黃緒昕,董 晨,任亞玲,張 曄 （空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710032）

中耳炎是耳鼻咽喉頭頸外科的常見疾病之一，多以慢性為主，是病灶侵犯中耳部分或全部結構的炎性疾病，中耳及乳突的特殊解剖結構容易使炎癥擴散至相近組織或器官，導致化膿性中耳炎。如果治療不及時，發(fā)病2個月即可發(fā)展為慢性化膿性中耳炎[1]。慢性化膿性中耳炎易繼發(fā)鼓膜穿孔，引起耳部悶漲感、耳鳴耳痛、聽力下降、頭暈等一系列癥狀，甚至引發(fā)傳導性耳聾及各種顱內外并發(fā)癥[2]。目前，鼓膜修補術是治療鼓膜穿孔的常用術式，耳屏軟骨-軟骨膜復合體是鼓膜修補術中常用的修復材料，患者經手術治療后臨床癥狀可明顯緩解，外耳道形態(tài)可得到顯著改善[3-4]。盡管耳屏軟骨-軟骨膜復合體的應用效果已得到臨床醫(yī)師的認可，但不同厚度耳屏軟骨-軟骨膜復合體的應用效果目前尚不清楚?；诖?，本研究在對化膿性中耳炎繼發(fā)鼓膜穿孔患者給予鼓膜修補術時使用全厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體修復材料與半厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體修復材料，并對比兩種材料的療效，以期為此類患者的治療提供相關參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年12月至2019年3月在我院治療的化膿性中耳炎繼發(fā)鼓膜穿孔患者168例為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組84例。觀察組使用全厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體修復材料，對照組使用半厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體修復材料。觀察組中男46例，女38例；年齡22~56歲，平均（41.26±6.12）歲；病程1~9年，平均（6.38±1.06）年；鼓膜中等穿孔40例，鼓膜大穿孔44例。對照組中男42例，女42例；年齡22~59歲，平均（42.53±6.67）歲；病程1~10年，平均（6.55±1.42）年；鼓膜中等穿孔46例，鼓膜大穿孔38例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①符合化膿性中耳炎的診斷標準[5]；②耳內鏡結果顯示鼓膜緊張部中等或大穿孔，鼓室內干燥；③首次進行患耳耳部手術；④年齡20～65歲。排除標準:①咽鼓管功能障礙；②患有鼻咽部炎癥、腫瘤等疾??；③患有聽骨鏈病變，即術前氣骨導差>30 dBHL；④合并神經性耳聾；⑤處于妊娠期或哺乳期。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批（2015-14號），患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

取材：觀察組使用全厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體，耳屏切口，取單層帶膜軟骨約1 cm2，厚度1 mm，將軟骨膜一面去除，保留另一面，修成島狀、馬蹄狀、分葉狀等，周圍為軟骨膜裙邊。對照組使用半厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體，制作方法同觀察組，同時軟骨厚度修薄至0.5 mm左右。

耳內鏡下鼓膜修補術：患者取仰臥、頭側位，患耳向上，行氣道插管靜脈復合麻醉。術中使用耳內鏡探查鼓室、咽鼓管鼓室、聽骨鏈，隨后于穿孔邊緣約1 mm上皮搔刮殘留鼓膜內側面或鼓環(huán)、鼓室內側壁黏膜，去除鼓膜表面鈣化斑后制造新鮮創(chuàng)面。然后依據鼓膜穿孔大小修剪復合體，通過內置法將復合體置于鼓膜穿孔殘緣下方，適當調整復合體后平鋪，將軟骨膜置于殘余鼓膜之上，外耳道以明膠海綿顆粒填塞，鼓室內無需放置明膠海綿。手術結束后常規(guī)使用抗生素預防感染，術后5~7 d拆線，術后2周取外耳道填塞物，并予以氧氟沙星滴耳液滴耳。

1.3 觀察指標

于術后3周采用耳道內注水評價2組患者外耳道形態(tài)，正常：耳道內注水量<1.0 mL；小腔：耳道內注水量為1.0~<2.0 mL；中腔：耳道內注水量為2.0~<3.4 mL；大腔：耳道內注水量≥3.4 mL。統(tǒng)計2組患者手術時間、住院時間、術中出血量和切口愈合時間。統(tǒng)計2組患者術前和術后3個月聽力水平及疼痛情況，其中聽力水平通過純音聽閾檢查進行，疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）[6]評估（總分10分，得分越高，則患者疼痛感越強烈）。術后3個月入院復查電子耳內鏡及純音測聽，計算0.5、1、2、4 kHz氣導平均聽閾及平均氣骨導差。統(tǒng)計2組患者術后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況，如鼓膜穿孔、眩暈、聽力下降、感染、鼓膜移位等，計算并發(fā)癥總發(fā)生率。患者出院后通過電話隨訪，統(tǒng)計2組術后3年復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，2組間比較行獨立樣本t檢驗，同組內比較采取配對樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后外耳道形態(tài)對比

觀察組術后外耳道形態(tài)正常率顯著高于對照組（P<0.05），見表1、圖1。

圖1 鼓膜修補術前后圖片

表1 2組患者術后外耳道形態(tài)對比[n=84，例（%）]

2.2 手術相關指標對比

2組患者手術時間、住院時間、術中出血量和切口愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 2組患者手術相關指標對比（,n=84）

