林布雷 肖軒

（廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤放療科 福建廈門(mén) 361003）

乳腺癌為臨床常見(jiàn)的惡性病變，對(duì)女性健康及生命安全均造成較大威脅，患者常伴有乳房疼痛、乳房腫塊等癥狀，隨著病情的進(jìn)展可能出現(xiàn)乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷等表現(xiàn)，應(yīng)予以積極有效的治療，以改善患者預(yù)后[1]。隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)以及乳腺癌篩查的普及，乳腺癌早期檢出率越來(lái)越高，目前治療早期乳腺癌多采用保乳術(shù)，通過(guò)手術(shù)切除病灶，保留乳房外形美觀(guān)，患者接受度較高[2～3]。為預(yù)防復(fù)發(fā)、改善預(yù)后，保乳術(shù)后需進(jìn)行輔助性放射治療，常規(guī)分割放療（CF-WBI）是最常用的治療手段，但該療法療程長(zhǎng)、成本高，患者依從性差，影響整體效果[4～5]。近些年相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大分割放療（HF-WBI）通過(guò)增加單次放射劑量，可減少總放射次數(shù)，且治療效果與CF-WBI 相似。但關(guān)于HF-WBI 是否會(huì)影響患者免疫功能仍存在一定爭(zhēng)議[6]。本研究探討不同放射治療分割方式對(duì)早期乳腺癌保乳術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平及免疫功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2022 年1 月我院收治的早期乳腺癌患者92 例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組各46 例。觀(guān)察組年齡38～59歲，平均年齡（47.59±3.63）歲；體質(zhì)量40～75 kg，平均體質(zhì)量（58.68±6.42）kg；腫瘤分期：T1 期22 例，T2 期24 例；患側(cè)：右側(cè)19 例，左側(cè)27 例；學(xué)歷水平：高中及以下26 例，大專(zhuān)及以上20 例。對(duì)照組年齡39～58 歲，平均年齡（47.86±3.75）歲；體質(zhì)量40～74 kg，平均體質(zhì)量（58.83±6.22）kg；腫瘤分期：T1 期21 例，T2 期25 例；患側(cè)：右側(cè)20 例，左側(cè)26例；學(xué)歷水平：高中及以下28 例，大專(zhuān)及以上18 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：20190110201）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為早期乳腺癌，保乳意愿強(qiáng)烈，且滿(mǎn)足保乳術(shù)指征；術(shù)后均接受輔助治療；術(shù)側(cè)乳腺、胸壁、淋巴等既往未進(jìn)行過(guò)放療；自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：男性患者；已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；術(shù)前已進(jìn)行放化療或復(fù)發(fā)患者；伴臟器功能衰竭患者；有認(rèn)知功能障礙，無(wú)法進(jìn)行正常交流的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 放療計(jì)劃優(yōu)化 所有入組者使用乳腺托架行胸部CT 模擬定位掃描，獲得圖像后，向瓦里安放射治療計(jì)劃系統(tǒng)上傳圖像，勾畫(huà)靶區(qū)與危及器官，先由醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行修正并審核，審核醫(yī)師需具備高級(jí)職稱(chēng)，完成后交給放療科物理師進(jìn)行下一步操作。危及器官勾畫(huà)：全部脊髓、左右側(cè)肺部、健側(cè)乳腺、心臟；臨床靶區(qū)勾畫(huà)：患側(cè)全部乳腺，將乳房皺褶下1～2 cm 處作為下界，鎖骨頭下緣作為上界，乳腺皮膚為前界，胸大肌外側(cè)緣為后界，前胸壁中線(xiàn)為內(nèi)界，腋中線(xiàn)水平為外界。臨床可根據(jù)病灶實(shí)際位置對(duì)各個(gè)邊界的靶區(qū)勾畫(huà)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，確保病灶處有充足的放射劑量。

