楊鴻國 王知非 陶亮 陸逸庭 吳偉頂 胡智明

復發(fā)性腹膜后多發(fā)去分化脂肪肉瘤一例

楊鴻國 王知非 陶亮 陸逸庭 吳偉頂 胡智明?

脂肪肉瘤為常見的軟組織腫瘤之一，發(fā)病率僅次于惡性纖維組織細胞瘤（MFH），而在腹膜后居發(fā)病率第1位。去分化脂肪肉瘤（DL）作為脂肪肉瘤的一種特殊亞型，屬于高度惡性腫瘤。2013年作者收治1例復發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤1例。現報道如下。

圖1 增強CT

圖2 術后病理檢查

圖3 增強CT

1 臨床資料

患者男性，44歲，因“腹腔腫塊切除術后3年”于2013年4月8日收入浙江省人民醫(yī)院?；颊?年前體檢時B超檢查發(fā)現右側腹部一巨大腫塊，約12cm×10cm，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無嘔血黑便，無腹痛腹脹腹瀉，無腹部痛反跳痛。于2010年4月在當地醫(yī)院行“腹腔腫塊切除術”，術后病理診斷：后腹膜炎性脂肪肉瘤。術后7個月患者再次發(fā)現右腹部腫塊，并伴有腹脹、反酸，進食后上述癥狀加重。體格檢查：右側腹部觸及巨大包塊，質地偏硬，上至肋緣，下達臍下2cm，包塊邊界尚清，活動度尚可，無明顯觸痛；輔助檢查：白細胞計數 14.19×109/L，中性粒細胞分類 82.6%，血紅蛋白132.0g/L，血小板計數297×109/L；白蛋白39.0g/L，AST 44U/L，ALT 50U/ L，總膽紅素10.7μmol/L；CEA 0.6μg/L，CA199 3.59U/ ml。乙肝表面抗原陽性，乙肝表面抗體陰性，乙肝E抗原陽性，乙肝E抗體陰性，乙肝核心抗體陽性。B超檢查顯示腹腔內可見約209mm×91mm×155mm中低回聲團塊，位于左肝下方至臍下40mm，腹主動脈前方，兩側達腋前線，邊界欠清，內回聲不均。增強CT：腹腔內可見兩個類圓形巨大占位，大小分別為：165mm×96mm×200mm、37mm×35mm×50mm，呈等低密度，密度不均勻，與腹腔內臟器分界模糊（見圖1）。于2010年12月行腹腔腫塊切除術，術中見腹腔被一巨大腫瘤占據，約200mm×170mm大小，黃色、質硬、分葉狀，有包膜，與周圍臟器粘連明顯，包繞侵犯十二指腸，周圍可及直徑30～100mm不等相同性狀腫塊，予以完整切除，并將粘連的十二指腸水平部做部分腸壁切除。術后病理均診斷“腹腔去分化脂肪肉瘤，多灶。免疫組化IHC：S-100（-），CD68（+），HMB45（-），ALK-1（-），SMA可疑陽性，CD34（-），Vim（+），Ki-67（+）”。（見圖2）術后9個月，患者再次發(fā)現右腹部腫塊約拳頭大小，性狀同前，無伴不適，未治療，后腫塊逐漸增大，無伴不適。體格檢查：右上腹部可及約100mm×80mm大小腫塊，性狀同前。輔助檢查：胸片、心電圖、血常規(guī)、生化、腫瘤指標等未見明顯異常。腹部增強CT見腹腔內巨大腫塊，大小約180mm×84mm，密度不均勻，邊界尚清，增強掃描可見片狀不均勻強化。右側腹膜后腎內下緣可見巨大囊實性腫塊，較大截面約123mm×87mm。（見圖3）完善術前準備后于2012年4月23日行腹腔巨大腫塊切除術，術中見腹腔內巨大腫瘤約200mm×250mm，性狀同前次手術，同時于后腹膜腎前、胃后及胰周探及50～100mm不等相同性狀腫塊，包膜尚完整，予以沿包膜完整切除腫塊后送病理，病理診斷：去分化脂肪肉瘤（見圖4）。術后患者無不適。手術后11個月患者復查B超檢查發(fā)現腹腔內多個大小不等等回聲及低回聲團，最大約83mm×65mm，邊界尚清。體格檢查無特殊。輔助檢查：血常規(guī)、X線胸片、心電圖、生化、腫瘤指標等未見明顯異常。于2013年4月15日再次行腹腔去分化脂肪肉瘤切除術，術中見肝十二指腸韌帶及十二指腸外側緣60mm×55mm大小質軟腫塊，邊界不清，下腹部腸系膜內40mm×40mm大小性狀相同腫塊，右側腎包膜外側，腰大肌后緣可及多發(fā)魚肉樣腫塊，予以切除肝十二指腸韌帶、十二指腸及周圍組織，沿腫塊邊緣1cm附帶部分腸系膜切除，腰大肌后緣腫塊沿包膜切除。術后病理診斷：腹腔去分化脂肪肉瘤（腎周），脂肪肉瘤（十二指腸周圍及腸系膜）（見圖5）。隨訪發(fā)現手術后2個月CT再次提示后腹膜處腫塊復發(fā)。

