陳剛紅 江克翔 陳鐵炯 許秀麗

非手術(shù)治療在Ⅳ級 Ⅴ級閉合性肝破裂中臨床應(yīng)用

陳剛紅 江克翔 陳鐵炯 許秀麗

目的 觀察非手術(shù)治療在Ⅳ、Ⅴ級閉合性肝破裂中應(yīng)用價(jià)值。方法 分析從2011年1月至2013年1月連續(xù)27例Ⅳ級、Ⅴ級閉合性肝破裂患者，根據(jù)入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)情況及腹膜炎情況分為非手術(shù)治療組和急診手術(shù)治療組，比較兩組患者年齡、性別、輸血量、肝破裂分級情況、并發(fā)癥及病死率的差異。結(jié)果 （1）27例患者中，非手術(shù)治療組9例，平均年齡（42.78±15.25）歲，急診手術(shù)組18例，平均年齡（28.45±6.74）歲，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.94，P=0.064）；（2）非手術(shù)治療組男、女比例為3∶4，急診手術(shù)組男、女比例為15∶5，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.175）；（3）AAST分級Ⅳ級12例、Ⅴ級15例。非手術(shù)治療組Ⅳ級5例、Ⅴ級4例，手術(shù)治療組Ⅳ7例、Ⅴ級11例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.448）；（4）非手術(shù)治療組輸血量0-16U，平均（3.56±2.53）U，手術(shù)治療組輸血量3-34U，平均（15.27±4.66）U，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.31，P=0.003）。（5）非手術(shù)治療組并發(fā)癥2例，手術(shù)治療組術(shù)后并發(fā)癥11例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.103）；（6）非手術(shù)治療組無死亡病例，急診手術(shù)組死亡8例。結(jié)論 對于Ⅳ級和Ⅴ級閉合性肝破裂，如患者生命體征穩(wěn)定，無明顯腹膜炎癥狀，非手術(shù)治療是可行的，可以減少輸血和病死率，但嚴(yán)重肝破裂出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較高，需要使用有創(chuàng)方法比如肝動(dòng)脈栓塞、穿刺引流或者ERCP等甚至手術(shù)的介入。

閉合性肝破裂 非手術(shù)治療 肝動(dòng)脈栓塞

肝臟是人體重要的器官，肝臟質(zhì)地脆，是腹腔最易受外力致傷的器官之一，肝臟破裂常發(fā)生嚴(yán)重的出血、休克、膽汁性腹膜炎等。與肝破裂相關(guān)的病死率為10%～15%［1］。AAST分級＞Ⅳ級的嚴(yán)重肝破裂常合并多處損傷，出血量大、病死率高，是基層醫(yī)院外科醫(yī)師面臨的急危重癥之一。在過去的十幾年間，人們發(fā)現(xiàn)對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無腹膜炎體征的閉合性肝損傷的患者，非手術(shù)治療是安全有效的。但對于＞Ⅳ級嚴(yán)重肝破裂是否行非手術(shù)治療目前仍有爭議。本文回顧性分析2011年1月至2013年1月連續(xù)閉合性Ⅳ、Ⅴ級肝破裂患者臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組肝破裂患者27例，男20例，女7例；年齡3～75歲。受傷原因：交通事故19例、高處墜落傷7例、重物砸傷1例，肝臟損傷根據(jù)1994年美國創(chuàng)傷外科學(xué)會（AAST）提出的分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，Ⅳ級12例、Ⅴ級15例。

1.2 方法 根據(jù)患者入院時(shí)及經(jīng)過急診室最初的液體復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)情況分為非手術(shù)治療組和急診手術(shù)組。非手術(shù)治療組入組標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無明顯腹膜炎體征，急診檢查CT，明確肝破裂的程度。急診手術(shù)組入組標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者合并腹膜炎癥狀及經(jīng)短時(shí)間（＜6h）液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定或腹部體征加重。

1.3 治療 非手術(shù)治療組：絕對臥床1～3周，禁食、胃腸減壓、抗炎止血補(bǔ)液、保持大便通暢等對癥支持治療，定期復(fù)查CT，密切注意患者腹部體征及生命體征，對于生命體征不穩(wěn)定，急診行介入治療，若介入治療后仍不能控制出血的行手術(shù)治療，手術(shù)治療視為非手術(shù)失敗。急診手術(shù)組：急診行剖腹探查，根據(jù)肝破裂的情況，行壞死組織清除、部分肝切除或損傷控制性手術(shù)肝周紗布填塞等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用Fisher 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 27例患者中，非手術(shù)治療組9例，年齡9～75歲，平均（42.78±15.25）歲。急診手術(shù)治療組18例，年齡3～63歲，平均（28.45±6.74）歲。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.94，P=0.064）。非手術(shù)治療組男、女比例為3：4，急診手術(shù)組男、女比例為15：5，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher檢驗(yàn),P=0.175）。

2.2 27例中，AAST分級Ⅳ級12例、Ⅴ級15例。非手術(shù)治療組Ⅳ5例、Ⅴ級4例，手術(shù)治療組Ⅳ7例、Ⅴ級11例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher檢驗(yàn)P=0.448）。

