吳蒙蒙，陳延帆，趙淑品

溫州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科，浙江溫州 325000

唇腭裂是常見的口腔面部畸形，我國發(fā)病率為0.18%，包括單純唇裂、唇腭裂及單純腭裂；根據(jù)裂隙的位置可分為單側(cè)、雙側(cè)或中線[1-2]。75%～80%的病例同時累及上唇及上腭[3]。超聲與磁共振成像（magnatic resonance imaing，MRI）是常用的產(chǎn)前胎兒唇腭裂畸形診斷方法，其中超聲具有安全性高、多平面實(shí)時成像、價格低廉等優(yōu)勢，但對腭裂的診斷價值偏低。MRI 對唇裂的診斷效能與超聲接近，對腭裂的診斷價值更高，但不可避免地存在成像速度慢、安全限制多、費(fèi)用高昂等缺陷[4-6]。鑒于上述情況，國內(nèi)外學(xué)者開始著眼于通過胎兒呼吸樣運(yùn)動或吞咽動作時鼻腔與口腔相通的彩色多普勒信號來診斷腭裂，獲得較高的準(zhǔn)確率[7-8]。本研究旨在比較二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與MRI 對胎兒腭裂的診斷價值，為腭裂的產(chǎn)前診斷提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2021 年9 月于溫州市人民醫(yī)院就診臨床懷疑腭裂或有腭裂家族史的69 名孕婦納入研究，孕婦年齡（27.61±7.35）歲，孕周（21.0±8.5）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)過產(chǎn)前超聲、MRI 等影像學(xué)篩查，觀察胎兒頭頸部正中矢狀面及鼻后三角切面腭的連續(xù)性；②胎齡3 個月以上；③臨床懷疑胎兒腭裂或有腭裂家族史；④隨訪資料完整，診斷為腭裂者由孕婦及家屬選擇是否終止妊娠；未發(fā)現(xiàn)異常者隨訪至分娩后。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒合并重要器官、系統(tǒng)重大疾病者；②胎齡小于3 個月；③研究相關(guān)檢測資料不全；④研究相關(guān)檢測未在同一時限內(nèi)完成。本研究經(jīng)溫州市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過[倫理審批號：倫審（2020）第243 號]，所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢測 采用GE Voluson E8 超聲診斷儀，探頭型號RAB6-D（頻率2～8MHz）；GE Voluson E10超聲診斷儀，探頭型號RM6C（頻率2～6MHz）。依照產(chǎn)前超聲Ⅲ級篩查規(guī)范對胎兒進(jìn)行掃查，發(fā)現(xiàn)腭部異常時，對胎兒唇腭部行各個切面的系統(tǒng)檢查，并在胎兒呼吸樣運(yùn)動或吞咽動作時于矢狀切面添加彩色多普勒信號，觀察是否有羊水流經(jīng)腭裂缺口時產(chǎn)生的彩色信號。

1.2.2 MRI 檢測 儀器采用德國Siemens Symphony TIM 1.5 T 磁共振儀，腹部相控陣體線圈。掃描序列為HASTE 序列，T2WI，重復(fù)時間1000ms，回波時間89ms，反轉(zhuǎn)角160°，矩陣384×256，層厚3mm，層距0.5mm，視野=250mm×390mm。掃描方位包括橫斷面、矢狀面及冠狀面，橫斷面平掃范圍包括胎兒鼻咽部至下頜下緣；矢狀位、冠狀位包括整個頜面部。

1.2.3 圖像分析及質(zhì)量控制 ①所有超聲檢測均由2 名從事婦產(chǎn)科超聲5 年以上并具有Ⅲ級篩查資質(zhì)的醫(yī)生共同診斷，MRI 診斷由1 名主治醫(yī)師和1 名主任醫(yī)師共同診斷，結(jié)果出現(xiàn)分歧時，討論后判定。②超聲檢查與MRI 檢查于同一時間段內(nèi)進(jìn)行。③醫(yī)生進(jìn)行影像學(xué)判定前不了解孕婦資料。④半定量評分由兩位醫(yī)生分別評判后，取平均值。

1.3 評價指標(biāo)