圖4 術后病理檢查

圖5 術后病理檢查

2 討論

脂肪肉瘤共分為5個亞群：分化較好，黏液樣，圓細胞，多形性，和去分化。脂肪肉瘤從分子遺傳學角度分為3類：（1）高分化脂肪肉瘤。（2）黏液性和圓形脂肪肉瘤。（3）多形性脂肪肉瘤。其中以高分化脂肪肉瘤多見，且能進展為去分化脂肪肉瘤［1］。去分化脂肪肉瘤（DL）是脂肪肉瘤的一個特殊亞型，屬高度惡性腫瘤，約占脂肪肉瘤的10%～15%［2-3］。手術切除是治療去分化脂肪肉瘤的首選治療方式，然而，去分化脂肪肉瘤容易復發(fā)，特別是局部復發(fā)，其特點為原位復發(fā)、多次復發(fā)，如本例為右腎周圍多次復發(fā)，同時常伴周圍臟器浸潤，如本例中侵犯十二指腸壁等。去分化脂肪肉瘤的生長和發(fā)展一般為離心式球形生長，周圍軟組織常受壓至細胞萎縮，使腫瘤呈現出一個似有邊界的腫塊。同時，受壓組織水腫、新血管增生與正常組織之間形成一層“假包膜”，有些肉瘤細胞可穿過假包膜進入正常組織，因此肉眼觀察下完整切除并非真正做到完全切除。進入正常組織的肉瘤細胞進一步發(fā)展為“衛(wèi)星結節(jié)”，如與主瘤相互融合則腫瘤表現為多結節(jié)性即堆積性，未融合者表現為分離較遠性［4］。該病例中腫瘤有包膜，雖然也沿包膜切除，但腫瘤部分已穿透十二指腸壁等周圍臟器，且部分腫瘤相互融合成多節(jié)結。因此手術時很難做到“完整”切除。而手術未能清掃的肉瘤細胞將是腫瘤復發(fā)的主要原因之一。由于上述因素，腫瘤聯合周圍粘連的臟器切除，可以更好地清除肉眼無法觀測到的腫瘤，延長腫瘤復發(fā)的時間間隔，提高患者的生存率。故該病例選擇行十二指腸部分切除。迄今，對于復發(fā)病例多數學者仍然傾向于爭取再次手術切除，以緩解癥狀，延長生存期［5］。該患者已多次手術切除，隨訪近期腫塊復發(fā)增大，準備再次行手術切除。

本病例中發(fā)現早期腫塊中有脂肪細胞，晚期切除的腫塊中以梭形細胞為主，少見脂肪細胞，呈現完全去分化的趨勢發(fā)展，提示去分化脂肪肉瘤的預后較差。免疫組化：去分化區(qū)域CD68（+）、vim（+）；高分化區(qū)域S-100（-），SMA（陽性可疑）；血管CD34（-）；Ki-67（+）。S-100在分化好的脂肪肉瘤區(qū)域明顯表達，而在分化差的區(qū)域低表達；CD68 和vim則與之相反，提示該病例分化較差。

預后：約40%～60%的去分化脂肪肉瘤術后仍有局部復發(fā)傾向，在15%～20%的病例中存在遠處轉移，且總體5年病死率達30%～40%，其預后不甚理想。關于DDL的放化療，目前仍存在爭議。劉靜等［6］學者認為對于腫瘤不能切除者可先行化療或放療，再行Ⅱ期手術，以爭取做全切除或部分切除，較多學者認為放化療對DDL作用有限［7～9］?？紤]該患者腹腔內多發(fā)，所需放化療劑量較大，故未予以行放化療治療。目前有研究顯示，靶向藥物如：MDM2 拮抗劑 、CDK4 抑制劑、ASK1 拮抗劑 等可能對去分化脂肪肉瘤的治療有良好的療效，提供新的治療前景［10］。

［1］ Yusuke A,Kazuo Y,Hitomi K,et al. Huge retroperitoneal dedifferentiated liposarcoma presented as acute pancreatitis ： Report of a case. The Journal of Medical Investigation, 2013,60(1-2)：164-168.

［2］ Hara R. A Retroperitoneal Dedifferentiated Liposarcoma Producing Granulocyte Colony-Stimulating Factor Accompanied by Spontaneous Rupture： PET/CT Imaging of a G-CSF Producing Tumor. Case Rep Oncol, 2011,4(1)：236-241.

［3］ 張忻平,吳國強,呂晨光. 腹膜后巨大去分化脂肪肉瘤一例.解放軍醫(yī)藥雜志,2011,23(6)：84.

［4］ 湯釗猷.現代腫瘤學. 上海： 上海醫(yī)科大學出版社, 1993： 1034.

［5］ Erzen D,Scncar M,Novak J. Retrosperitoneal sarcoma：25 years of experience with aggressive surgical treatment at the institute of oncology,Ljubljana. J Surg oncol,2005, 91(1)：1-9.

［6］ 劉靜,白艷春,張艷霞,等. 腹膜后多發(fā)巨大脂肪肉瘤1例. 實用醫(yī)藥雜志,2012, 29(4)：292.

［7］ 許詠冬,孫偉燕,趙純,等.罕見縱膈脂肪肉瘤1例診治體會及文獻復習. 實用腫瘤雜志,2009,24(3)： 288-290.

［8］ 澎濤,徐瑩瑩,魯種,等. 腹膜后脂肪肉瘤的生物學特性及其診斷和治療. 中國實用外科雜志,2007, 27(4)： 289-291.

［9］ 師英強. 腰背部伴腹膜后腫瘤8次手術治療討論.中國實用外科雜志,2008, 28(4)：304-312.

［10］ 楊韻, 舒曄, 謝宇. 罕見皮下組織去分化脂肪肉瘤1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2011, 18(6)：582.

310053 浙江中醫(yī)藥大學（楊鴻國）

314408 浙江省海寧市中心醫(yī)院（陶亮 陸逸庭）

310014 浙江省人民醫(yī)院（王知非 吳偉頂 胡智明）

*通信作者