邰安婷 包滿珍 李 媛 楊 麗 凃 潔

腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，結(jié)腸癌約占消化道癌癥的75%。我國(guó)每年新增約25萬(wàn)患者，居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率第三位。結(jié)腸癌根治術(shù)是目前最主要的治療方法，其中需要永久保留造口的患者約10萬(wàn)[1-3]。各種原因引起的造口并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，造成了患者心理、生理、經(jīng)濟(jì)等多方面的負(fù)擔(dān)?？梢?jiàn)對(duì)造口的正確有效護(hù)理尤為重要。護(hù)理人員對(duì)造口患者常規(guī)的護(hù)理僅僅只能告知患者造口護(hù)理方法、飲食、注意事項(xiàng)、常見(jiàn)的并發(fā)癥的表現(xiàn)，沒(méi)有針對(duì)患者不同情況給予干預(yù)措施。而通過(guò)結(jié)構(gòu)化護(hù)理對(duì)造口患者制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑，囊括了評(píng)估、清潔、保護(hù)及健康宣教等方面內(nèi)容，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究選取我院門診造口患者作為研究對(duì)象，探討結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案應(yīng)用于腸造口患者的效果，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月-2022年3月我院門診收治的70例永久性腸造口患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組35例患者，其中對(duì)照組男性24例，女性11例；年齡35~69歲；干預(yù)組患者中男性22例，女性13例，年齡38~65歲。①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者確診為結(jié)腸癌，且未發(fā)現(xiàn)其它臟器轉(zhuǎn)移；患者首次來(lái)門診護(hù)理時(shí)無(wú)造口相關(guān)并發(fā)癥；患者能夠自行護(hù)理或者有固定的照護(hù)者；患者本人或者固定照護(hù)者溝通及動(dòng)手能力無(wú)障礙；患者4個(gè)月內(nèi)不改變居住地址，能夠堅(jiān)持固定在我院傷口造口門診護(hù)理或隨訪；患者知情同意并自愿參與研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患者中途發(fā)生病情變化或癌癥轉(zhuǎn)移；患者合并皮膚病等其他基礎(chǔ)疾病。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)疾病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，給予患者正常的皮膚清潔，使用合適的造口產(chǎn)品，出現(xiàn)問(wèn)題給予處理，進(jìn)行常規(guī)的居家飲食、生活及造口袋更換等護(hù)理宣教。

1.2.2 干預(yù)組 采用結(jié)構(gòu)化護(hù)理，具體措施如下：

1.2.2.1 成立“結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案”成員小組 由護(hù)士長(zhǎng)、胃腸外科醫(yī)生、傷口造口?？谱o(hù)士及骨干護(hù)士組成。具體分工包括：①護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，不斷持續(xù)改進(jìn)。②胃腸外科醫(yī)生和傷口造口?？谱o(hù)士擔(dān)任培訓(xùn)者，負(fù)責(zé)對(duì)骨干護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)造口相關(guān)理論和技能。③傷口造口?？谱o(hù)士和骨干護(hù)士具體負(fù)責(zé)方案實(shí)施。

1.2.2.2 結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案的實(shí)施 由取得資質(zhì)的傷口造口?？谱o(hù)士和培訓(xùn)合格的骨干護(hù)士共同實(shí)施。具體步驟如下：①評(píng)估：采取聊天形式評(píng)估患者基礎(chǔ)情況，包括飲食、心理、過(guò)敏源等，緩解患者緊張情緒。根據(jù)“造口皮膚工具”評(píng)估造口情況并進(jìn)行DET評(píng)分。根據(jù)DET評(píng)分判斷患者造口及周圍皮膚可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的問(wèn)題并作出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。②清潔：選擇不含酒精的濕巾對(duì)造口及其周圍皮膚進(jìn)行清潔，若出現(xiàn)造口周圍皮膚問(wèn)題，先用濕巾擦洗再使用外用生理鹽水清洗。③保護(hù)：使用黏膠去除劑剝脫底盤避免造成撕脫傷，使用造口粉、保護(hù)膜等輔助器具對(duì)造口周圍皮膚進(jìn)行預(yù)防性保護(hù)，根據(jù)患者造口情況選擇合適的造口底盤。④健康教育：根據(jù)患者情況提供合適患者本人的居家護(hù)理指導(dǎo)，從飲食、沐浴、工作、旅游、性生活以及造口袋更換等方面進(jìn)行移動(dòng)式健康教育[4]。

1.3 觀察指標(biāo) ①護(hù)理造口次數(shù)：觀察兩組患者8周內(nèi)護(hù)理造口總次數(shù)、門診就診護(hù)理次數(shù)、家庭自我護(hù)理次數(shù)。一般要求造口患者7天更換一次造口袋，其中出現(xiàn)并發(fā)癥或者滲漏酌情或隨時(shí)更換。②造口及造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)8周內(nèi)發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者人均換藥總次數(shù)、門診護(hù)理次數(shù)、自我護(hù)理次數(shù)比較 對(duì)照組患者換藥總次數(shù)、門診護(hù)理次數(shù)明顯高于干預(yù)組（P＜0.05），而干預(yù)組居家自我護(hù)理次數(shù)略高于對(duì)照組，這是由于對(duì)照組患者因出現(xiàn)并發(fā)癥就診?？谱o(hù)理門診進(jìn)行處理而減少了自我護(hù)理次數(shù)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者人均換藥總次數(shù)、門診護(hù)理次數(shù)、自我護(hù)理次數(shù)比較（，次）