①本次評估分為定性評估與半定量評估兩部分。定性評估即腭裂（+）與腭裂（-）兩個評判結(jié)果；半定量評估：將超聲+彩色多普勒信號及MRI診斷腭裂風(fēng)險以5 個等級進(jìn)行半定量評分：肯定不是腭裂=0；可能不是腭裂=1；不確定=2；可能是腭裂=3；肯定是腭裂=4。②Kappa 檢驗(yàn)[9]：Kappa 值為內(nèi)部一致性系數(shù)，用以判斷診斷結(jié)果的一致程度，取值為0～1；Kappa＞0.75 表示一致性較好，Kappa 在0.75～0.40 之間，表示有一定的一致性，Kappa＜0.40表示一致性較差。③McNemar 檢驗(yàn)[10]：用于配對計數(shù)資料的分析，主要分析配對資料中控制組和處理組的頻率或比率是否有差異。④受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）[11]用于判定診斷價值：曲線下面積（area under the curve，AUC）提示診斷效能，AUC＜0.5 提示與事實(shí)不符，AUC=0.5 提示無診斷效能，0.5＜AUC＜0.7 提示診斷準(zhǔn)確性偏低，0.7≤AUC＜0.9 提示具有一定的診斷準(zhǔn)確性，AUC≥0.9 判定診斷準(zhǔn)確性較高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。半定量評分?jǐn)?shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，定性資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示。兩種診斷方式的差異性比較采用McNemar 檢驗(yàn)，一致性評估采用Kappa 檢驗(yàn)。診斷效能指標(biāo)包括敏感度、特異性、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值。采用ROC 曲線分析半定量評分對腭裂風(fēng)險的診斷價值，計算AUC 和檢測臨界值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種檢查方式對腭裂的診斷結(jié)果與最終隨訪結(jié)果比較

McNemar 檢驗(yàn)結(jié)果顯示二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲、MRI 分別與最終隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），二維超聲診斷結(jié)果與最終隨訪結(jié)果存在差異性（P＜0.05），二維超聲、二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲、MRI 對腭裂的診斷結(jié)果與最終隨訪結(jié)果一致性檢驗(yàn)的Kappa 值分別為0.387、0.709和0.765，見表1、表2。

表1 三種檢查方式對腭裂的診斷結(jié)果與最終隨訪結(jié)果比較[n（%）]

表2 三種檢查方式診斷腭裂的效能指標(biāo)（%）

2.2 二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與MRI 對腭裂診斷的一致性與差異性比較

McNemar 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與MRI 對腭裂的診斷效能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），Kappa 值為0.681，見表3。

表3 二維超聲+彩色多普勒與MRI 對腭裂診斷的一致性與差異性比較[n（%）]

2.3 二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與MRI 半定量評分對腭裂的診斷價值

ROC 曲線結(jié)果顯示，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與MRI 半定量評分對腭裂診斷的AUC 分別為0.868 和0.914，診斷臨界值分別為2.5 分和3.0 分，見圖1。

圖1 二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲與MRI 半定量評分診斷腭裂的ROC 曲線

3 討論

二維超聲雖然是產(chǎn)前診斷腭裂的首選方式，但相關(guān)研究顯示，其敏感度不高，僅50%左右，診斷價值有限[12]。MRI 可克服骨性結(jié)構(gòu)對成像的影響，又不受孕婦腹部脂肪、羊水的限制，對體位要求較低，故其對腭裂的產(chǎn)前診斷價值較高[13]。但MRI 價格昂貴、成像速度慢、安全限制多等缺陷，限制其使用范圍的擴(kuò)展。為提升超聲檢查對胎兒腭裂的診斷效能，本研究在二維超聲的基礎(chǔ)上聯(lián)合彩色多普勒超聲，探索兩者聯(lián)合檢測對胎兒腭裂的診斷價值，是否可媲美MRI 的診斷效能。

鼻唇部彩色多普勒血流信號診斷胎兒腭裂的原理為，在胎兒呼吸樣運(yùn)動或吞咽動作時，羊水會在相通的口腔與鼻腔流動，于正中矢狀切面或旁矢狀切面疊加彩色多普勒，觀察羊水流經(jīng)缺陷產(chǎn)生的彩色信號，以判斷胎兒鼻腔與口腔是否相通[14-15]。研究結(jié)果顯示，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲、MRI對胎兒腭裂的診斷結(jié)果與最終隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，一致性達(dá)0.709 和0.765。說明上述兩種方式可單獨(dú)用于胎兒腭裂的診斷。二維超聲單獨(dú)診斷胎兒腭裂效能較低，不可作為單獨(dú)診斷方式。二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲和MRI 對胎兒腭裂診斷的敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于二維超聲。進(jìn)一步比較二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲和MRI 對胎兒腭裂的診斷效能，結(jié)果提示二者效能相當(dāng)，可彼此替代。

將二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲和MRI 的診斷進(jìn)行半定量評分，以分析其對胎兒腭裂風(fēng)險的量化評估能力，ROC 曲線結(jié)果顯示，AUC 分別為0.868與0.914，診斷效能較高，診斷臨界值分別為2.5 分與3.0 分；當(dāng)評分大于相關(guān)診斷臨界值時，應(yīng)對腭裂重點(diǎn)檢查?？稍诮窈蟮难芯恐袑攵吭u分進(jìn)一步細(xì)化等級，以探討診斷價值是否可進(jìn)一步提高。

總之，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲對胎兒腭裂具有較高的診斷效能，檢測效能與MRI 相當(dāng)，可用于胎兒腭裂的獨(dú)立診斷。