易 童，吳顯術(shù)，馮武兵，鄭祥奇 （.重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院泌尿外科,重慶 40000；.重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院急診科，重慶 40000）

陰莖環(huán)狀異物嵌頓是一種少見且處理棘手的泌尿外科急癥，發(fā)病時由于陰莖的血供受壓，未及時處理將會導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥。陰莖異物嵌頓應(yīng)根據(jù)異物材質(zhì)、嵌頓時間、異物大小、術(shù)者經(jīng)驗、醫(yī)療條件以及絞窄嚴重程度進行治療，國內(nèi)外文獻報道的方法包括手握法[1]、穿刺抽吸法、線繩纏繞法[2]、工具切割法[3]以及包皮環(huán)形切開減壓[4]等，各種處理方法各有利弊。因此，如何使用恰當(dāng)方法迅速解除嵌頓，恢復(fù)陰莖血供是泌尿外科醫(yī)生關(guān)心的問題。筆者2018年9月使用腦外科線鋸成功治療1例環(huán)狀異物嵌頓致陰莖絞窄病例，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，86歲，于2018年9月4日自行將陰莖套入塑料瓶內(nèi)，陰莖隨即出現(xiàn)腫脹，致塑料瓶無法取出。陰莖嵌頓處遠端進行性腫脹、青紫，并伴排尿困難。入院前5 h患者已無法自行小便，于2018年9月8日到我院急診科就診。查體：膀胱區(qū)充盈，塑料硬質(zhì)瓶口呈套環(huán)狀位于陰莖根部并凹陷，環(huán)形嵌入局部軟組織內(nèi)，套環(huán)嵌頓處一圈及遠端陰莖皮膚潰爛，伴惡臭膿性分泌物滲出。陰莖腹側(cè)皮膚及皮下組織壞死，累及陰囊根部上部約2 cm。陰莖皮膚自套環(huán)處環(huán)形離斷并收縮至陰莖中部。陰莖淺筋膜暴露可見，表面淤血，無光澤，顏色青紫、發(fā)黑。陰莖龜頭缺血腫脹、顏色蒼白，局部皮溫低。

1.2 處理方法

將瓶口遠端瓶體剪斷，備皮，消毒鋪巾，在急診室內(nèi)立即行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液。在陰莖嵌頓處附近滴注5%利多卡因注射液20 mL。用手術(shù)刀柄置入硬質(zhì)瓶口與陰莖皮膚之間撐開一間隙。在止血鉗配合下將腦外科線鋸自嵌頓瓶口遠端至其近端穿出，隨即用線鋸小心拉鋸瓶口。拉鋸過程中局部滴入生理鹽水降溫。約2 min后瓶口背側(cè)被離斷，旋轉(zhuǎn)瓶口后將其取下，嵌頓和絞窄得到解除（圖1）。予以局部清創(chuàng)換藥，并靜脈抗感染治療，治療后第2天患者出院，后續(xù)于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行換藥治療。

圖1 線鋸法取出異物后

2 結(jié)果

隨訪至2021年9月，患者自主排尿正常，陰莖皮膚自嵌頓處至冠狀溝處完全脫套，陰莖淺筋膜暴露在外，呈淡紅色，無壞死。近端與正常皮膚界限清晰可見（圖2），無尿瘺，陰莖海綿體無硬節(jié)，有勃起功能障礙。

圖2 陰莖皮膚脫套淺筋膜暴露

3 討論

環(huán)狀異物嵌頓致陰莖絞窄在臨床上較為少見，該病好發(fā)于成年及青少年男性，主要原因為自慰、另類自我性滿足、性好奇等，且多伴有精神異常[5]?；颊叨嘁蛐邜u心理而延誤治療時機，發(fā)生陰莖絞窄后數(shù)小時或數(shù)天才會到醫(yī)院就診，從而導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥。國外有陰莖異物嵌頓6個月才到醫(yī)院處理的報道[6]。