2.3 非手術(shù)治療組輸血量0～16U，平均（3.56±2.53）U，手術(shù)治療組輸血量3～34U，平均（15.27±4.66）U，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.31，P=0.003）。

2.4 非手術(shù)治療組合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷2例，合并脾臟破裂、右腎破裂各1例。手術(shù)治療組合并腹腔內(nèi)臟器損傷6例，合并脾破裂4例，膽囊破裂1例，腸系膜破裂1例。

2.5 非手術(shù)治療組并發(fā)癥2例（2/9），為遲發(fā)性出血，均行經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞治療（TAE），1例TAE術(shù)后情況穩(wěn)定，另一例TAE術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，行手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)肺部感染、腹腔感染，呼吸衰竭，予ICU氣管插管等對癥治療后好轉(zhuǎn)；非手術(shù)治療組無死亡病例，非手術(shù)治療成功率為89%；手術(shù)治療組術(shù)后并發(fā)癥11例。術(shù)后死亡8例，7例為術(shù)后短期內(nèi)出血，DIC合并多器官功能衰竭死亡，1例為肝破裂行肝部分切除術(shù)后7d，肝功能衰竭合并多臟器功能衰竭死亡。3例并發(fā)癥中2例并發(fā)腹腔感染、腹腔膿腫，行穿刺后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后出現(xiàn)膽汁瘤，行膽汁瘤穿刺+ERCP放置鼻膽管后，癥狀好轉(zhuǎn)。非手術(shù)治療組和手術(shù)治療組雖然兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.103），但急診手術(shù)組病死率高。總體病死率為29.6%。

3 討論

肝臟是腹部外傷中最容易受損的器官之一，隨著醫(yī)療水平的提高，肝損傷的病死率最近有大幅下降，對于生命體征穩(wěn)定，無彌漫性腹膜炎癥狀的低等級閉合性肝損傷（AAST gradeⅠⅡ）患者采用非手術(shù)治療已漸成共識。但對于嚴(yán)重的肝損傷，特別是Ⅳ級和Ⅴ級閉合性肝損傷是否行非手術(shù)治療，仍有爭議［2］。

非手術(shù)治療的理論基礎(chǔ)主要為肝臟的再生能力，靜脈出血的方式及自發(fā)止血。非手術(shù)治療可減少非治療性的手術(shù)探查及其相關(guān)的病死率和并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間、減少輸血［3］，本文顯示非手術(shù)治療組的輸血量明顯低于急診手術(shù)組，且非手術(shù)治療組無死亡病例。文獻(xiàn)報(bào)道對非手術(shù)治療，無論AAST分級，只要患者生命體征穩(wěn)定，無彌漫性腹膜炎，均有較高的成功率和相對較少的并發(fā)癥發(fā)生率，Zago等［4］對Ⅳ級肝損傷研究發(fā)現(xiàn)，NOM對于Ⅳ級，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的閉合性肝損傷有較高的非手術(shù)成功率及相對較少的并發(fā)癥。Christmas等在一份多中心的研究中發(fā)現(xiàn)，對于選擇性的患者非手術(shù)治療的成功率為98.5%，非手術(shù)治療的成功率與AAST分級無關(guān)［5］。Kozar對嚴(yán)重肝損傷研究發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療失敗率為12%［6］，本資料顯示對于＞Ⅳ級的嚴(yán)重肝損傷，非手術(shù)成功率與AAST分級無關(guān)，非手術(shù)失敗率為11%。

非手術(shù)治療過程中需要密切監(jiān)測患者的生命體征、定期復(fù)查B超及CT，監(jiān)測患者腹腔積血有無增加，血常規(guī)、凝血譜及肝功能指標(biāo)以及放射介入治療。非手術(shù)治療由于不能立即控制出血，有遲發(fā)性出血可能。遲發(fā)性出血是非手術(shù)治療最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0%～14%，但與脾破裂不同，約69%的遲發(fā)性出血可以選用非手術(shù)治療［7］。動(dòng)脈性的遲發(fā)性出血可以經(jīng)過選擇性肝動(dòng)脈栓塞治療，肝動(dòng)脈栓塞可以提高非治療手術(shù)治療成功率，一些文獻(xiàn)表明，早期的肝動(dòng)脈栓塞可能減少手術(shù)和輸血，挪威的一項(xiàng)前瞻性研究表明，對于重度肝損傷（AAST分級Ⅲ～Ⅴ級）患者中，預(yù)防性肝動(dòng)脈栓塞治療可以減少手術(shù)比例（24%VS49%），減少輸血、并發(fā)癥及死亡率［8］。本文中有一例患者因動(dòng)脈性遲發(fā)性出血經(jīng)過短時(shí)間液體復(fù)蘇后經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療而非手術(shù)治療成功。

