張曉歡

【摘 要】根尖周囊腫是最常見(jiàn)的頜骨囊腫，選擇合適的治療方案不僅可以減輕患者痛苦和創(chuàng)傷，對(duì)于治療的預(yù)后也具有重要的影響。根尖周囊腫樣病變的治療一般分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類(lèi)，手術(shù)治療通常適用于根尖周真性囊腫，而根尖周袋狀囊腫則可以通過(guò)非手術(shù)治療的方式達(dá)到較好的臨床效果。本文主要就根尖周囊腫樣病變的非手術(shù)治療作一綜述，以期為臨床醫(yī)生提供更多可供選擇的治療方式。

【關(guān)鍵詞】根尖周囊腫；非手術(shù)治療；牙髓治療

中圖分類(lèi)號(hào)：R781.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）01-0147-04

Study on Non-surgical Treatment of Periapical Cystoid Lesions

ZHANG Xiao-huan

（Peking University Shenzhen Hospital， Shenzhen 518036， Guangdong， China）

【Abstract】Periapical cyst is the most common jaw cyst. Choosing the appropriate treatment can not only reduce the pain and trauma of patients， but also has an important impact on the prognosis of treatment. The treatment of periapical cystoid lesions is generally divided into two categories： surgical treatment and non-surgical treatment. Surgical treatment is usually suitable for periapical true cysts， while periapical pocket cysts can achieve better clinical results through non-surgical treatment. This article mainly reviews the non-surgical treatment of periapical cystoid lesions， in order to provide clinicians with more alternative treatment methods..

【Key words】Periapical cyst； Non-surgical treatment； Endodontic treatment

根尖周囊腫（periapical cyst）是一種炎癥性的頜骨囊腫，存在于牙髓壞死及感染的患牙的根尖部位。當(dāng)牙齒發(fā)生齲壞、牙髓壞死及一系列的免疫炎癥反應(yīng)時(shí)，根尖周組織中來(lái)源于馬拉瑟上皮剩余的上皮組織發(fā)生增殖，在某些病變中，增殖的上皮團(tuán)塊中央液化變性，形成囊性病變，從而發(fā)展為根尖周囊腫。根尖周囊腫占所有頜骨囊腫的52%～68%，通常發(fā)生于上頜前牙區(qū)，伴隨著死髓牙存在。X線片顯示病灶結(jié)構(gòu)為單室，透射，圓形或梨形，周?chē)h(huán)繞一層較薄的皮質(zhì)骨白線[1]。根尖周囊腫通常需要通過(guò)病理檢查來(lái)確定病損的性質(zhì)，故臨床上將符合根尖周囊腫臨床及影像學(xué)特征的病變稱(chēng)為根尖周囊腫樣病變。關(guān)于根尖周囊腫的治療分為手術(shù)方法和非手術(shù)方法，其對(duì)應(yīng)著不同的疾病類(lèi)型，因此本文就根尖周囊腫的分類(lèi)以及非手術(shù)治療方案等作一綜述，以期為臨床治療此類(lèi)疾病提供一定參考。

根尖周囊腫分為兩類(lèi)：根尖周袋狀囊腫和根尖周真性囊腫。根尖周袋狀囊腫有上皮襯里，其囊腔與患牙的根尖孔相通，因此根尖周袋狀囊腫可通過(guò)根管治療達(dá)到愈合的目的。而真性根尖囊腫，囊腔內(nèi)上皮襯里完整連續(xù)，與周?chē)M織完全隔離，形成一個(gè)獨(dú)立的自我維持系統(tǒng)，不與患牙根管開(kāi)口相連，其存在與否不依賴(lài)于根管內(nèi)感染是否存在，因此根管治療后愈合的可能性較小，一般需要進(jìn)行根尖外科手術(shù)治療[2]。有研究表明[3，4]，根尖周疾病通過(guò)非手術(shù)性牙髓治療后愈合的百分比很高，其愈合率為80%～95%，且呈上升趨勢(shì)，提示大部分根尖囊腫不需要手術(shù)干預(yù)。在這種情況下，應(yīng)首先采取保守的非手術(shù)治療程序。

盡管上皮細(xì)胞增殖和其他分子機(jī)制會(huì)導(dǎo)致根尖周囊腫的形成。微生物所產(chǎn)生的各種副產(chǎn)物導(dǎo)致囊腔內(nèi)滲透液積累所產(chǎn)生的靜水壓才是根尖周病變的主要原因[1]。因此，對(duì)于未行根管治療的患牙，可選擇通過(guò)以下兩個(gè)步驟來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)囊腫樣病變感染的控制：首先，通過(guò)囊腫減壓、抽吸及沖洗來(lái)減小已經(jīng)產(chǎn)生的滲透液的靜水壓，從而減輕其對(duì)牙齒的壓力[5-7]。其次，使用抗生素（如甲硝唑、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素等），化學(xué)沖洗及消毒劑（氫氧化鈣）進(jìn)行抗菌處理，氫氧化鈣因可在水中釋放氫氧根離子、產(chǎn)生強(qiáng)堿性環(huán)境而具有很強(qiáng)的抗菌活性。它可以通過(guò)使細(xì)菌的細(xì)胞膜損傷、蛋白質(zhì)變性和DNA損傷等途徑破壞細(xì)菌細(xì)胞，在感染根管內(nèi)達(dá)到殺菌抑菌的目的。強(qiáng)堿性環(huán)境還能滅活殘留在根管壁上的細(xì)菌內(nèi)毒素，從根源上消除根尖周病灶對(duì)牙齒的影響[8-10]。

