趙國(guó)瓊 朱英華 文雪梅 何 瑤 張 婭

高血壓是常見(jiàn)的慢性病，長(zhǎng)期的血壓控制不達(dá)標(biāo)、血壓波動(dòng)大，患者的心、腦、腎等重要臟器會(huì)受到損害，引起心腦血管疾病、高血壓性腎病，甚至?xí)话l(fā)急性卒中而讓生命受到威脅[1-2]。并且隨著年齡增大，機(jī)體的其他疾病也會(huì)與高血壓相互影響[3]。高血壓可防可控，而基層機(jī)構(gòu)作為高血壓防控的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，其重點(diǎn)是提高高血壓患者在降壓藥使用中的科學(xué)性和良好依從性[4]。本研究借助磁性管理模式對(duì)高血壓的用藥進(jìn)行指導(dǎo)、追蹤服務(wù)，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月-2020年12月于本中心在管的高血壓患者400例作為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35~65歲；臨床診斷高血壓病史3~10年；本轄區(qū)內(nèi)已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的在管高血壓患者；未發(fā)生并發(fā)癥患者；知情且同意參加本次研究和觀察。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病伴有蛋白尿等疾?。蝗焉铩⒉溉槠趮D女;因高血壓引發(fā)的各類疾病經(jīng)治療后康復(fù)期；精神異常者；本轄區(qū)內(nèi)未簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的高血壓患者。③剔除標(biāo)準(zhǔn)：剔除觀察期間妊娠或哺乳的患者；因非高血壓引起的死亡導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)提前終止的患者；觀察期間被診斷精神疾病患者；因簽約時(shí)間到期未續(xù)簽的高血壓患者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的400例高血壓患者通過(guò)隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組，每組各200例，通過(guò)剔除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組剔除6例，研究組剔除2例。因此納入本次研究的對(duì)照組194例患者，男性70例，女性124例，平均年齡（57.24±5.60）歲，初始收縮壓（136.06±11.80）mmHg，初始舒張壓（83.35±8.39）mmHg；研究組198例患者，男性80例，女性118例，平均年齡（56.80±5.48）歲，初始收縮壓（137.42±12.85）mmHg，初始舒張壓（82.29±8.43）mmHg。兩組患者性別、年齡、初始血壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 研究過(guò)程采用雙盲的方法，避免數(shù)據(jù)存在偏倚。

1.2.1 對(duì)照組方法 按照國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）要求常規(guī)管理，即主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性，隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