1.3.2 計(jì)劃靶區(qū) 計(jì)劃靶區(qū)為臨床靶區(qū)上下擴(kuò)大10 mm，前后、左右向外擴(kuò)大5 mm，前界縮皮下5 mm。術(shù)后瘤床區(qū)根據(jù)術(shù)前彩超、手術(shù)留置銀夾位置確定，術(shù)后瘤床臨床靶區(qū)為瘤床區(qū)四周向外擴(kuò)大10 mm，術(shù)后瘤床計(jì)劃靶區(qū)是瘤床臨床靶區(qū)前界縮皮下5 mm，四周向外擴(kuò)大5 mm。

1.3.3 放療方法 兩組均于術(shù)后2～4 周進(jìn)行放療，若患者需進(jìn)行化療，需在化療結(jié)束后2～4 周進(jìn)行放療。使用瓦里安直線(xiàn)加速器，行適形調(diào)強(qiáng)放射治療。對(duì)照組行CF-WBI 治療。采用適形調(diào)強(qiáng)放射治療同步加量技術(shù)與序貫瘤床加量技術(shù)，同步加量技術(shù)放射劑量為計(jì)劃靶區(qū)50.4 Gy/28 f，瘤床計(jì)劃靶區(qū)60.2 Gy/28 f，每周治療5 次。瘤床加量技術(shù)：第一階段計(jì)劃靶區(qū)50.4 Gy/25 f，每周治療5 次，第二階段可通過(guò)電子線(xiàn)或光子線(xiàn)進(jìn)行瘤床區(qū)補(bǔ)充加量，瘤床計(jì)劃靶區(qū)為10 Gy/5 f，每周治療5 次。觀(guān)察組行HF-WBI治療。第一階段全乳腺放療劑量40 Gy/15 f，第二階段可通過(guò)電子線(xiàn)或光子線(xiàn)進(jìn)行瘤床區(qū)補(bǔ)充加量，劑量10 Gy/5 f，每周治療5 次。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組治療效果、腫瘤標(biāo)志物水平、免疫功能及安全性。（1）化療后臨床效果判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。完全緩解：放療后，病灶消失且持續(xù)4 周；部分緩解：放療后病灶體積縮小超過(guò)50%且持續(xù)4 周；穩(wěn)定：放療后病灶體積縮?。?0%，或增加＜20%；進(jìn)展：放療后出現(xiàn)新病灶，或病灶體積增加超過(guò)20%。完全緩解與部分緩解之和為總有效。（2）腫瘤標(biāo)志物。分別于治療前、治療后7 d，取4 ml 空腹靜脈血，以3 000 r/min 速度離心，時(shí)間為30 min，檢測(cè)方法為化學(xué)熒光免疫分析法。檢測(cè)指標(biāo)包括糖類(lèi)抗原125（CA125）、糖類(lèi)抗原CA15-3（CA15-3）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）。（3）免疫功能。分別于治療前、治療后7 d，取3 ml 空腹靜脈血，以3 000 r/min 速度離心，時(shí)間為15 min，檢測(cè)方法為免疫熒光標(biāo)記法，檢測(cè)指標(biāo)包括CD3+、CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+值。（4）毒副反應(yīng)。觀(guān)察兩組放射性肺炎、血液性毒性反應(yīng)、急性心臟損傷等毒副反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 兩組總有效率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療臨床效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組腫瘤標(biāo)志物水平對(duì)比 兩組治療前CEA、CA15-3、CA125、AFP 水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后CEA、CA15-3、CA125、AFP水平均降低，且觀(guān)察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腫瘤標(biāo)志物水平對(duì)比（±s）

表2 兩組腫瘤標(biāo)志物水平對(duì)比（±s）

2.3 兩組免疫功能指標(biāo)對(duì)比 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組免疫功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組免疫功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

2.4 兩組毒副反應(yīng)發(fā)生情況 兩組均順利完成治療，治療期間未發(fā)生嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。