2.1 根尖孔已閉合患牙 對(duì)于根尖孔閉合良好的患牙，可以通過(guò)病灶減壓和根管內(nèi)使用鈣氫氧化鈣控制根管內(nèi)滲出。病灶減壓主要是通過(guò)對(duì)根尖周組織的滲出液進(jìn)行正壓抽吸來(lái)完成。橡皮障隔離后對(duì)患牙根管建立冠方通路，通過(guò)X射線照相確定工作長(zhǎng)度，為了減輕壓力并建立根管內(nèi)引流通路，初尖銼應(yīng)超出根尖孔約1～2 mm，保守起見(jiàn)，器械穿出根尖孔的長(zhǎng)度最多不超過(guò)5 mm[11]。然后將注射器針頭插入到根管內(nèi)并將超出根尖孔的范圍延伸到根周邊，對(duì)根管內(nèi)腔抽吸的同時(shí)壓迫面頰部腫脹，直到注射器內(nèi)可以看到血性或淡黃色液體被吸出。有些情況下也可能需要穿破病變患牙的頰舌側(cè)軟組織進(jìn)行抽吸。預(yù)備后，使用大量高濃度的次氯酸鈉沖洗，根管內(nèi)封入碘仿氫氧化鈣或Vitapex糊劑。多次換藥至根管內(nèi)無(wú)明顯滲出液時(shí)即可進(jìn)行常規(guī)根管充填。

2.2 根尖孔未閉合患牙 除了根尖完好的患牙還可能存在一些根尖孔開(kāi)放的患牙，這些患牙的牙根在沒(méi)有生理性根尖狹窄的情況下形成開(kāi)放的根尖孔，其原因可能是根部發(fā)育停滯，牙根不成熟或者病理性的根尖吸收，無(wú)論根尖開(kāi)放的病因如何，都會(huì)導(dǎo)致根管中下段的牙本質(zhì)壁變得薄弱易碎，對(duì)這類(lèi)牙齒的牙髓治療，增加根管預(yù)備和填充期間使得根管壁破裂的可能性，尤其是在建立根尖封閉時(shí)的治療難度更大。除此之外，若這些牙齒還伴有大的根尖周囊腫樣病變，不僅會(huì)導(dǎo)致相鄰的皮質(zhì)板擴(kuò)張和/或侵蝕變薄，還會(huì)因根尖孔的開(kāi)放而增加多種微生物或耐藥微生物感染的可能性，這對(duì)于傳統(tǒng)的牙髓治療構(gòu)成了挑戰(zhàn)。雖然類(lèi)似患者通常選擇手術(shù)干預(yù)，保守治療往往也可取得較好的療效，因此需選擇相對(duì)保守的治療方法。

2.2.1氫氧化鈣根尖誘導(dǎo)成形術(shù) 氫氧化鈣誘導(dǎo)根尖成形是較為普遍的一種治療方法[12]，氫氧化鈣制劑不僅是控制根管內(nèi)感染的藥物，又是使牙根繼續(xù)發(fā)育的誘導(dǎo)劑。因其具有強(qiáng)堿性，可抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，中和炎癥反應(yīng)的酸性產(chǎn)物，促進(jìn)堿性磷酸酶的活性和根尖周結(jié)締組織細(xì)胞的分化，使根尖牙本質(zhì)沉積，誘導(dǎo)根尖封閉[8]。雖然這種治療方案絕對(duì)保守，為預(yù)后提供了有的利條件，但是卻也會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間，需要多次預(yù)約，要求患者具有高度依從性，以及暫封物脫落等情況發(fā)生。除此之外，氫氧化鈣長(zhǎng)時(shí)間放置還會(huì)削弱牙根的強(qiáng)度[13，14]。

2.2.2一步法根尖誘導(dǎo)成形術(shù) 一步法根尖誘導(dǎo)成形術(shù)既可以達(dá)到相似的治療效果又可以避免氫氧化鈣誘導(dǎo)可能會(huì)存在的一系列問(wèn)題[15]。它使用非手術(shù)的方法將具有生物相容性的水門(mén)汀材料置于根管的根尖1/3處，然后再用根管充填材料將根管中上段充填。傳統(tǒng)的MTA材料一直被認(rèn)為是一步法根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[16，17]，近年來(lái)一些新的硅酸鈣牙本質(zhì)替代材料包括 BioAggregate、iRoot BP Plus（Innovative Bioceramix，加拿大）、Biodentine 等被引入市場(chǎng)，細(xì)胞實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[18]，其具有與MTA類(lèi)似的生物學(xué)特性和促進(jìn)牙髓細(xì)胞和牙髓干細(xì)胞分化形成成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞的功能，并且在某些方面更具優(yōu)勢(shì)性。具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：固化時(shí)間短、機(jī)械性能強(qiáng)（尤其是抗壓縮強(qiáng)度）、粘接強(qiáng)度和硬度增強(qiáng)，操作時(shí)間更短等，甚至有著更好的生物活性和生物相容性[19]。

