邱宇飛 韓文龍

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院急診外科 商丘 476600）

隨著年齡的增長，骨密度、骨質(zhì)量均會出現(xiàn)下降，易發(fā)生骨質(zhì)疏松，破壞骨微結(jié)構(gòu)，使骨脆性增加，一旦受到外力作用便可能導(dǎo)致骨折發(fā)生。骨質(zhì)疏松性骨折高發(fā)于胸腰椎部位，可導(dǎo)致椎體后凸畸形、高度丟失，臨床癥狀以椎體畸形、慢性疼痛、活動受限為主，對患者生活造成較大影響，嚴(yán)重者甚至損傷脊柱功能，威脅患者生命安全[1]。對于胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折（Osteoporotic Vertebral Compression Fractures,OVCFs）應(yīng)展開積極有效的治療，由于患者一般年齡較大，生理功能低下，既往臨床多選擇保守治療，但效果有限，且長期臥床會增加感染、壓瘡等發(fā)生風(fēng)險，甚至?xí)?dǎo)致骨量持續(xù)下降，再骨折發(fā)生率較高，影響患者預(yù)后[2～3]。近年來，手術(shù)成為治療OVCFs 患者的首選，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（Percutaneous Vertebro Plasty,PVP）為常用術(shù)式，可快速緩解患者疼痛，恢復(fù)椎體高度與功能，且手術(shù)操作簡單，已在臨床廣泛應(yīng)用[4～5]。PVP 入路方法較多，單側(cè)經(jīng)椎弓根入路是最常用的入路方法，經(jīng)廣泛應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)其存在一定局限性，如骨水泥滲漏、分布不均等，影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，尋找最佳的入路方法是當(dāng)前臨床研究的重點[6]。彎角穿刺是PVP 新的入路方式，主要利用特制的彎曲套管注射骨水泥，一定程度上可彌補單側(cè)入路存在的不足。本研究比較彎角穿刺PVP 與單側(cè)PVP 治療OVCFs 的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年4 月至2022 年7 月我院收治的OVCFs 患者86 例，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各43 例。觀察組男14 例，女29例；年齡61～88 歲，平均年齡（71.86±4.95）歲；體質(zhì)量42～83 kg，平均體質(zhì)量（69.36±6.09）kg；病程1～10 d，平均病程（5.37±1.71）d；受傷椎體：T1～103例，T11～L1230 例，L3～510 例。對照組男13 例，女30例；年齡60～87 歲，平均年齡（71.48±4.57）歲；體質(zhì)量42～81 kg，平均體質(zhì)量（68.78±5.95）kg；病程1～9 d，平均病程（5.12±1.64）d；受傷椎體：T1～104 例，T11～L1231 例，L3～58 例。兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)量、受傷椎體等資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：2021JYL-1320）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)骨密度、MRI、X 線檢查確診為OVCFs；未壓迫神經(jīng)根與脊髓；為新鮮骨折，具有手術(shù)指征；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有臟器功能衰竭；病理性骨折；脊柱畸形或伴感染性疾?。话槟系K；患精神疾病。

1.3 治療方法（1）對照組行單側(cè)PVP。取俯臥位，實施局麻，對患者頭部、盆腹腔、四肢進(jìn)行保護(hù)，避免造成意外損傷。首先用透視機觀察骨折情況，合理選擇穿刺點位置，在透視下及時調(diào)整穿刺位置、角度、深度，全程透視觀察，待針尖位于椎體前1/3 處停止。改變透視機觀察角度，進(jìn)行側(cè)位觀察，在椎體后緣發(fā)現(xiàn)針尖后可注入拔絲期骨水泥，注入完畢后觀察骨水泥凝固情況，凝固完全后拔出通道，包扎處理穿刺孔。（2）觀察組行彎角穿刺PVP。取俯臥位，實施局麻，對患者頭部、盆腹腔、四肢進(jìn)行保護(hù)，避免造成意外損傷。首先用透視機觀察骨折情況，選擇最佳的穿刺點位置，可在透視下及時調(diào)整穿刺位置、角度、深度，全程透視觀察待針尖位于椎體前1/3 處停止。使用導(dǎo)針替換原有針芯，隨后將彎角針置入，建立通道，拔除彎角針，將骨水泥傳送管置入并注入骨水泥，注入完畢后觀察骨水泥凝固情況，凝固完全后拔出通道，包扎處理穿刺孔。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、骨水泥分布情況、疼痛程度、功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）手術(shù)指標(biāo)。比較兩組手術(shù)時間、出血量、透視次數(shù)及骨水泥灌注量。（2）骨水泥分布情況。Ⅰ級：骨水泥注入后發(fā)現(xiàn)對側(cè)椎體超過75%；Ⅱ級：骨水泥注入后發(fā)現(xiàn)對側(cè)椎體超過50%但不足75%；Ⅲ級：骨水泥注入后發(fā)現(xiàn)對側(cè)椎體超過25%但不足50%；Ⅳ級：骨水泥注入后發(fā)現(xiàn)對側(cè)椎體不足25%。（3）疼痛程度。疼痛程度使用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale,VAS）[7]評估，選擇一條帶有0～10 刻度的標(biāo)尺，表示0～10 分，患者看不見帶有數(shù)字的那一面，根據(jù)疼痛情況在直尺上作出標(biāo)記，分值與疼痛程度呈正比。（4）功能恢復(fù)情況。采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index,ODI）評估患者功能恢復(fù)情況，量表內(nèi)容包括坐位、提物、站立、生活自理等，總分50 分，評分越高功能恢復(fù)越差。于術(shù)前、術(shù)后6 個月評估。（5）并發(fā)癥。記錄兩組骨水泥滲漏、再骨折、脊髓神經(jīng)損傷等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比 兩組透視次數(shù)、出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；相較于對照組，觀察組手術(shù)時間更短，骨水泥灌注量更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

