楊家輝 徐盈盈 楊劍紅

[摘要]?目的?探討循證護(hù)理在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期功能鍛煉中的應(yīng)用效果。方法?選取2020年3月至2021年12月于臺(tái)州市中心醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的150例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各75例。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組患者實(shí)施循證護(hù)理，比較兩組患者護(hù)理后功能鍛煉依從性及護(hù)理前后Barthel指數(shù)、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、數(shù)字疼痛評(píng)分（numerical?rating?scale，NRS）。結(jié)果?護(hù)理后3周，觀察組患者的功能鍛煉總依從性顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；護(hù)理后1周、2周和3周，兩組患者的Barthel指數(shù)、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均顯著高于本組護(hù)理前，NRS均顯著低于本組護(hù)理前（P<0.05），且觀察組患者的Barthel指數(shù)、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，NRS均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論?循證護(hù)理應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者可減輕早期功能鍛煉時(shí)的疼痛，提高患者的術(shù)后功能鍛煉依從性，改善日常生活能力和髖關(guān)節(jié)功能。

[關(guān)鍵詞]?循證護(hù)理；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；功能鍛煉；疼痛；依從性

[中圖分類號(hào)]?R473.6??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.10.019

Effect?of?evidence-based?nursing?on?early?functional?exercise?of?patients?after?hip?joint?replacement

YANG?Jiahui1，?XU?Yingying2，?YANG?Jianhong1

1.Department?of?Orthopedics，?Taizhou?Central?Hospital?（Taizhou?University?Hospital），?Taizhou?318000，?Zhejiang，?China;?2.Emergency?Intensive?Care?Unit，?Taizhou?Central?Hospital?（Taizhou?University?Hospital），?Taizhou?318000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?application?effect?of?evidence-based?nursing?in?early?functional?exercise?of?patients?after?hip?joint?replacement.?Methods?A?total?of?150?patients?who?received?hip?joint?replacement?in?Taizhou?Central?Hospital?from?March?2020?to?December?2021?were?selected?and?divided?into?observation?group?and?control?group?according?to?random?number?table?method，?with?75?patients?in?each?group.?Patients?in?control?group?were?given?the?routine?nursing，?and?patients?in?observation?group?were?given?the?evidence-based?nursing.?The?compliance?of?functional?exercise?after?nursing，?Barthel?index，?Harris?hip?score?and?numerical?rating?scale?（NRS）?before?and?after?nursing?were?compared?between?the?two?groups.?Results?At?3?weeks?after?nursing，?the?total?compliance?of?functional?exercise?in?observation?group?was?significantly?higher?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?At?1?week，?2?weeks?and?3?weeks?after?nursing，?Barthel?index?and?Harris?hip?score?in?two?groups?were?significantly?higher?than?before?nursing，?and?NRS?were?significantly?lower?than?before?nursing?（P<0.05）.?Barthel?index?and?Harris?hip?score?in?observation?group?were?significantly?higher?than?those?in?control?group，?and?NRS?were?significantly?lower?than?those?in?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?The?application?of?evidence-based?nursing?in?patients?after?hip?joint?replacement?can?reduce?the?pain?during?early?functional?exercise，?improve?patients’?compliance?with?postoperative?functional?exercise，?improve?the?ability?of?daily?living?and?hip?joint?function.

[Key?words]?Evidence-based?nursing;?Hip?joint?replacement;?Functional?exercise;?Pain;?Compliance