表2 2組患者手術相關指標對比（,n=84）

組別觀察組對照組t P手術時間（min）75.35±12.56 73.32±12.33 1.057 0.292住院時間（d）5.96±0.89 5.78±0.95 1.267 0.207術中出血量（mL）5.83±0.95 5.76±0.92 0.485 0.628切口愈合時間（周）6.18±1.09 5.96±1.01 1.356 0.177

2.3 純音聽閾、VAS評分對比

術前2組患者純音聽閾、VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3個月2組患者純音聽閾、VAS評分均較術前明顯降低（P<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 2組患者術前和術后3個月純音聽閾、VAS評分對比（,n=84）

表3 2組患者術前和術后3個月純音聽閾、VAS評分對比（,n=84）

*：與術前比較，P<0.05

組別觀察組對照組純音聽閾（dBHL）術前45.76±7.64 46.82±7.72 0.894 0.372 t P術后3個月22.31±3.74*23.28±3.78*1.672 0.096 VAS評分（分）術前8.75±1.06 8.85±1.12 0.594 0.553術后3個月5.24±0.91*5.17±0.85*0.515 0.607

2.4 氣導平均聽閾、平均氣骨導差對比

術前2組患者氣導平均聽閾、平均氣骨導差組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3個月2組患者氣導平均聽閾、平均氣骨導差顯著低于術前（P<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 2組患者術前和術后3個月氣導平均聽閾、平均氣骨導差對比（,n=84,dBHL）

表4 2組患者術前和術后3個月氣導平均聽閾、平均氣骨導差對比（,n=84,dBHL）

*：與術前比較，P<0.05

組別觀察組對照組氣導平均聽閾術前35.73±7.86 36.83±8.21 0.887 0.376術后3個月22.35±3.72*23.13±3.76*1.352 0.178術后3個月8.57±0.89*8.64±0.94*0.496 0.621 t P平均氣骨導差術前19.83±3.27 20.42±3.31 1.162 0.247

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組術后3個月并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

表5 2組患者術后3個月并發(fā)癥對比[n=84，例（%）]

2.6 復發(fā)率對比

隨訪3年，觀察組失訪8例，對照組失訪11例。觀察組復發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表6。

表6 2組患者術后復發(fā)率對比[例（%）]

3 討論

慢性化膿性中耳炎在臨床上屬于一種遷延難愈的中耳黏膜或鼓膜慢性化膿性炎癥，易導致鼓室積液、中耳腔化膿，耳內間斷或持續(xù)性流膿會繼發(fā)鼓膜穿孔，導致聽力下降，影響患者正常交流，甚至影響其正常的生活和工作，對患者生理和心理造成嚴重影響[7-8]。目前耳內鏡下行鼓膜修補術廣泛應用于耳科手術，其操作視野清晰，能最大程度地減少對健康組織結構的損傷，是保護耳部功能、避免中耳反復炎癥感染的有效方法[9-10]。

本研究顯示，觀察組術后外耳道形態(tài)正常率顯著高于對照組，這可能是由于全厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體具有適宜的硬度，軟骨彈性好，能較好地保持固定形態(tài)，手術時更容易植入植床內，植入后不易移位，并可抵抗中耳負壓下發(fā)生的解剖變形，從而可獲得更好的外耳道形態(tài)重塑。本研究顯示，2組患者手術時間、住院時間、術中出血量、切口愈合時間及術前和術后3個月純音聽閾、VAS評分、氣導平均聽閾和平均氣骨導差比較均無統(tǒng)計學差異，提示不同厚度耳屏軟骨-軟骨膜復合體用于鼓膜修補術可有效重塑外耳道形態(tài)，且兩種修復材料治療化膿性中耳炎繼發(fā)鼓膜穿孔的手術相關指標基本相當，考慮因2組術中相關操作基本一致，僅材料厚度不同，故手術相關指標未見明顯差異。采用耳屏軟骨-軟骨膜復合體行鼓膜修補術，其組織來源性一致，可為穿孔的鼓膜提供支架作用，使殘余細胞向上遷移，促進鼓膜的愈合，恢復中耳腔的環(huán)境，減少感染風險，因此其具有良好的生物相容性和理化特性，移植物更易成活。同時，耳屏軟骨-軟骨膜復合體取材簡單、軟硬度合適、可塑性強，在進行聽骨鏈重建時，軟骨可以直接鋪在聽骨表面，無需在聽骨與移植膜間再墊小骨片，天然的弧形更符合鼓膜的解剖形態(tài)，有利于聲音的傳遞，且可減少聲音傳遞的失真度，愈合后移植物形態(tài)接近正常鼓膜，能保持聽力穩(wěn)定、持久，使上鼓室外側壁和外耳道后壁形態(tài)更加滿意[11-14]。

0.5 mm的軟骨厚度能維持良好的機械穩(wěn)定性，減少聲學傳遞衰減之間的平衡。但本研究顯示，觀察組術后3個月并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，且觀察組術后3年復發(fā)率顯著低于對照組。這可能是由于半厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體需將軟骨厚度修薄至0.5 mm左右，其軟骨必然是一面有軟骨膜，一面無軟骨膜，不對稱的張力易造成材料卷曲，給操作帶來困難；軟骨削得越薄，越易卷曲，術后還可能因卷曲導致并發(fā)癥，且時間越久，卷曲的可能性越大，后期疾病復發(fā)的可能性也越大[15-16]。

綜上，對化膿性中耳炎繼發(fā)鼓膜穿孔患者采用全厚耳屏軟骨-軟骨膜復合體行鼓膜修補術可有效重塑外耳道形態(tài)，且并發(fā)癥較少，復發(fā)率較低，值得在臨床推廣。