王晨星，鄭軍政

義烏市中心醫(yī)院泌尿外科，浙江義烏 322000

包皮是位于陰莖頸前端，包住陰莖頭的雙層游離的環(huán)形皮膚皺襞[1]。包皮過長是一種常見的男性生殖器疾病，多發(fā)生于未發(fā)育成熟的兒童，隨著兒童陰莖的發(fā)育，包皮口相應(yīng)擴張，包皮與陰莖發(fā)生角化分離，并向根部回縮，但如果回縮失敗，包皮將陰莖頭整個包裹住，只能通過外力上翻才能裸露陰莖頭的情況即被稱為包皮過長[2]。包皮過長有利于細菌和病毒等的繁殖，同時，兒童排尿時尿液會在包皮內(nèi)殘留，易引發(fā)炎癥反應(yīng)，如不及時治療，將影響成年后的性生活[3]。包皮環(huán)切術(shù)是治療包皮過長的首選方法，通過切除多余的包皮，從而使陰莖頭充分顯露。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)存在操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)欠佳等缺點[4]。隨著腸道吻合器的廣泛使用，環(huán)切吻合器也逐漸被應(yīng)用于包皮環(huán)切術(shù)的輔助治療[5]。本研究分析環(huán)切吻合器治療小兒包皮過長的療效及對患兒應(yīng)激指標(biāo)的影響，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月義烏市中心醫(yī)院收治的包皮過長患兒300 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合包皮過長診斷標(biāo)準(zhǔn)且需行手術(shù)治療[6]；②年齡≤14 歲；③無凝血功能異常，無免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身性感染的患兒；②隱匿性陰莖；③合并包皮炎癥患兒；④伴有癲癇等精神疾病患兒。根據(jù)隨機數(shù)字表法將納入患兒分為傳統(tǒng)組（n=136）和吻合器組（n=164），其中傳統(tǒng)組患兒年齡3～14 歲，平均（8.90±2.65）歲；吻合器組患兒年齡4～14 歲，平均（8.58±2.49）歲?；純罕O(jiān)護人均簽署知情同意書；本研究經(jīng)義烏市中心醫(yī)院倫理學(xué)委員會討論審議通過（倫理審批號：K2023-IRB-092）。

1.2 方法

兩組患兒均在術(shù)前完善血常規(guī)、心電圖等相關(guān)檢查及評估，禁食禁飲8h，術(shù)前備皮，排尿，徹底清洗包皮，清洗完成后復(fù)位。吻合器組患兒術(shù)前還需測量陰莖冠狀溝處周徑，以便選取合適的吻合器型號。傳統(tǒng)組患兒行傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)，具體方法：患兒取仰臥位，常規(guī)消毒、麻醉后，采用止血鉗分別從背側(cè)和腹側(cè)提起包皮，包皮完全擴張后，沿背側(cè)包皮正中線將包皮切開至距離冠狀溝約0.5cm 處，同時，沿腹側(cè)包皮正中線切開包皮至距離系帶1cm處，向陰莖方向翻轉(zhuǎn)包皮，充分暴露陰莖頭，在距離冠狀溝約0.5cm 處將過長的包皮環(huán)形切除，退出止血鉗，完全暴露陰莖皮膚創(chuàng)面，尋找出血點，電刀止血，5-0 可吸收線縫合系帶處，縫合形狀呈U 形，左右對稱，縫合線頭于陰莖背側(cè)填埋，間斷縫合余下傷口，無菌紗布包扎傷口。吻合器組患兒采用環(huán)切吻合器輔助包皮環(huán)切術(shù)治療，具體方法：術(shù)前將環(huán)切吻合器的內(nèi)環(huán)取出，涂抹無菌紅霉素軟膏后套在患兒陰莖包皮外冠狀溝處，包皮擴張操作同傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)，上翻過長包皮包裹住內(nèi)環(huán)，將外環(huán)刀口壓入內(nèi)環(huán)凹槽上包皮并卡上外環(huán)，調(diào)整環(huán)刀口腹側(cè)距離冠狀溝約0.5cm，背側(cè)距離系帶1cm，鎖死外環(huán)，確保內(nèi)外環(huán)完全貼合，松開止血鉗。剪除超過內(nèi)環(huán)的包皮，創(chuàng)面消毒，涂抹紅霉素軟膏。1 周后，拆除環(huán)切吻合器。術(shù)后常規(guī)抗感染治療和鎮(zhèn)痛。術(shù)后避免患兒劇烈運動，飲食清淡為主。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間（從麻醉成功至手術(shù)結(jié)束所用時長）、術(shù)中出血量（依據(jù)手術(shù)中所用紗布被血液浸潤前后重量差計算）、創(chuàng)面愈合時間（手術(shù)日至創(chuàng)面愈合所需時長。創(chuàng)面愈合評估標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面表皮結(jié)痂并脫落，無新的分泌物出現(xiàn)，表面干燥，包皮內(nèi)外板切緣自然融合，無明顯疼痛）、創(chuàng)面美觀性（根據(jù)患者滿意度進行評價，計0～10 分，得分越高，表示美觀性越好）。②疼痛：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患兒術(shù)后1h 及術(shù)后1 周的疼痛程度，得分越高表示疼痛感越強烈。③應(yīng)激指標(biāo)：分別于術(shù)前和術(shù)后1d 采集患兒空腹靜脈血3ml，離心獲得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平；采用羅氏血糖儀檢測空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）水平。④并發(fā)癥：記錄兩組患兒手術(shù)治療過程中的血腫、感染、創(chuàng)面出血、水腫發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]描述，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