發(fā)生陰莖絞窄時，由于陰莖的血管受到擠壓出現(xiàn)絞窄損傷，會導(dǎo)致多種并發(fā)癥，損傷程度與絞窄時間和陰莖受壓迫的嚴重程度有關(guān)。Bhat等[7]將陰莖絞窄傷分為5級：1級為單純陰莖遠端或包皮水腫；2級為皮膚損傷和海綿體壓迫，伴包皮水腫和陰莖感覺下降，無尿道損傷；3級為陰莖遠端感覺喪失，尿道有損傷但尚未出現(xiàn)尿瘺；4級為陰莖海綿體進一步受壓伴感覺喪失，尿道海綿體斷裂，形成尿瘺；5級為陰莖遠端壞死或離斷。臨床上也可根據(jù)絞窄解除后是否需進一步手術(shù)干預(yù)將其分為低級別損傷和高級別損傷兩種類型。根據(jù)損傷級別和類型可以準(zhǔn)確評估嵌頓后并發(fā)癥的嚴重程度，并確定相應(yīng)的治療策略[8]。

本例患者的陰莖絞窄傷屬于2級，低級別損傷，在救治中我們發(fā)現(xiàn)，對于塑料等質(zhì)地較脆的異物，使用腦外科線鋸直接切斷較容易，將手術(shù)刀柄尖端插入至線鋸與陰莖之間可有效避免醫(yī)源性損傷，所需設(shè)備簡單，操作時間短，且對麻醉要求不高，因此，線鋸法切斷可作為塑料等非金屬異物嵌頓的首選方法。對于金屬異物，因其質(zhì)地硬，直接切斷困難，如果嵌頓時間短，陰莖絞窄傷為1~3級時，可選用局麻下線繩或兒童導(dǎo)尿管纏繞法聯(lián)合空針針頭穿刺抽吸[2]，方法簡單且迅速有效，能在短時間內(nèi)解除陰莖遠端腫脹；但其缺點是可能導(dǎo)致局部損傷，甚至可能出現(xiàn)動靜脈瘺、繼發(fā)勃起功能障礙等，影響患者后期生活質(zhì)量。對于嵌頓時間較長的患者，異物環(huán)與陰莖皮膚幾乎無間隙，難以使用上述方法，此時則需使用動力設(shè)備直接切割異物。有研究者使用口腔科牙鉆和小型電動砂輪機成功處理嵌頓時間較長的陰莖絞窄病例[8]。對于鋼制軸承，因其堅硬寬厚，工具往往難以切開，費時費力且效果差，嵌頓時間短時可先使用線繩纏繞法，無效時再行手術(shù)，嵌頓時間長則應(yīng)直接選擇手術(shù)。手術(shù)方法為陰莖皮膚脫套聯(lián)合空針針頭穿刺抽吸減壓，該手術(shù)方法簡單，去除異物效果確切，但需在麻醉下進行，有時會加重局部損傷致皮膚缺血、壞死，尤其是已有皮膚壞死時需警惕。對于陰莖絞窄傷4~5級者，則需去除異物后行尿道吻合或陰莖部分切除術(shù)[7]。國外報道了1例通過保留裸化陰莖背側(cè)血管束重建陰莖的案例[9]，提示根據(jù)患者損傷情況行外科重建手術(shù)也能獲得成功。另外，本病的患者大多伴有嚴重自卑、社交恐懼等心理障礙，因此術(shù)后的心理治療干預(yù)也頗為重要。

綜上，在短時間內(nèi)去除陰莖嵌頓是決定預(yù)后的關(guān)鍵，而線鋸法所需設(shè)備簡單，操作時間短，且對麻醉要求不高，可作為塑料等非金屬異物陰莖嵌頓的首選方法。但該病臨床少見，處理方法各有不一，應(yīng)根據(jù)患者具體情況、術(shù)者自身經(jīng)驗以及醫(yī)療條件選擇合適的治療方案。