈內(nèi)逆向精確溶栓聯(lián)合支架植入術治療，將注射用尿激酶1×105U+15 mL 生理鹽水配置成溶液，融合5 mL 碘普羅胺至溶液中，以2 mL/min 速度注入冠狀動脈，根據(jù)血栓溶解、遠端血流恢復情況，調整溶栓劑的使用劑量和注入速度、時間（溶栓時間≤10 min），直至遠端血流恢復TIMI2級以上，置入導絲，撤回微導管。若血流仍未恢復，可進行球囊擴張，然后植入支架，完成手術。

抽吸組采用血栓抽吸聯(lián)合支架植入術治療，通過抽吸導管將導管由血管病變的近端向遠端方向推送至見前向血流（X 線檢查確認），置入支架。若反復抽吸3-5 次后還未見前向血流，可進行球囊擴張，前向血流恢復后，再植入支架。

傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)支架植入術治療，經(jīng)指引導管沿指引導絲將球囊置于冠脈病變位置，進行球囊擴張，植入支架。

1.3 觀察指標

（1）近期效果：記錄三組患者術后無復流現(xiàn)象發(fā)生率、術后1 h 心電圖ST 段回落率≥50%占比、TIMI 血流分級、住院時間、住院期間不良心血管事件發(fā)生情況以及術后24h 內(nèi)左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）水平。

（2）遠期效果：術后1 年LVEDD、LVEF、不良事件發(fā)生風險。

（3）生活質量：于術后3 個月、術后6 個月、術后1 年，通過健康狀況調查簡表（Medical Outcomes Study，MOS，SF-36）評估，總分均為100 分，分值和健康情況呈正相關關系。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學處理工具：SPSS 22.0 軟件，計數(shù)資料性別、心肌灌注水平及無無復流現(xiàn)象發(fā)生率等以n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料年齡、LVEDD 及LVEF水平等指標以表示，利用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗Z表示，多組間計量資料利用方差分析，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三組一般資料比較

三組一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組心肌灌注水平、無無復流現(xiàn)象發(fā)生率比較

三組無復流現(xiàn)象發(fā)生率對比，溶栓組<抽吸組<傳統(tǒng)組，術后1 h 心電圖ST 段回落率≥50%占比比較，溶栓組>抽吸組>傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組心肌灌注水平及無復流現(xiàn)象發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 三組住院期間TIMI 血流分級、住院時間比較

三組患者TIMI 血流分級及住院時間比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組TIMI 血流分級及住院時間比較[n(%)/]

表3 三組TIMI 血流分級及住院時間比較[n(%)/]

組別溶栓組抽吸組傳統(tǒng)組Z/F 值P 值例數(shù)（n）35 35 35 TIMI 大出血0（0.00%）0（0.00）1（2.86）1.160 0.246 TIMI 小出血1（2.86%）3（8.57）5（14.29）1.610 0.107住院時間（d）9.16±1.08 9.27±1.11 9.38±1.25 0.321 0.726

2.4 三組住院期間不良心血管事件發(fā)生情況比較

住院期間，溶栓組、抽吸組與傳統(tǒng)組住院期間不良心血管事件發(fā)生情況比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

2.5 三組術后24 h 內(nèi)LVEDD 及LVEF 水平比較

術后24 h 內(nèi)，溶栓組、抽吸組與傳統(tǒng)組LVEDD及LVEF 水平比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 三組術后24 h 內(nèi)LVEDD 及LVEF 水平比較（）

表5 三組術后24 h 內(nèi)LVEDD 及LVEF 水平比較（）

組別溶栓組抽吸組傳統(tǒng)組F 值P 值例數(shù)（n）35 35 35 LVEDD（mm）54.14±5.69 54.25±5.30 56.17±5.14 1.575 0.212 LVEF（%）52.36±5.28 52.49±5.37 51.55±5.39 0.318 0.729

2.6 三組術后1 年不良心血管事件發(fā)生情況比較

術后1 年，三組不良心血管事件發(fā)生情況比較，溶栓組<抽吸組<傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 三組術后1 年不良心血管事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.7 三組術后1 年LVEDD 及LVEF 水平比較

術后1 年，三組LVEDD 比較，溶栓組<抽吸組<傳統(tǒng)組，三組LVEF 比較，溶栓組>抽吸組>傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表7。

