劉 媛 程光敏

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者重要的腎臟替代療法之一[1]。然而隨著透析時(shí)間的延長、病情的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)貧血、脂類代謝異常、心功能下降、肌肉容積下降、骨代謝紊亂等并發(fā)癥[2]，導(dǎo)致腹膜透析患者體力活動(dòng)水平日益降低。岳輝等[3]研究表明長期的運(yùn)動(dòng)鍛煉能明顯改善腹膜透析患者骨、關(guān)節(jié)及心血管功能，對改善患者預(yù)后有重要意義。自我效能影響個(gè)體對運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持程度，影響人們在面對困境時(shí)的信心和目標(biāo)的達(dá)成，其水平的高低影響著腹膜透析患者是否能長期治療和鍛煉，與患者的生活質(zhì)量和預(yù)后密切相關(guān)[4]。本研究從腹膜透析患者久坐不動(dòng)的靜態(tài)生活方式入手，通過自我效能訓(xùn)練，對腹膜透析患者進(jìn)行個(gè)體化有氧運(yùn)動(dòng)治療方案干預(yù)，提升患者體力活動(dòng)水平與軀體功能，提高其生活質(zhì)量，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年3月-2022年2月我院收治的50例腹膜透析患者為研究對象，按照入院的先后順序分為對照組和觀察組，每組25例患者。①納入標(biāo)準(zhǔn)：維持性規(guī)律腹透時(shí)間超過3個(gè)月，生命體征平穩(wěn)者；年齡18~60歲。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心、肺、腦等并發(fā)癥；有精神疾病等無法配合的患者；軀體殘疾，無法獨(dú)立行走者。對照組患者中男性12例，女性13例；年齡35~60歲，平均年齡（49.7±8.6)歲；觀察組患者中男性14例，女性11例；年齡39~59歲，平均年齡（51.7±9.4）歲。兩組患者的各項(xiàng)基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者在實(shí)施干預(yù)前通過國際體力活動(dòng)問卷評估患者體力活動(dòng)水平、自我效能水平，為其建立電子檔案，記錄患者性別、年齡、文化程度、透析年限、合并疾病等基本信息。

