張鴿

（河南省鄭州市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450004）

子宮內(nèi)膜癌屬一種婦科惡性腫瘤，目前臨床對(duì)于該病的發(fā)病原因暫無(wú)明確定義，認(rèn)為該病可能與機(jī)體雌激素水平失調(diào)、不孕等多重因素間存在密切聯(lián)系[1]。隨著病情發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)下腹部疼痛、陰道異常出血等一系列癥狀表現(xiàn)，若不及時(shí)予以有效治療，一旦患者病情持續(xù)發(fā)展，將危及患者生命安全[2～3]。因此，子宮內(nèi)膜癌患者盡早予以治療對(duì)緩解病情及改善預(yù)后意義重大。目前，手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的有效術(shù)式，通過(guò)手術(shù)治療可有效清除病灶，其中腹腔鏡手術(shù)有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，在子宮內(nèi)膜癌治療中已得到廣泛的應(yīng)用，但采用何種入路方式對(duì)改善患者預(yù)后及提升主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量效果更加存在爭(zhēng)議[4～5]。經(jīng)腹膜入路與經(jīng)腹膜外入路是治療子宮內(nèi)膜癌最常用的手術(shù)入路方式，本研究回顧性分析我院就診的子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，分析經(jīng)腹膜入路及腹膜外入路腹主動(dòng)脈淋巴切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌，旨在探究其臨床效果及安全性，為選擇最佳的手術(shù)入路方式提供有效參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年6 月至2020年6 月于我院就診的82 例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)入路方法不同分為A 組（經(jīng)腹膜入路腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)）和B 組（經(jīng)腹膜外入路腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)）各41 例。其中A 組年齡49～67 歲，平均（58.83±2.91）歲；體質(zhì)量指數(shù)21.05～28.67 kg/m2，平均（24.86±0.66）kg/m2；病理分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期9 例；病理類型：漿液性癌16 例，透明細(xì)胞癌8 例，子宮內(nèi)膜樣腺癌17 例。B 組年齡48～68 歲，平均（59.02±2.06）歲；體質(zhì)量指數(shù)21.10～28.73 kg/m2，平均（25.10±0.68）kg/m2；病理分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期11例；病理類型：漿液性癌15 例，透明細(xì)胞癌10 例，子宮內(nèi)膜樣腺癌16 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確診斷為子宮內(nèi)膜癌；伴有不同程度的腹痛、陰道異常排液、出血等臨床癥狀；為首次確診；術(shù)后可定期到院接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肺、肝、腎等重要臟器功能異常；有泌尿系統(tǒng)疾??；其他系統(tǒng)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤；凝血及造血功能異常；感染或傳染性疾??；有手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法 A 組患者采用經(jīng)腹膜入路腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管，使患者保持頭低足高截石位。于臍孔上方作長(zhǎng)度為1 cm 的縱向切口，注入二氧化碳（CO2）氣體建立氣腹，使用1 cm 套管針行穿刺，置入腹腔鏡。第2 穿刺孔設(shè)置于麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)血管區(qū)域，約為10 mm；第3 穿刺孔設(shè)置于左下腹對(duì)應(yīng)處，約為5 mm；第4 穿刺孔設(shè)置于臍和左髂前上棘連線2/3處，約為5 mm。上述穿刺孔均設(shè)置完畢后置入操作鉗，待打開(kāi)腹膜后將輔助動(dòng)脈鞘及靜脈隔向上打開(kāi)，切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)送檢。B 組患者采用經(jīng)腹膜外入路腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。麻醉方法與A 組一致，患者術(shù)中保持平截石位，常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管。穿刺點(diǎn)設(shè)置于左側(cè)髂前上棘內(nèi)2 cm 及上方2 cm 處，將皮膚切開(kāi)約1.5 cm，逐層分離皮下組織，切開(kāi)腹外斜肌鞘膜，分離腹外斜肌，用食指進(jìn)入腹膜外間隙，分離周圍的脂肪組織后建立腹膜后間隙。置入10 mm 的Trocar 套管，注入CO2氣體，建立氣腹，置入腹腔鏡，同時(shí)將5 mm 的Trocar 套管置于髂前上棘上方5 cm 處、腋中線及平腋前線中間，并于該上面6 cm 處放置第2 個(gè)同樣的套管，完全暴露左側(cè)腰大肌。尋找髂總動(dòng)脈及左側(cè)輸尿管，挑動(dòng)左側(cè)輸尿管至腹腔方向，于腹主動(dòng)脈及輸尿管間按照從左向右、從下至上的順序建立腹膜后間隙，使用超聲刀自腹主動(dòng)脈分叉處從下至上將腹主動(dòng)脈表面及左后方淋巴結(jié)切除，從腎靜脈處向下切除腹主動(dòng)脈與下腔靜脈之間及表面的淋巴結(jié)，切除左右髂總動(dòng)脈間淋巴結(jié)，分離直腸側(cè)窩，打開(kāi)子宮直腸腹膜反折，將膀胱下推至宮頸外口下4 cm 處，緊貼盆壁，將雙側(cè)骶韌帶離斷，切開(kāi)子宮動(dòng)脈，逐步離斷子宮主韌帶及陰道旁組織，經(jīng)陰道取出子宮，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后兩組均予以抗生素行常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)（1）對(duì)比兩組圍術(shù)期指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間。（2）對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括淋巴囊腫、腸粘連、泌尿系統(tǒng)感染。（3）對(duì)比兩組預(yù)后情況。術(shù)后對(duì)患者行2 年隨訪，統(tǒng)計(jì)患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、無(wú)瘤生存率及總生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，各圍術(shù)期指標(biāo)等計(jì)量資料以（±s），應(yīng)用t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后情況等計(jì)數(shù)資料用%表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 A 組術(shù)中出血量多于B 組，手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間均長(zhǎng)于B 組，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)少于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組預(yù)后情況比較 兩組盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、無(wú)瘤生存率及總生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較[例（%）]