表7 三組術后1 年LVEDD 及LVEF 水平比較（）

表7 三組術后1 年LVEDD 及LVEF 水平比較（）

組別溶栓組抽吸組傳統(tǒng)組F 值P 值例數(shù)（n）35 35 35 LVEDD（mm）51.27±4.66 53.28±4.50 53.94±4.67 3.184 0.046 LVEF（%）57.22±5.42 54.36±5.18 54.10±5.29 3.738 0.027

2.8 三組生活質量比較

術后3 個月、術后6 個月、術后1 年，三組生活質量評分比較，溶栓組>抽吸組>傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表8。

表8 三組生活質量比較（，分）

表8 三組生活質量比較（，分）

組別溶栓組抽吸組傳統(tǒng)組F 值P 值例數(shù)（n）35 35 35術后3 個月71.25±7.52 68.44±6.98 60.12±6.33 24.201 0.000術后6 個月80.25±7.50 76.23±6.54 70.14±6.33 19.560 0.000術后1 年86.97±6.33 80.25±6.50 75.84±6.32 26.979 0.000

3 討 論

STEMI 治療時不僅需要使梗死相關的血管支配區(qū)心肌血流盡快恢復，還要使心肌微循環(huán)成功灌注[5-6]。臨床上常用經(jīng)皮冠脈介入術治療STEMI，但術后若出現(xiàn)無復流現(xiàn)象，影響患者的心肌血流再灌注，致使患者出現(xiàn)血管前向血流不能恢復或恢復不充分現(xiàn)象，或者患者雖然恢復前向血流，但心肌微灌注循環(huán)并不能完全恢復，仍有一部分心肌處于休眠狀態(tài)，因此需要進行輔助治療。現(xiàn)階段常見的輔助治療有冠脈內(nèi)溶栓術與血栓抽吸，但何種方式臨床效果更佳，尚未有明確定論，本文在此基礎上展開了研究。

本研究中，三組無復流現(xiàn)象發(fā)生率、后1 h 心電圖ST 段回落率≥50%占比比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示冠脈內(nèi)逆向精確溶栓聯(lián)合支架植入術可降低STEMI 患者無復流現(xiàn)象發(fā)生風險，近期效果良好。冠脈內(nèi)逆向精確溶栓屬于一種全新的治療理念，利用微導管通過血栓尾部注射尿激酶，發(fā)揮溶栓作用，另外溶栓劑在遠端的濃度較高，可加強溶栓作用；且還可降低未完全溶解的松散色血栓向血管遠端造成微循環(huán)栓塞，促使心肌微循環(huán)再灌注，使血液前向血流恢復，增強近期效果[7-8]。三組患者TIMI 血流分級及住院時間、不良心血管事件發(fā)生情況、LVEDD 及LVEF 水平比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明在住院期間冠脈內(nèi)逆向精確溶栓聯(lián)合支架植入術以及血栓抽吸聯(lián)合支架植入術對STEMI 患者不良事件發(fā)生情況、心功能等影響差異較小。

在術后1 年，三組不良心血管事件發(fā)生情況、LVEDD、LVEF 比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明對于STEMI 患者而言，冠脈內(nèi)逆向精確溶栓聯(lián)合支架植入術遠期效果更加理想。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)微血栓關系著機體的血管復流，但血栓抽吸效果不佳[9-10]。冠脈內(nèi)逆向精確溶栓從閉塞冠脈遠端至近端呈逆向逐漸釋放藥物，不必利用血流的正向沖擊作用，防止血栓還未完全溶解就被正向血流沖向遠端，影響血管微循環(huán)[11-12]。另外冠脈內(nèi)逆向精確溶栓還可使缺血的心肌逐漸恢復再灌注，降低開通閉塞血管引起的再灌注損傷，提高遠期效果。而術后3 個月、術后6 個月、術后1 年，三組生活質量評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），也證實了冠脈內(nèi)逆向精確溶栓聯(lián)合支架植入術的遠期效果更佳的觀點。

綜上所述，對于STEMI 患者而言，與血栓抽吸聯(lián)合支架植入術相比，冠脈內(nèi)逆向精確溶栓聯(lián)合支架植入術效果更為理想。但本研究也存在一定局限性，未對關于冠脈內(nèi)逆向精確溶栓后的支架植入比率進行研究，研究需要進一步分析探討。