1.2.1 對照組 患者接受常規(guī)的腹膜透析健康教育，包括指導(dǎo)患者正確的透析操作流程，告知患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理的措施，給予患者飲食、用藥指導(dǎo)，同時(shí)向患者及其家屬交代居家透析的注意事項(xiàng)，督促定期進(jìn)行復(fù)查和復(fù)診，通過和患者的溝通交流，了解其心理狀態(tài)，實(shí)施心理疏導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 患者在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上，接受運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合自我效能訓(xùn)練干預(yù)，具體干預(yù)內(nèi)容如下：①組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：由研究者本人、護(hù)士長、腎內(nèi)科臨床醫(yī)生、病房高年資護(hù)士、腹膜透析門診專病護(hù)士、康復(fù)治療師、中醫(yī)治療師組成多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊(duì)。研究者的工作在于制定安全有效的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，對患者進(jìn)行隨訪。護(hù)士長負(fù)責(zé)招募研究對象，同時(shí)協(xié)調(diào)人員工作；醫(yī)生對患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前評估，并提供腹膜透析患者的一體化治療；病房護(hù)士為患者提供專業(yè)的腹透相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)以及護(hù)理；康復(fù)治療師提供專業(yè)的技術(shù)指導(dǎo)；中醫(yī)治療師負(fù)責(zé)中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)處方的技術(shù)指導(dǎo)。②運(yùn)動(dòng)方案及頻次：向腹膜透析患者講解靜坐生活方式的危害和運(yùn)動(dòng)鍛煉的益處，進(jìn)行一對一的運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)宣教，介紹有氧運(yùn)動(dòng)的益處，采用國際體力活動(dòng)問卷，評估患者的體力活動(dòng)水平，為患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方。指導(dǎo)患者合適的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、快走、慢跑、爬樓梯、騎自行車、太極拳、八段錦。每次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前5 min給予熱身運(yùn)動(dòng)，低體力活動(dòng)水平患者從慢走開始，中、高體力活動(dòng)水平患者根據(jù)自身興趣，選擇喜歡的運(yùn)動(dòng)方式。運(yùn)動(dòng)頻率為每周3次或隔天一次，每次30 min。確定運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，強(qiáng)度由低到高逐漸過渡，以不感到疲勞為宜，使患者擺脫久坐不動(dòng)的靜態(tài)生活狀態(tài)?；颊咝穆士刂圃?00~120次/min以內(nèi)，60%最大心率為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度上限，以有效降低運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的安全性和依從性。為腹膜透析患者分發(fā)運(yùn)動(dòng)手冊，鼓勵(lì)患者做好記錄。建立微信交流群，鼓勵(lì)患者通過照片和視頻進(jìn)行運(yùn)動(dòng)打卡，也可以分享自己的運(yùn)動(dòng)心得。告知患者運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)以及停止鍛練的相關(guān)指征。③自我效能訓(xùn)練：護(hù)士幫助患者明確現(xiàn)存的問題，針對這些問題進(jìn)行深入分析，共同商討解決辦法；根據(jù)每位患者自身的情況，制訂符合患者自身情況的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，每當(dāng)患者完成分解的小目標(biāo)時(shí)，肯定患者，通過短期功能改善增加患者的信心，增強(qiáng)其自我效能感。還可以讓患者把親身行為體驗(yàn)獲得的直接經(jīng)驗(yàn)分享給病友，通過言語鼓勵(lì)、榜樣示范、案例講解等方式激發(fā)患者鍛煉的自我效能。④隨訪調(diào)查：由研究者本人完成，隨訪頻次為前3個(gè)月每周一次隨訪，后3個(gè)月每半個(gè)月隨訪一次，隨訪方式為微信、電話和云隨訪。詢問患者近段時(shí)間的運(yùn)動(dòng)情況并做好記錄，對遇到的問題及時(shí)給予解答。每月堅(jiān)持打卡滿14天者，給予一定獎(jiǎng)勵(lì)和表揚(yáng)。腎友會(huì)上患者可展示運(yùn)動(dòng)日記，病友之間相互學(xué)習(xí)，調(diào)動(dòng)積極性。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者干預(yù)前、后體力活動(dòng)水平：選擇屈寧寧修訂[5]的中文版國際體力活動(dòng)問卷（IPAQ），問卷包含7個(gè)問題，來評估患者近一周體力活動(dòng)狀況。代謝當(dāng)量值結(jié)果來表示體力活動(dòng)的強(qiáng)度，個(gè)體體力活動(dòng)根據(jù)代謝當(dāng)量可以分為高、中、低三個(gè)體力活動(dòng)水平，高體力活動(dòng)水平指每周至少有3天參加高強(qiáng)度的活動(dòng)且每周總代謝當(dāng)量至少為1500 MET-min/w或每天都有中、高等強(qiáng)度的活動(dòng)且內(nèi)周總代謝當(dāng)量至少為3000 MET-min/w；中水平需滿足每周至少有3天參加高強(qiáng)度的活動(dòng)且每周代謝總量至少為1200 MET-min/w或每周至少有5天參與中、高強(qiáng)度的活動(dòng)且每周代謝總量至少為600 MET-min/w；低水平則為不滿足以上條件者。②比較兩組患者干預(yù)前、后運(yùn)動(dòng)自我效能水平：選擇由Bandura A等[6]研制的鍛煉自我效能量表（ESES），是測量患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)自信程度的有效問卷，共18個(gè)條目。得分越高，說明鍛煉自我效能水平越高。③比較兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量水平：生活質(zhì)量量表共36個(gè)條目，依次為生理功能、軀體疼痛、生理職能、總體健康、活力、情感職能、精神健康8個(gè)維度，量表各維度得分為0~100分，得分越多，提示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前、后活動(dòng)水平比較 干預(yù)后兩組患者的代謝當(dāng)量值高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前、后活動(dòng)水平比較

2.2 兩組患者干預(yù)前、后運(yùn)動(dòng)自我效能水平 觀察組患者干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月自我效能水平高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前、后運(yùn)動(dòng)自我效能水平比較（，分）