隨著人口老齡化的加劇，髖部疾病發(fā)病率越來越高，嚴(yán)重影響老年人的健康[1]。由于老年人身體功能減退，發(fā)生交通事故或意外摔倒后易發(fā)生髖部骨折，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響生活質(zhì)量，甚至威脅生命安全[2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)病變的手段之一，但患者術(shù)后需要通過早期功能鍛煉提高其生活自理能力，但受多種因素影響，患者在功能鍛煉時(shí)依從性不佳，因此需配合有效護(hù)理干預(yù)以保證功能鍛煉的順利實(shí)施。循證護(hù)理以實(shí)證為基礎(chǔ)，通過護(hù)理幫助患者改善心理狀況，提高功能鍛煉的依從性與積極性，進(jìn)而縮短康復(fù)時(shí)間，加快康復(fù)速度[3]。本研究將循證護(hù)理運(yùn)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的早期功能鍛煉中，取得不錯(cuò)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年3月至2021年12月于臺(tái)州市中心醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的150例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)病變，符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；②溝通無障礙；③無嚴(yán)重的心、肝、腎、腦和肺等臟器功能障礙；④近6個(gè)月內(nèi)無外科手術(shù)史；⑤近6個(gè)月內(nèi)無糖皮質(zhì)激素、抗炎藥物使用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿參加本研究；②存在認(rèn)知障礙與語(yǔ)言障礙，難以溝通者；③機(jī)體其他部位存在活動(dòng)性感染者；④合并良/惡性腫瘤者；⑤合并神經(jīng)性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；⑥妊娠期或哺乳期女性。觀察組患者男40例，女35例；年齡62～87歲，平均（74.65±3.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.65±2.45）kg/m2；左側(cè)35例，右側(cè)40例；股骨粗隆間骨折30例，股骨頸骨折35例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎10例。對(duì)照組患者男41例，女34例；年齡63～88歲，平均（75.75±3.25）歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.29±2.74）kg/m2；左側(cè)35例，右側(cè)40例；股骨粗隆間骨折25例，股骨頸骨折45例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例。兩組患者的基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者充分了解本研究的目的、方法及意義，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)臺(tái)州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2020K-05-02）。

1.2??方法

兩組患者的護(hù)理時(shí)間均為術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后3周。

1.2.1??對(duì)照組??對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助患者消除不良情緒，以最佳的心態(tài)接受治療，同時(shí)做好圍手術(shù)期護(hù)理與并發(fā)癥護(hù)理，做好康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2??觀察組??觀察組患者實(shí)施循證護(hù)理。①組建循證護(hù)理小組：小組成員主要包括護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員與責(zé)任護(hù)士，組員須具備豐富的理論知識(shí)與扎實(shí)的實(shí)踐能力，對(duì)其進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與考核后方可參與護(hù)理工作，小組成員不斷學(xué)習(xí)與強(qiáng)化訓(xùn)練，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)后為患者制定護(hù)理方案。定期召開小組會(huì)議，反饋并控制出現(xiàn)的質(zhì)量問題[4]。②提出護(hù)理問題：依據(jù)循證依據(jù)分別做好預(yù)防術(shù)中皮膚壓瘡、低體溫及手術(shù)部位感染等問題。接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者大多為老年人，對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解能力較為欠缺且受教育程度相對(duì)較低，加之情緒、疼痛、家庭支持與體力等因素的影響，會(huì)降低患者的依從性，對(duì)其早期下床活動(dòng)造成嚴(yán)重影響。③循證支持：明確影響術(shù)后早期功能鍛煉的相關(guān)因素，在國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性與實(shí)用性進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，進(jìn)而明確其可靠性。④具體實(shí)施：a.心理護(hù)理及健康教育模式干預(yù)。大部分患者對(duì)疾病認(rèn)知水平不足，骨折后易出現(xiàn)嚴(yán)重的心理刺激問題，護(hù)理人員應(yīng)與患者加強(qiáng)溝通交流，傾聽患者的訴求和心理問題反饋，評(píng)估患者的心理狀態(tài)并對(duì)其實(shí)施針對(duì)性心理疏導(dǎo)，安慰并鼓勵(lì)患者，幫助其消除不良情緒，提高其對(duì)治療的信心[5]；指導(dǎo)患者掌握深呼吸放松方法，緩解負(fù)面情緒；通過有效的宣教模式與健康教育路徑對(duì)患者實(shí)施宣教，向其講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知手術(shù)的安全性、必要性及相關(guān)注意事項(xiàng)，消除其內(nèi)心疑慮，為其提供規(guī)范化的治療與護(hù)理，讓患者感受到來自醫(yī)護(hù)人員的溫暖，進(jìn)一步消除其負(fù)面心理，不斷提高其對(duì)早期功能鍛煉的依從性[6-7]。心理護(hù)理及健康教育模式干預(yù)至少2次/周，20min/次，對(duì)負(fù)面心理嚴(yán)重的患者，可延長(zhǎng)每次的溝通時(shí)間及增加每周的溝通次數(shù)。b.功能康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后協(xié)助患者取仰臥位，定期翻身，墊軟枕。術(shù)后第1天半坐臥位，協(xié)助患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、前屈后伸、踝關(guān)節(jié)背伸及雙上肢握拳等訓(xùn)練，根據(jù)患者的病情調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度與訓(xùn)練次數(shù)。在患者的疼痛緩解后進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)與股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，酌情增加活動(dòng)速度、練習(xí)時(shí)間與伸屈度。術(shù)后5～7d，護(hù)士依據(jù)患者恢復(fù)情況制定合理的康復(fù)治療方案，提升患者術(shù)后功能鍛煉的依從性。指導(dǎo)患者取仰臥位，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練與直腿抬高訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行行走、坐位與站立練習(xí)[6]；給予患者功能鍛煉量化卡，明確每天需完成的鍛煉數(shù)量與鍛煉項(xiàng)目，鍛煉時(shí)循序漸進(jìn)，以可耐受為度，增強(qiáng)其對(duì)功能鍛煉的信心；功能鍛煉期間可輔助使用簡(jiǎn)便實(shí)用的防脫位支架；可給予患者舒芬太尼聯(lián)合噴他佐辛鎮(zhèn)痛；提供安靜舒適的病房環(huán)境，減少光源刺激，改善睡眠質(zhì)量。