PRF是一種富含血小板的有組織的纖維蛋白基質(zhì)，它包含有白細(xì)胞、細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、胰島素樣生長(zhǎng)因子1和干細(xì)胞等，能夠更好地指導(dǎo)干細(xì)胞遷移，增加細(xì)胞附著[20]和刺激愈合中所需的干細(xì)胞的增殖和分化過(guò)程[21]。它在1～4周的時(shí)間內(nèi)促進(jìn)生長(zhǎng)因子釋放，創(chuàng)造了一個(gè)微血管生長(zhǎng)的環(huán)境，有利于病變的愈合。

使用富含血小板的纖維蛋白（PRF）和Biodentine的一步法根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，作用于根尖孔開(kāi)放并且同時(shí)擁有較大的根尖周囊腫樣病變的患牙治療，被認(rèn)為是有望取代MTA根尖屏障術(shù)的一種新的非手術(shù)性療法。這種治療方法是通過(guò)正壓抽吸法清除病變根尖周組織中的滲出液之后，使用碘仿氫氧化鈣糊劑或者三抗糊劑（碘仿氫氧化鈣封藥兩周癥狀未消時(shí)使用）持續(xù)封藥，待根管內(nèi)無(wú)滲出時(shí)，即可開(kāi)始進(jìn)行根尖屏障的建立。用次氯酸鈉和生理鹽水做最后沖洗，將PRF 膜放置在根管的根尖1～2 mm處作為初步屏障。根據(jù)Dohan DM等[22]的方案制備PRF：收集8 ml全靜脈血并分成2個(gè)真空采血管，不加入任何抗凝劑。然后將采血管以3000 rpm的速度離心10 min，將血液分離至3層。將中間部分的PRF血凝塊從分界線下方2 mm處分離出來(lái)，并在潮濕的紗布層之間按壓擠出多余液體成分。獲得的膜切成適當(dāng)?shù)拇笮?，放置在根管?nèi)輕輕按壓。最后放置Biodentine的二次生物屏障，大約建立一個(gè)4～5mm的屏障，界面上方放置濕棉球10～15 min，待材料硬化后即可常規(guī)充填。血小板纖維蛋白支架存在于根尖1～2 mm處，在Biodentine刺激下，慢慢重塑成鈣化屏障，創(chuàng)造一個(gè)雙層的硬組織封閉，促進(jìn)病變愈合[23]。

2.3 根管治療失敗患牙 對(duì)于根管治療或根尖手術(shù)失敗的患牙，首先應(yīng)該考慮治療失敗的原因，經(jīng)過(guò)細(xì)致的檢查和評(píng)估確定問(wèn)題的根源所在之后，才能夠選擇恰當(dāng)?shù)闹委煵呗?。大部分治療失敗的牙齒會(huì)出現(xiàn)相關(guān)癥狀，且經(jīng)放射學(xué)證據(jù)表明存在根尖周病變以及根管充填不完善。當(dāng)根管充填不適或欠填是牙髓治療失敗的主要原因時(shí)，最好的辦法是重新進(jìn)行根管治療，目前尚不認(rèn)為根尖手術(shù)是該類(lèi)患者的首選治療方案。相關(guān)研究表明[24]，根尖手術(shù)的成功率低于根管再治療，對(duì)于根充不良或未行根管治療的患牙，根尖手術(shù)對(duì)其幾乎沒(méi)有任何意義。在這種情況下，手術(shù)過(guò)程只是簡(jiǎn)單地將根尖孔轉(zhuǎn)移向冠方，創(chuàng)建一個(gè)“開(kāi)放”的頂點(diǎn)，反而更易感染或復(fù)發(fā)感染，既往研究顯示[25]，80%左右的患者可通過(guò)根管再治療實(shí)現(xiàn)痊愈。

本文總結(jié)了根尖周囊腫病因、分類(lèi)及幾種最常見(jiàn)的非手術(shù)治療方法。目的是使更多的醫(yī)生了解到大多數(shù)未經(jīng)牙髓治療或者治療后持續(xù)存在的根尖周囊腫樣病變，通過(guò)常規(guī)的牙髓治療或者再治療可以達(dá)到愈合，一般情況下不會(huì)將根尖手術(shù)作為此類(lèi)情況下的首要選擇。同時(shí)鼓勵(lì)研究人員及臨床工作人員在這一領(lǐng)域進(jìn)行更多的研究，使臨床工作者能夠?qū)Υ藫碛懈玫乩斫?，擁有更多可供選擇的治療方式，并為治療方案的選擇提供循證醫(yī)學(xué)方面的依據(jù)。

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編輯 柴泛宇