吻合器組患兒的手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間均顯著短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)組，創(chuàng)面美觀性優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患兒的VAS 評分比較

術(shù)后1h，兩組患兒的VAS 評分均顯著升高；術(shù)后1 周，兩組患兒的VAS 評分均顯著低于本組術(shù)后1h（P＜0.05）；吻合器組患兒術(shù)后各時間點的VAS評分均顯著低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒的VAS 評分比較（，分）

表2 兩組患兒的VAS 評分比較（，分）

注：與本組術(shù)后1h 比較，*P＜0.05

2.3 兩組患兒手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患兒的FPG、Cor、CRP、NE 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1d，兩組患兒的FPG、Cor、CRP、NE 水平均顯著高于本組術(shù)前（P＜0.05），吻合器組患兒的FPG、Cor、CRP、NE 水平均顯著低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表3 兩組患兒手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

吻合器組患兒的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組（χ2=12.050，P＜0.001）。見表4。

表4 兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

兒童包皮過長會阻礙其陰莖的正常發(fā)育，同時，由于包皮過長將陰莖完全包裹，陰莖頭表面脫落的細胞、分泌物、排尿時殘留的尿液等堆積于包皮腔內(nèi)，長期積累形成包皮垢，可導(dǎo)致陰莖頭炎或泌尿生殖道感染，從而威脅兒童的身體健康[7-8]，因此，對小兒包皮過長治療方法的探討具有重要的臨床意義。