表2 兩組患者人均換藥總次數(shù)、門診護(hù)理次數(shù)、自我護(hù)理次數(shù)比較（，次）

組別 n 換藥總次數(shù) 門診護(hù)理 自我護(hù)理對(duì)照組 35 9.06±1.78 2.77±2.44 6.29±1.71干預(yù)組 35 8.26±0.56 1.54±0.78 6.71±0.62 t 2.534 2.839 -1.395 P 0.015 0.007 0.170

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組患者出現(xiàn)并發(fā)癥總共16例次，其中以糞水性皮炎為主，其并發(fā)癥總發(fā)生率高于干預(yù)組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）2022年統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率仍然位于消化道惡性腫瘤之首，且年輕化趨勢(shì)日益明顯[5]。手術(shù)治療作為結(jié)直腸癌的首選治療方式，患者往往需要根據(jù)其病變位置及病理分期選擇是否行腸造口術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，腸造口在延長(zhǎng)患者生存期的同時(shí)也會(huì)改變其正常的排便習(xí)慣、排便方式，導(dǎo)致其自身外在形象紊亂，進(jìn)一步引發(fā)患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，使患者出現(xiàn)自殺傾向[6]。在快速康復(fù)外科的理念下，許多腸造口患者及其照顧者往往還未完全熟練掌握造口更換流程及注意事項(xiàng)，便已辦理出院，家庭護(hù)理不當(dāng)經(jīng)常會(huì)引起相應(yīng)的造口并發(fā)癥，有研究顯示，因家庭護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致的造口并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)68%，嚴(yán)重影響患者軀體、心理，直接影響患者的生活質(zhì)量[7]。因此，本研究選擇腸造口門診，通過(guò)結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案，彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理所不能達(dá)到護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化的缺陷，降低造口患者并發(fā)癥發(fā)生率，降低更換底盤次數(shù)，提高了患者的生存質(zhì)量，同時(shí)減輕了造口門診護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的換藥總次數(shù)、門診護(hù)理次數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在造口門診為腸造口患者實(shí)施結(jié)構(gòu)化護(hù)理能較明顯地提升患者及照顧者的護(hù)理能力，減少換藥次數(shù)，這可能由于通過(guò)結(jié)構(gòu)化護(hù)理，患者及照顧者對(duì)于造口的相關(guān)健康信息不斷完善、造口護(hù)理技術(shù)逐漸熟練有關(guān)。這與杜榮欣[8]學(xué)者的研究一致。研究發(fā)現(xiàn)，腸造口患者平均住院日的縮短，使患者在院內(nèi)學(xué)習(xí)必要知識(shí)技能的時(shí)間相應(yīng)減少。同時(shí)，我國(guó)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，患者出院后由于缺乏專業(yè)人員的指導(dǎo)，使其在飲食、睡眠、規(guī)律排便、造口護(hù)理等方面知識(shí)缺乏，而造口門診的護(hù)理人員通過(guò)對(duì)腸造口患者的結(jié)構(gòu)化護(hù)理，在完善患者健康教育知識(shí)的同時(shí)，也提升了造口自我護(hù)理的技能，改善了患者的生存質(zhì)量，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力[9]。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)組患者的造口并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示在造口門診為腸造口患者實(shí)施結(jié)構(gòu)化護(hù)理能較明顯改善造口質(zhì)量，降低造口并發(fā)癥發(fā)生率，與賈育萌[10]研究的結(jié)果一致。研究顯示，患者在出院后，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者長(zhǎng)胖、消瘦等體形的變化使造口及其周圍的身體形態(tài)發(fā)生變化，原來(lái)的造口用品變得不再貼合皮膚，發(fā)生滲漏，損傷皮膚，從而引發(fā)造口并發(fā)癥[8]。一項(xiàng)研究對(duì)100例造口患者進(jìn)行為期一年的隨訪，結(jié)果顯示[11]82%的造口患者出現(xiàn)并發(fā)癥，約有超過(guò)半數(shù)的患者出現(xiàn)皮膚損傷。國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果顯示，結(jié)腸造口周圍皮膚問(wèn)題的發(fā)生率約為1/2，最主要的原因是排泄物刺激導(dǎo)致的皮膚損傷。同時(shí)，造口底盤長(zhǎng)時(shí)間粘貼、壓迫、摩擦、撕裂造口周圍皮膚，排泄物過(guò)稀、排泄物未及時(shí)傾倒導(dǎo)致滲漏或造口附屬產(chǎn)品造口粉、防漏膏使用不當(dāng)?shù)仍蚨伎赡軙?huì)導(dǎo)致更換造口底盤的頻率增加，使底盤與造口周圍皮膚強(qiáng)行剝離，從而導(dǎo)致不同程度的機(jī)械性損傷，甚至造成排泄物滲漏，引發(fā)更嚴(yán)重的皮膚問(wèn)題[12]，而本研究通過(guò)對(duì)腸造口患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化護(hù)理，予以飲食、沐浴、造口更換的技術(shù)及動(dòng)作指導(dǎo)，可以顯著減少因護(hù)理不當(dāng)而誘發(fā)的造口并發(fā)癥，同時(shí)，在護(hù)理的過(guò)程中予以相應(yīng)的心理指導(dǎo)，可以提高患者自我效能，增加益處發(fā)現(xiàn)，提高患者疾病適應(yīng)性，最終促進(jìn)心理健康。

綜上所述，針對(duì)永久性造口患者實(shí)施結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案，可以減少患者換藥次數(shù)，顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者自我護(hù)理的信心，值得在臨床中推廣使用。