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是臨床常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，若患者得不到及時(shí)有效的治療，癌細(xì)胞極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致手術(shù)難度大大增加，同時(shí)也會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)預(yù)后恢復(fù)造成影響[6]。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌患者中的應(yīng)用得到發(fā)展，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，能夠有效清除病灶，并可切除已轉(zhuǎn)移病灶或潛在性轉(zhuǎn)移病灶，從而延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[7～8]。經(jīng)腹膜入路與經(jīng)腹膜外入路是腹腔鏡下腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)常見(jiàn)的兩種入路方式，因手術(shù)入路方式不同，最終獲得的治療效果存在一定差異[9]。

經(jīng)腹膜入路腹主動(dòng)脈旁淋巴切除術(shù)在子宮內(nèi)膜癌患者治療中可獲得較大的手術(shù)操作空間，手術(shù)視野較好，術(shù)中血管暴露程度較好，有助于降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)[10]。但該入路方式對(duì)體型肥胖的患者而言，易受腹部脂肪等因素影響，在淋巴清掃時(shí)極易增加遺漏的風(fēng)險(xiǎn)，加之手術(shù)入路的特殊性，在手術(shù)操作中易損傷腸道，影響術(shù)后恢復(fù)[11～12]。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血量多于B 組，手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間均長(zhǎng)于B 組，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)少于B 組（P＜0.05）；A 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.95%，高于B 組的4.88%（P＜0.05），表明兩種手術(shù)入路方式均可有效治療子宮內(nèi)膜癌，但選擇經(jīng)腹膜外入路的方式對(duì)患者造成創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性更高。分析其原因可知，與經(jīng)腹膜入路腹主動(dòng)脈旁淋巴切除術(shù)相比，經(jīng)腹膜外入路通過(guò)腹膜后間隙行手術(shù)操作，能夠有效減輕手術(shù)對(duì)胃腸道造成的損傷及對(duì)各臟器組織的刺激，降低術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)具有重要作用[13]。由于腹主動(dòng)脈旁左側(cè)淋巴轉(zhuǎn)移是癌細(xì)胞最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，采用經(jīng)腹膜外入路的方式可完全暴露腹主動(dòng)脈旁左側(cè)淋巴結(jié)，并對(duì)其行有效處理，可有效提高腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量[14]。另因經(jīng)腹膜外入路的患者術(shù)中采用平截石位，能夠有效減輕因頭低腳高位導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化，于側(cè)方置入的套管針有助于減輕對(duì)血管的損傷，更好地減輕手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，利于促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)[15]。A 組盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.76%、無(wú)瘤生存率為85.37%、總生存率為90.24%，B 組盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為4.88%、無(wú)瘤生存率為87.80%、總生存率為92.68%，但兩組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明經(jīng)腹膜及經(jīng)腹膜外入路腹主動(dòng)脈旁淋巴切除術(shù)均可有效治療子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后恢復(fù)效果相當(dāng)。究其原因可知，子宮內(nèi)膜癌在轉(zhuǎn)移時(shí)存在淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移，可直接對(duì)腎靜脈水平的淋巴結(jié)造成影響。運(yùn)用經(jīng)腹膜入路的方式無(wú)法涉及腎靜脈水平的高位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，極易造成癌細(xì)胞殘留，導(dǎo)致癌細(xì)胞清除難度較大[16]。而經(jīng)腹膜外入路則可清除腎靜脈水平高位淋巴結(jié)，有效降低癌細(xì)胞清除難度，但在手術(shù)過(guò)程中仍會(huì)存在潛在的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，從而增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[17]。故于術(shù)后可考慮綜合放化療等支持治療，以降低復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善預(yù)后。

熊瑤等分析婦科惡性腫瘤患者應(yīng)用腹腔鏡腹膜外入路腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)治療的臨床效果[18]，結(jié)果顯示，兩種手術(shù)入路的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅蛋白差值對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后腸粘連發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。充分說(shuō)明兩種手術(shù)入路方式均可有效治療婦科惡性腫瘤，但與經(jīng)腹膜手術(shù)相比，腹膜外入路手術(shù)安全性更高，能夠有效降低患者術(shù)后腸粘連發(fā)生率，縮短住院時(shí)間及引流管拔除時(shí)間，優(yōu)勢(shì)更加明顯。但需考慮后腹膜的生理解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，涉及諸多的重要神經(jīng)及大血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，故手術(shù)入路方式的選擇需結(jié)合患者自身情況作出合理判斷。

綜上所述，經(jīng)腹膜及經(jīng)腹膜外入路腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)均可治療子宮內(nèi)膜癌，但后者在子宮內(nèi)膜癌治療中獲得的臨床效果更好，可有效縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。但因本研究納入樣本量較少及隨訪時(shí)間的限制，使得兩種手術(shù)對(duì)患者遠(yuǎn)期生存率的影響還需進(jìn)一步證實(shí)，故在后續(xù)研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以獲得更加確切的數(shù)據(jù)。