手術(shù)是治療包皮過長的主要方式，傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)因其術(shù)式成熟、禁忌證少而得到廣泛應(yīng)用，且該手術(shù)方式可降低兒童陰莖頭炎或泌尿生殖道感染的發(fā)生風(fēng)險，但其也存在較多的缺點[9]。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組比較，吻合器組患兒的各項手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均更優(yōu)，說明環(huán)切吻合器的輔助使用可優(yōu)化包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)指標(biāo)，提升手術(shù)效率和效果。環(huán)切吻合器的使用可簡化手術(shù)步驟，無需縫合操作，使包皮環(huán)切術(shù)更加程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，從而縮短手術(shù)操作時間[10]。術(shù)中出血量方面，吻合器是利用內(nèi)環(huán)和外環(huán)的閉合阻斷包皮的血供，從而阻止創(chuàng)面出血，甚至幾乎不出血，同時，縫合操作的簡化也可明顯減少創(chuàng)面出血量[11]。創(chuàng)面愈合時長方面，傳統(tǒng)包皮切除術(shù)創(chuàng)面較大，創(chuàng)面愈合時間相應(yīng)延長，而環(huán)切吻合器可阻斷包皮血供，但未對包皮本身供血途徑造成破壞，保留包皮表淺血管，一旦拆除，包皮供血可快速恢復(fù)，促進創(chuàng)面愈合[12]。創(chuàng)面美觀性方面，吻合器是依據(jù)包皮解剖結(jié)構(gòu)制作而成，輔助使用并不會破壞包皮的完整結(jié)構(gòu)，同時，手術(shù)過程中可依據(jù)包皮形態(tài)調(diào)整環(huán)刀口位置，使兩者吻合，最大限度保留包皮的外觀美感，而使用吻合器的切緣比較整齊，也可避免人工操作造成的切緣不對稱，從而提升美觀性[13]。本研究對手術(shù)疼痛感也進行了分析，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組相比，術(shù)后各時間點吻合器組患兒的疼痛感均更輕，分析原因可能與吻合器的使用減少創(chuàng)面面積和并發(fā)癥發(fā)生等有關(guān)[14]。既往研究顯示，環(huán)切吻合器的拆除可能引發(fā)劇烈疼痛[15]，然而本研究并未對該時間段兩組患兒的疼痛情況進行分析，在今后的研究中可加強對疼痛的觀察。

Cor 是機體內(nèi)較敏感的一種應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，其變化主要受下丘腦與垂體內(nèi)激素調(diào)節(jié)，當(dāng)機體受到創(chuàng)傷后，疼痛信號引發(fā)下丘腦-垂體靶腺軸激素大量釋放，促使體內(nèi)內(nèi)分泌穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致Cor和兒茶酚胺等分解類激素合成明顯增加[16]。NE 水平隨交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性的強弱變化發(fā)生改變，當(dāng)交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮增強，血清NE 水平顯著上升[17]。既往研究顯示，當(dāng)機體受到刺激時，Cor、NE 大量釋放，當(dāng)其水平上升時，機體血糖明顯上升[18]。手術(shù)應(yīng)激可激活單核巨噬細胞系統(tǒng)，中性粒細胞和白細胞是該系統(tǒng)的主要組成因子，而這兩種因子的過度增加將促使大量炎癥因子釋放，CRP 在機體急性炎癥期或創(chuàng)傷期急劇升高，可作為創(chuàng)傷急性期的重要反應(yīng)蛋白[19]。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組比較，吻合器組患兒的FPG、Cor、CRP、NE 水平手術(shù)前后變化幅度較小，說明吻合器的使用可減輕手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)。分析原因：首先手術(shù)時間的延長會加重創(chuàng)傷應(yīng)激，吻合器組患兒手術(shù)時間短，不會引發(fā)應(yīng)激指標(biāo)水平的大幅度上升；其次，與傳統(tǒng)包皮切除術(shù)比較，吻合器的使用可降低手術(shù)創(chuàng)傷，從而降低手術(shù)應(yīng)激；再者，吻合器的作用是阻斷包皮局部血供迫使多余包皮壞死而脫落，并未對整個包皮造成創(chuàng)傷，相比對整個多余包皮的切除操作創(chuàng)傷明顯減少，應(yīng)激反應(yīng)也更小[20]。另外，吻合器組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，歸因于在吻合器的輔助下，環(huán)切包皮操作相對簡單，手術(shù)快捷，可避免復(fù)雜的開放手術(shù)過程，降低感染的發(fā)生率；吻合器間隙整齊排列，有利于小血管和淋巴管重建，減少術(shù)后血腫和水腫的發(fā)生，同時也可快速恢復(fù)創(chuàng)面血液循環(huán)，減少創(chuàng)面出血。

綜上所述，與傳統(tǒng)包皮切除術(shù)比較，環(huán)切吻合器的使用可優(yōu)化手術(shù)操作，減輕手術(shù)造成的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，且安全性良好。