2.2 兩組骨水泥分布情況對比 相較于對照組，觀察組骨水泥Ⅰ級、Ⅱ級分布占比更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組骨水泥分布情況對比[例（%）]

2.3 兩組疼痛及功能恢復(fù)評分對比 兩組術(shù)前疼痛及功能恢復(fù)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后疼痛及功能恢復(fù)評分均降低，且觀察組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛及功能恢復(fù)評分對比（分，±s）

表3 兩組疼痛及功能恢復(fù)評分對比（分，±s）

2.4 兩組手術(shù)安全性對比 觀察組手術(shù)安全性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)安全性對比[例（%）]

3 討論

OVCFs 已成為一種常見的骨折類型，在老年群體中較為高發(fā)，骨折可導(dǎo)致胸腰椎疼痛、活動受限，影響患者正?；顒樱档推渖钯|(zhì)量[8]。OVCFs 患者脊柱后凸會對患者肺功能造成直接影響，誘發(fā)肺栓塞、肺部感染等疾病，嚴(yán)重者威脅患者生命[9]。由于OVCFs 患者年齡較大，常伴有高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病，無法耐受長時間的手術(shù)，故臨床主張選擇保守治療，確保治療安全性。消炎止痛藥物、臥床休養(yǎng)、理療等均為常用的保守療法，安全性理想但效果不佳，無法滿足臨床與患者需求，手術(shù)成為患者的重要選擇[10]。PVP 通過向傷椎注入骨水泥恢復(fù)椎體高度，能夠快速緩解患者疼痛，恢復(fù)正?；顒?，治療效果確切，已成為首選術(shù)式[11]。隨著其廣泛應(yīng)用，PVP 入路方式呈現(xiàn)多樣，而不同的入路方法在骨水泥注入、腰椎功能恢復(fù)方面均存在較大差異，選擇合理的入路方法有很重要意義。

既往PVP 術(shù)中以雙側(cè)入路為主，經(jīng)兩側(cè)注入骨水泥可保證分布對稱，穩(wěn)定性較好，利于恢復(fù)椎體強度，但手術(shù)時間更長，需進(jìn)行多次穿刺，大大增加放射透視次數(shù)，易發(fā)生滲漏，術(shù)中易發(fā)生不良事件，術(shù)后疼痛明顯，手術(shù)安全性不佳，存在一定局限性[12～13]。單側(cè)穿刺入路僅需進(jìn)行一次穿刺，使手術(shù)時間大大縮短，具有用時短、微創(chuàng)、透視次數(shù)少等優(yōu)勢，是近些年較為常用的入路方法。但隨著該術(shù)式的廣泛應(yīng)用，單側(cè)穿刺入路的弊端逐漸顯現(xiàn)，如骨水泥無法均勻分布，導(dǎo)致兩側(cè)椎體強度對稱性較差，影響術(shù)后穩(wěn)定性，極易發(fā)生再骨折，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后[14]。臨床深入研究發(fā)現(xiàn)，在椎體一側(cè)注入骨水泥后無法均勻分布應(yīng)力，易向未灌注側(cè)傾斜，故整體穩(wěn)定性不佳，若能使骨水泥均勻分布于兩側(cè)則能很好地避免這一問題，獲得理想的脊柱穩(wěn)定性。彎角穿刺PVP 是一種新的入路方法，相較于以往單側(cè)入路直筒推注的方式，該方式可在連續(xù)的弧形通道內(nèi)完成弧形彌散，彌補單側(cè)入路受到穿刺角度的限制，使骨水泥分布更加均勻[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間短于對照組，骨水泥灌注量高于對照組，骨水泥分布情況優(yōu)于對照組，術(shù)后疼痛評分、功能恢復(fù)評分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組。這表明OVCFs 患者采用彎角穿刺PVP 治療效果較好，可縮短手術(shù)時間，增加骨水泥填充量，使其分布更加均勻，利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者術(shù)后疼痛更輕、功能恢復(fù)更快。分析其原因在于，彎角穿刺PVP 術(shù)中使用特制的彎角套管，具有超強回彈性能與機械強度，內(nèi)置時利用特有強度可超過椎體的矢狀線到達(dá)對側(cè)區(qū)域，強化骨水泥在椎體兩側(cè)的分布效果，使其分布更加均勻[16]。另外，骨水泥注射點可靈活調(diào)整，機動性較強，推注壓力是骨水泥注入傷椎的彌散動力源，且注射模式為邊撤回邊注射的多點注射，可減輕注射壓力，使?jié)B漏風(fēng)險大大降低。即使注射過程中出現(xiàn)滲漏也不會影響手術(shù)效果，通過撤回彎角套管便可對注射點進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后即可繼續(xù)注射，向兩側(cè)均勻分布注入的骨水泥，利于維持更好的穩(wěn)定性。