1.2.2 研究組 在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上融入磁性管理模式進(jìn)行管理。①個(gè)性化健康教育：評(píng)估管理對(duì)象存在的健康問(wèn)題，不良行為，危險(xiǎn)因素等進(jìn)行個(gè)性化的健康教育。包括：飲食管理、藥物的作用機(jī)制及注意事項(xiàng)、疾病相關(guān)知識(shí)、健康生活方式等，定期對(duì)健康教育的效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。②以家庭為中心的心理評(píng)估與關(guān)懷：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在管理患者的過(guò)程中深入了解患者的家庭環(huán)境及需求，有的放矢地開(kāi)展關(guān)愛(ài)患者心理的暖心服務(wù)。包括：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員全程、全心為在管高血壓患者提供優(yōu)質(zhì)的團(tuán)隊(duì)服務(wù)；對(duì)性格急躁的患者進(jìn)行有效溝通及合理的疏導(dǎo)，協(xié)調(diào)家庭成員內(nèi)部矛盾，盡可能為患者營(yíng)造一個(gè)舒心的生活環(huán)境；團(tuán)隊(duì)成員為患者設(shè)計(jì)情緒動(dòng)態(tài)表，關(guān)注患者的情緒變化。③團(tuán)隊(duì)合作，合理分工：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者管理相對(duì)分工，護(hù)士通過(guò)下社區(qū)、入戶及電話隨訪及時(shí)了解患者情況，醫(yī)技成員通過(guò)相關(guān)輔助檢查對(duì)患者相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。家庭醫(yī)生定期組織團(tuán)隊(duì)成員對(duì)在管患者情況進(jìn)行匯總分析，從用藥情況、血壓控制情況、輔助檢查指標(biāo)、生活方式、飲食習(xí)慣等多方面無(wú)縫銜接，全面、整體了解患者情況，并制定針對(duì)性措施進(jìn)行管理。④建立照護(hù)人員庫(kù)，協(xié)助居家護(hù)理：對(duì)在管患者的家屬納入照護(hù)人員庫(kù)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)面對(duì)面、微信公眾號(hào)、微信群等對(duì)人員庫(kù)成員進(jìn)行線上、線下培訓(xùn)，包括指導(dǎo)用藥、居家護(hù)理、飲食烹調(diào)等。照護(hù)人員定期通過(guò)微信群向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)告知患者近期情況。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 用藥依從性 管理6個(gè)月后采用自制的用藥依從性調(diào)查表：①您是否有時(shí)忘記服藥？②在過(guò)去的兩周內(nèi)您是否有一天或幾天忘記服藥？③用藥期間，當(dāng)您感覺(jué)頭暈、心慌等不適或其他癥狀加重時(shí)是否未告知家庭醫(yī)生自行減少或增加用藥劑量？④當(dāng)您外出旅游或長(zhǎng)時(shí)間離家時(shí)，是否忘記隨身攜帶藥物？⑤您昨天吃藥了嗎？⑥當(dāng)您覺(jué)得您的血壓得到控制之后，您是否停止過(guò)服藥？⑦您是否覺(jué)得堅(jiān)持治療及服藥計(jì)劃有困難嗎？⑧您覺(jué)得要按時(shí)按量服藥難嗎？共計(jì)八個(gè)問(wèn)題，前面七個(gè)問(wèn)題，均是正向回答記2分，負(fù)向回答記1分，第八個(gè)問(wèn)題從正向答案到負(fù)向答案分別計(jì)分為5、4、3、2、1分，滿分19分。該量表計(jì)分得分越高，說(shuō)明用藥依從性越好。

1.2.3.2 血壓達(dá)標(biāo)率 根據(jù)國(guó)家基層高血壓管理專家委員會(huì)《國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版》中的血壓達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：一般高血壓患者，血壓降至 140/90 mmHg以下[4]。

1.2.3.3 生活質(zhì)量 管理6個(gè)月后運(yùn)用SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表。SF-36是美國(guó)波士頓健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷，被廣泛應(yīng)用于普通人群的生存質(zhì)量測(cè)定、臨床試驗(yàn)效果評(píng)價(jià)以及衛(wèi)生政策評(píng)估等。SF-36作為簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷，它從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)維度全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量。每個(gè)維度得分越高，則該方面的生活質(zhì)量越好。

1.2.3.4 健康管理滿意度 管理6個(gè)月后采用自制患者滿意度調(diào)查表，該量表共20個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題采用Likert5級(jí)評(píng)分法，“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”分別賦予5、4、3、2、1分，滿分為100分，分值越高，表示患者滿意度越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均先進(jìn)行正態(tài)分布。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者用藥依從性與血壓達(dá)標(biāo)結(jié)果比較 研究結(jié)束時(shí)，研究組患者的治療依從性得分健康管理滿意度顯著高于對(duì)照組；第3、6個(gè)月隨訪時(shí)，研究組患者血壓達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組（P＜0.001）。組內(nèi)兩次隨訪結(jié)果對(duì)比分析，對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.766，P=0.052），研究組第6個(gè)月隨訪結(jié)果血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于第3個(gè)月（χ2=14.255，P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者依從性、血壓達(dá)標(biāo)率和滿意度結(jié)果比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果比較 研究結(jié)束時(shí)，研究組患者各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SF-36評(píng)分結(jié)果比較（，分）