非手術(shù)治療過程中還可能出現(xiàn)膽瘺、膽汁瘤、肝膿腫、肝壞死、凝血功能障礙及遺漏腹腔內(nèi)其他臟器損傷等并發(fā)癥可能，特別是在嚴(yán)重的肝損傷患者中，并發(fā)癥發(fā)生幾率更高，Kozar 報(bào)道230例嚴(yán)重肝損傷（Ⅲ～Ⅴ級）采取非手術(shù)治療，Ⅳ級肝破裂并發(fā)癥發(fā)生率為21%，Ⅴ級為63%，而Ⅲ級肝破裂并發(fā)癥＜1%［6］，本文顯示Ⅳ級、Ⅴ級肝破裂非手術(shù)治療并發(fā)癥為22.2%。Schunriger研究發(fā)現(xiàn)Ⅳ級和Ⅴ級肝損傷非手術(shù)治療有11%肝臟相關(guān)的并發(fā)癥及17%腹外并發(fā)癥［9］。非手術(shù)治療失敗患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，本文非手術(shù)失敗一例術(shù)后并發(fā)肺部感染、腹腔感染，呼吸衰竭。本資料顯示，對于Ⅳ級和Ⅴ級閉合性肝破裂，如患者生命體征穩(wěn)定，無明顯腹膜炎癥狀，非手術(shù)治療是安全有效的，可以減少輸血和病死率。但在非手術(shù)治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化，嚴(yán)重肝破裂出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較高，需要使用有創(chuàng)方法比如肝動(dòng)脈栓塞、穿刺引流或者ERCP等甚至手術(shù)的介入。

［1］ Parks RW, Chrysos E, Diamond T. Management of liver truma. Br J Surg 1999,86(9)：1121-1135.

［2］ Cirocchi R, Trastulli S, Pressi E, et al. Non-operative management versus operative management in high-grade blunt hepatic injury. Cochrane Database of Systematic Review 2015, issue 8. Art No：CD010989.

［3］ Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD, et al. Eastern Association for the Surgery of Trauma. Non operative management of blunt hepatic injury： an Eastern association for the surgery of trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surgery, 2012, 73(5)：288-293.

［4］ Zago TM, Tavares Pereira BM, Araujo Caldern TR, et al. Nonoperative management for patients with grade IV blunt hepatic trauma. World Journal of Emergency Surgery, 2012, 7(Sl 1)：S8.

［5］ Christmas AB, Wilson AK, Manning B, et al. Selective management of bunt hepatic injuries including non operative management is a safe and effective strategy. Surgery, 2005, 138：606-610.

［6］ Kozar RA, Moore JB, Niles SE, et al. Complications of nonoperative management of high-grade blunt hepatic injuries. Journal of Trauma, 2005,59：1066-1071.

［7］ Kozar TA, Moore FA, Moore EE, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma： Nonoperative Management of adult blunt hepatic trauma. J Trauma, 2009,67：1144-1149.

［8］ Gaarder C, Naess PA, Eken T, et al. Liver injuries-improve results with a formal protocol including angiography. Injury, 2007, 38：1075-1083.

［9］ Schnüriger B, Inderbitzin D, Schafer M, et al. Concomitant injuries are an important determinant of outcome of high-grade blunt hepatic trauma. British Journal of Surgery, 2009,96：104-110.

Objective To evaluate the role of nonoperative management（NOM）for patients with grade Ⅳ and Ⅴ blunt hepatic injuries. Methods A analysis was made on patients who presented with grade Ⅳ and Ⅴ blunt hepatic injuries were admitted at our institution between January 2011 and January 2013.The patients who with hemodynamic stability and no sings of peritonitis were nonoperative management，and the others were operative management（OM）. The age，gender，grade of injury according the American Association for the Surgery of Trauma（AAST），blood transfusion，the complications，and the mortality were analyzed. Result Between January 2011 and January 2013，27 patients were admitted with grade Ⅳ and Ⅴ blunt hepatic injuries. Nine patients（33%）were treated with NOM and eighteen patients were with OM. The age（42.78±15.25 years in NOM vs 28.45±6.74 years in OM，t=1.94，P=0.064），the gender（m/f，3/4 in NOM vs. 15/5 in OM，F(xiàn)isher's test=0.175），the grade of AAST（Ⅳ/Ⅴ，5/4 in NOM vs. 7/11 in OM，F(xiàn)isher's test=0.448）and the complications（2/9 in NOM vs.11/18 in OM，F(xiàn)isher's test=0.103）were no significant differences. The blood transfusion（3.56±2.53U in NOM vs. 15.27±4.66U in OM，t=3.31，P=0.003）was significant differences. No death occurred in NOM，and there was 8 deaths in OM. Conclusion NOM is a safe and effective method for patients with hepatic injury who were hemodynamic stability and no sings of peritonitis. NOM can reduce the number of transfusions and the mortality，but complications in grade Ⅳ andⅤinjuries should be anticipated and may require a combination of nonoperative management strategies and operative management.

Blunt hepatic injuries Nonoperative management Angioembolization

2012浙江省紹興市科技計(jì)劃（2012d10013）

311800 浙江省諸暨市人民醫(yī)院