1.3??觀察指標(biāo)

①功能鍛煉依從性[8]：護(hù)理后3周，采用自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查患者功能鍛煉的依從性，完全依從為患者知曉功能鍛煉的目的、名稱及頻次，并可準(zhǔn)確演示；部分依從為知曉功能鍛煉相關(guān)知識(shí)但不能準(zhǔn)確做到位；不依從為不知曉功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)且不能示范。②Barthel指數(shù)[9]：護(hù)理前及護(hù)理后1周、2周和3周，采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者的生活自理能力，包括穿衣、步行、上下樓梯、轉(zhuǎn)移床椅、吃飯、洗澡、上廁所等10項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分，根據(jù)其是否需要幫助及程度劃為4個(gè)等級(jí)：0～45分表示嚴(yán)重功能障礙；46～70分表示中度功能障礙；71～95分表示輕度功能障礙；96～100分表示生活可自理，評(píng)分越高患者的獨(dú)立能力越強(qiáng)。③Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[10]：護(hù)理前及護(hù)理后1周、2周和3周，采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能，主要包括活動(dòng)范圍、疼痛程度、畸形程度與功能4部分，總分100分，90分及以上表示優(yōu)，80～89分表示較好，70～79分表示良，70分以下表示差。④數(shù)字疼痛評(píng)分（numerical?rating?scale，NRS）[11]：護(hù)理前及護(hù)理后1周、2周和3周，采用NRS評(píng)估功能鍛煉時(shí)的疼痛程度，以患者的自我評(píng)價(jià)作為主體，0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛，不會(huì)對(duì)睡眠造成影響；4～6分表示中度疼痛，對(duì)睡眠有輕微影響；7～10分為重度疼痛，對(duì)睡眠有嚴(yán)重影響。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)護(hù)理前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者護(hù)理后3周的功能鍛煉依從性比較

護(hù)理后3周，觀察組患者的功能鍛煉總依從性顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2??兩組患者護(hù)理前后的Barthel指數(shù)比較