表2 兩組患者SF-36評(píng)分結(jié)果比較（，分）

各維度評(píng)分 對(duì)照組(n=194)研究組(n=198) t P生理機(jī)能(PF) 62.37±19.09 80.37±19.0913.535＜0.001生理職能(RP) 67.05±41.46 70.05±41.3312.423＜0.001軀體疼痛(BP) 67.36±21.68 76.36±21.9417.382＜0.001一般健康狀況(GH)55.91±17.11 56.91±17.11 2.315 0.035精力維度(VT) 66.06±16.71 71.06±16.7118.345＜0.001社會(huì)功能(SF) 68.75±19.31 78.75±19.3119.372＜0.001情感職能(RE) 70.77±39.55 74.77±39.55 6.837 0.012精神健康(MH) 71.13±17.64 75.52±15.38 4.927 0.024

3 討 論

我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，高血壓的發(fā)病率逐年升高[5]。高血壓與心肌梗死、猝死及心力衰竭等多種心血管事件的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，還是腦卒中最直接、最危險(xiǎn)的相關(guān)因素。血壓的降低與心血管疾病的致死和非致死性預(yù)后的發(fā)生率降低平行相關(guān)，且能有效的預(yù)防卒中的發(fā)生率[6]。研究表明，收縮壓每降低10 mmHg（舒張壓每下降5 mmHg），包括死亡、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)有一定程度的下降[5]。隨著我國(guó)慢病管理的重視程度的加大，高血壓的管理，特別是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理逐漸規(guī)范起來(lái)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式是目前社區(qū)管理高血壓患者的的主要模式，但家庭醫(yī)生開(kāi)展社區(qū)服務(wù)受多方面因素的影響，包括居民的文化程度、婚姻狀況、對(duì)家庭醫(yī)生的了解程度、是否贊同社區(qū)首診、是否接受過(guò)健康教育等[7]，其管理效果并不理想。

磁性管理的中心理念是全員參與管理、人力資源講究人盡其才、多種合理的激勵(lì)機(jī)制等[8]。隨著人們對(duì)磁性管理模式的研究，學(xué)者將其理念應(yīng)用于其他領(lǐng)域，如護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)、患者管理、護(hù)理排班制度等諸多領(lǐng)域之中[9]。“磁性管理”要求管理人員在思想觀念和醫(yī)療行為上落實(shí)“以人為本，患者至上”的服務(wù)宗旨，強(qiáng)調(diào)滿足患者需求，使患者在護(hù)理過(guò)程中有一定的自主權(quán)和發(fā)揮個(gè)性的空間，能夠主動(dòng)參與到患者管理過(guò)程中。本研究針對(duì)部分高血壓患者予以磁性模式下的家庭醫(yī)生管理，結(jié)果顯示，管理后高血壓患者服藥依從性、帶病生活質(zhì)量、血壓控制率、滿意度均得到了提升。分析原因，通過(guò)評(píng)估患者家庭環(huán)境、生活情況了解患者的生活及心理需求，讓患者感受到家庭醫(yī)生的溫暖，更加信任家庭醫(yī)生，提升遵醫(yī)行為。與常規(guī)管理不同的是，磁性管理模式以患者為中心，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期對(duì)患者情況進(jìn)行綜合分析，體現(xiàn)了管理的整體性及延續(xù)性，同時(shí)患者的認(rèn)可也提高了團(tuán)隊(duì)成員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性及工作積極性。磁性管理模式不僅能滿足患者生理及安全的需求，更重要的是讓患者感到更高層次的需要，提高了患者的積極性，主動(dòng)配合家庭醫(yī)生改變不良生活行為。

總之，將磁性管理的理念用于高血壓的慢病管理中，強(qiáng)調(diào)注重患者的心理管理，使其精神、心理、身體三者管理合一，通過(guò)暖心救助服務(wù)、個(gè)性化的健康教育、團(tuán)隊(duì)合作、組建照護(hù)人員庫(kù)持續(xù)居家護(hù)理等一系列舉措，創(chuàng)新性構(gòu)建高血壓患者磁性護(hù)理管理模式，可提高高血壓患者的服藥依從性，從而可提高患者的血壓達(dá)標(biāo)率、生活質(zhì)量。