表2 兩組患者干預(yù)前、后運(yùn)動(dòng)自我效能水平比較（，分）

注：與同組干預(yù)前相比，?P＜0.05

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后3個(gè)月 干預(yù)后6個(gè)月對照組 25 68.67±4.03 78.90±6.15? 81.42±6.37?觀察組 25 69.03±3.41 83.84±5.32? 86.36±5.12?F-1.432 -3.350 -3.215 P 0.160 0.002 0.003

2.3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)后觀察組患者生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較（，分）

表3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較（，分）

項(xiàng)目 對照組(n=25) 觀察組(n=25) t P生理功能 66.65±2.23 73.48±6.51 -3.9450.001生理職能 65.91±5.37 75.74±6.98 -4.5740.001總體健康 64.91±5.44 75.52±5.70 -5.3180.001軀體疼痛 67.65±6.52 79.74±5.88 -6.2940.001社會(huì)功能 66.39±6.67 77.65±6.09 -6.1030.001精力 67.13±6.30 78.48±5.80 -6.5710.001情感 66.08±5.09 79.52±5.87 -7.3520.001精神健康 65.91±4.62 77.78±5.98 -6.9810.001

3 討 論

當(dāng)前，我國慢性腎功能衰竭的發(fā)病率逐年上升，腹膜透析是長期生存的一種有效腎臟替代療法之一。然而長期臥床透析和久坐的生活方式導(dǎo)致腹膜透析患者肌肉缺乏活動(dòng)，骨骼肌肌力下降，較健康人群體力活動(dòng)水平明顯下降，如此反復(fù)會(huì)使患者最終喪失運(yùn)動(dòng)能力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，重視腹膜透析患者的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀，多學(xué)科聯(lián)合對腹膜透析患者實(shí)施個(gè)體化運(yùn)動(dòng)療法，提高其體力活動(dòng)水平是腹膜透析一體化管理中不可或缺的一部分，能有效改善患者的體能和生活質(zhì)量。

3.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)可提高患者的體力活動(dòng)水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的代謝當(dāng)量值明顯高于對照組（P＜0.05），大部分患者體力活動(dòng)水平都有所提升，提示本研究運(yùn)動(dòng)療法能夠有效地提升腹膜透析患者的體力活動(dòng)水平。原因在于本干預(yù)方案組建了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者自身情況為患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，調(diào)整患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)方式，從而提高運(yùn)動(dòng)的效果。

3.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)聯(lián)合自我效能訓(xùn)練可增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)自我效能 運(yùn)動(dòng)自我效能是患者對堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)行為的自信程度，自我效能影響著人們對某一行為目標(biāo)的執(zhí)行力和行動(dòng)力[7]。本研究干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月，觀察組患者自我效能評分明顯高于對照組（P＜0.05）。說明腹透患者在逐步實(shí)現(xiàn)分解的小目標(biāo)時(shí)，內(nèi)心得到滿足，體力活動(dòng)水平的提升促進(jìn)患者的運(yùn)動(dòng)自我效能提高，使患者更有信心將運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持下去。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)重在堅(jiān)持，運(yùn)動(dòng)自我效能越高，患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)的行為越持久，兩者互相影響，相互促進(jìn)[8]。因此要重視運(yùn)動(dòng)自我效能對運(yùn)動(dòng)的促進(jìn)作用。

3.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)可改善患者生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量得分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以幫助患者改善生活質(zhì)量。原因可能在于運(yùn)動(dòng)干預(yù)改變了患者靜態(tài)的生活方式，增加了體力活動(dòng)消耗，生活質(zhì)量、生理健康方面得到改善；另一方面是因?yàn)榛颊咴谶\(yùn)動(dòng)中增加了同伴間的交流，找到歸屬感，建立了樂觀的生活態(tài)度和積極生活方式，精神健康方面得到改善。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合自我效能訓(xùn)練能有效提高腹膜透析患者體力運(yùn)動(dòng)水平、自我效能水平及生活質(zhì)量，該干預(yù)方案是行之有效的。但我透析中心暫未將體能運(yùn)動(dòng)作為腹膜透析患者日常護(hù)理的一部分，未來，腹透中心擬開展運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)門診，分級診療，增強(qiáng)醫(yī)患更深入的互動(dòng)，以期取得更好的腹膜透析效果。