護(hù)理前，兩組患者的Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），護(hù)理后1周、2周和3周，兩組患者的Barthel指數(shù)均顯著高于本組護(hù)理前（P<0.05），且觀察組患者的Barthel指數(shù)均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3??兩組患者護(hù)理前后的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），護(hù)理后1周、2周和3周，兩組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均顯著高于本組護(hù)理前（P<0.05），且觀察組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4??兩組患者護(hù)理前后的NRS比較

護(hù)理前，兩組患者的NRS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），護(hù)理后1周、2周和3周，兩組患者的NRS均顯著低于本組護(hù)理前（P<0.05），且觀察組患者的NRS均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

3??討論

發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折的患者多為老年人，因髖關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致患者行動(dòng)受限、睡眠障礙、情緒低落，一定程度上影響機(jī)體的免疫功能，另外，由于自身組織的修復(fù)功能相對(duì)較差，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床且肢體制動(dòng)，術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重者可致殘致死。研究顯示，加強(qiáng)術(shù)后早期功能鍛煉可促進(jìn)患者的血液循環(huán)，避免關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥，有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的不良預(yù)后[12-13]。

循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)將臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)作為護(hù)理基礎(chǔ)，將循證依據(jù)作為指導(dǎo)，有效結(jié)合臨床研究與護(hù)理措施，進(jìn)而為患者提供針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，避免盲目護(hù)理。循證護(hù)理制定計(jì)劃要求護(hù)士及時(shí)查閱相關(guān)資料，對(duì)循證護(hù)理問題進(jìn)行及時(shí)總結(jié)，在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，有效提升護(hù)理效果[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者護(hù)理后的功能鍛煉依從性高于對(duì)照組，Barthel指數(shù)、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組。分析原因：①循證護(hù)理是遵循證據(jù)的護(hù)理方式，護(hù)理人員依據(jù)科學(xué)證據(jù)采取最佳護(hù)理手段，再結(jié)合自身技能與臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者的實(shí)際情況及主觀意愿實(shí)施護(hù)理[16-17]。護(hù)理人員通過解釋病情引導(dǎo)患者了解自身情況，幫助患者緩解不良情緒，以積極的態(tài)度面對(duì)治療。②循證護(hù)理在具體的實(shí)踐過程中以患者為中心，護(hù)理過程中充分體現(xiàn)患者意愿，護(hù)理模式由傳統(tǒng)的被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)選擇，患者擁有更多的控制權(quán)，可構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系。本研究中，根據(jù)患者身心狀態(tài)，通過心理護(hù)理及健康教育模式干預(yù)、功能康復(fù)指導(dǎo)等幫助患者施行健康管理，將功能鍛煉量化，逐步恢復(fù)生活自理能力，Barthel指數(shù)、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分顯著改善，使患者從多個(gè)維度擁有健康獲得感、幸福感。③循證護(hù)理按照科學(xué)有效的方式進(jìn)行早期功能鍛煉，并堅(jiān)持由易到難、循序漸進(jìn)的原則，保證適宜的鍛煉強(qiáng)度可讓患者在生理與心理方面逐漸適應(yīng)功能鍛煉，將被動(dòng)鍛煉轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)鍛煉，進(jìn)而提高其髖關(guān)節(jié)功能[18-19]。接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為老年人，骨折前的行動(dòng)力即低于年輕人，因而在護(hù)理方面，醫(yī)護(hù)人員需要更耐心、細(xì)致地參與患者的早期功能鍛煉，關(guān)注患者的起居、飲食及排便，幫助患者了解如何降低意外發(fā)生，在浴室、衛(wèi)生間和走道安裝扶手，應(yīng)用防脫位支架，最大限度滿足患者的合理要求。

綜上所述，循證護(hù)理在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期功能鍛煉中具有較好的應(yīng)用效果，可減輕功能鍛煉時(shí)的疼痛程度，提高患者術(shù)后功能鍛煉依從性，改善日常生活能力和髖關(guān)節(jié)功能。

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