3 討論

乳腺癌發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，具體原因至今尚未完全明晰，隨著女性健康意識(shí)增強(qiáng)，早期疾病檢出率不斷升高，經(jīng)系統(tǒng)有效的治療后，患者生存時(shí)間明顯增加[8]。越來(lái)越多的研究證實(shí)，早期乳腺癌患者選擇保乳術(shù)與根治術(shù)治療的生存率相近[9]。而保乳術(shù)可減輕創(chuàng)傷，保留完整的外形，術(shù)后美容效果更佳，患者接受度更高，已成為早期患者的首選術(shù)式[10～11]。但保乳術(shù)治療后有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，為獲得更理想的預(yù)后，術(shù)后予以輔助治療具有重要意義[12]。放療是保乳術(shù)后最常見(jiàn)的輔助治療方法，既往臨床放療方案為CF-WBI，根據(jù)瘤床區(qū)設(shè)計(jì)放療劑量，為達(dá)到理想的殺傷效果，需要的放療時(shí)間較長(zhǎng)，且治療成本高，患者依從性差，甚至無(wú)法足療程完成治療[13]。如何在保證療效的基礎(chǔ)上縮短療程、降低成本且保證治療安全性是當(dāng)前臨床研究的重難點(diǎn)。惡性腫瘤形成時(shí)會(huì)合成、分泌多種腫瘤標(biāo)志物，全程參與腫瘤形成、進(jìn)展等全過(guò)程，監(jiān)測(cè)腫瘤標(biāo)志物變化可反映腫瘤變化情況，在疾病診斷、療效評(píng)估、預(yù)后評(píng)估等方面均有重要的參考價(jià)值[14]。另外，腫瘤的發(fā)生發(fā)展與免疫功能有密切關(guān)系，抗腫瘤治療也會(huì)在一定程度上損傷免疫功能，檢測(cè)免疫功能指標(biāo)可反映治療效果[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組臨床療效、治療前腫瘤標(biāo)志物水平、治療前后免疫功能指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著差異，但觀(guān)察組治療后CEA、CA15-3、CA125、AFP 水平均低于對(duì)照組，兩組均順利完成治療，治療期間未發(fā)生嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。這表明早期乳腺癌患者保乳術(shù)后行HF-WBI 治療可取得與CF-WBI 治療相同的效果，利于降低CEA、CA15-3、CA125、AFP 水平，對(duì)患者免疫功能影響較小，且不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。分析其原因?yàn)椋琀F-WBI 治療是近些年興起的放療照射模式，通過(guò)增加單次照射劑量，可增強(qiáng)對(duì)病灶的殺傷力，減少治療次數(shù)，縮短治療時(shí)間，且能夠獲得與CF-WBI 治療相同的生物等效總劑量，不會(huì)影響化療效果[16]。HF-WBI 治療的有效性已獲得臨床認(rèn)可，但其安全性尤其對(duì)免疫功能的影響備受爭(zhēng)議，化療不僅會(huì)殺滅癌細(xì)胞，同時(shí)也會(huì)對(duì)正常組織產(chǎn)生損傷，抑制機(jī)體免疫細(xì)胞，導(dǎo)致免疫功能下降[17]。而本研究中采用HF-WBI 治療的患者免疫功能與CF-WBI 治療相比未見(jiàn)明顯差異，可見(jiàn)HF-WBI 治療并不會(huì)增加抑制免疫功能的風(fēng)險(xiǎn)。且患者順利完成HF-WBI治療后，未見(jiàn)嚴(yán)重的放射性肺炎、血液性毒性反應(yīng)、急性心臟損傷等毒副反應(yīng)，提示HF-WBI 治療安全理想，患者可耐受，更利于進(jìn)行足療程化療，可為早期乳腺癌患者保乳術(shù)后提供更多選擇[18]。

綜上所述，早期乳腺癌患者保乳術(shù)后行HF-WBI 治療可取得與CF-WBI 治療相同的效果，利于降低CEA、CA15-3、CA125、AFP 水平，對(duì)患者免疫功能影響較小，且不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，值得臨床廣泛應(yīng)用。