李彥枝 張燕 劉渝君

（河南省開封市兒童醫(yī)院康復(fù)科 開封 475002）

慢性腹瀉是一種常見的消化系統(tǒng)癥狀，通常起病緩慢，病程較長，可表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、糞便性狀改變等。小兒腹瀉多由病原體等多因素造成，6～24個(gè)月患兒為高發(fā)群體。據(jù)我國臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，小于5 歲的低齡兒童中，約有19%患遷延性及慢性腹瀉，該類疾病可導(dǎo)致小兒營養(yǎng)不良，是小兒成長發(fā)育道路上的一大障礙[1～2]?，F(xiàn)階段，臨床常用止瀉、補(bǔ)液支持、對(duì)癥用藥及飲食指導(dǎo)等方式進(jìn)行治療，但治療過程中常出現(xiàn)服藥困難、藥物治療后菌群失調(diào)、不良反應(yīng)等情況。中醫(yī)將小兒慢性腹瀉歸于小兒泄瀉之證，中醫(yī)治療腹瀉效果顯著且方式繁多，如：中藥外敷或內(nèi)服、針灸、推拿等。其中推拿療法，通過摩腹、揉臍、揉魚尾、推上七節(jié)骨等手法，溫腹散寒、健脾止瀉、調(diào)節(jié)陰陽平衡，具有簡便、經(jīng)濟(jì)、快速等優(yōu)勢(shì)，解決了患兒服藥難等問題，易被患兒及家屬接受。溫針灸不僅可針灸穴位，也可通過艾灸等方式調(diào)節(jié)患兒臟腑功能。俞募配穴是一種特色配穴方式，可調(diào)節(jié)臟腑、經(jīng)脈，達(dá)到臟腑腹背、氣相通應(yīng)的效果。本研究分析慢性腹瀉患兒給予俞募配穴溫針灸+四步推拿治療對(duì)其大便性狀、腸抑胃肽含量及療效的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年11 月至2021 年11月收治的慢性腹瀉患兒98 例為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各49 例。觀察組男24 例，女25 例；年齡6～24 個(gè)月，平均年齡（12.57±4.62）個(gè)月；病程2～4 個(gè)月，平均病程（3.42±0.65）個(gè)月；喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)7 例，人工喂養(yǎng)15 例，混合喂養(yǎng)27 例。對(duì)照組男26 例，女23 例；年齡6～24 個(gè)月，平均年齡（12.93±4.25）個(gè)月；病程2～4 個(gè)月，平均病程（3.45±0.75）個(gè)月；喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)9 例，人工喂養(yǎng)20 例，混合喂養(yǎng)20 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：JSZ1582659）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)：參照第8 版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]遷延性及慢性腹瀉相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即糞便性狀改變，如糞便稀湯狀、水樣便、黏稠便、血便等；排便次數(shù)增加；癥狀持續(xù)時(shí)間＞14 d。中醫(yī)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]符合小兒脾虛泄瀉證型，主癥為腹瀉反復(fù)發(fā)作，病程較長，糞便性狀發(fā)生變化，且大便內(nèi)部留有奶瓣、不消化食物殘?jiān)?；次癥為面色少華、神色疲憊、呆滯；苔脈為舌苔薄膩，脈弱無力。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤2 歲；經(jīng)患兒家屬同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管、肝腎功能、造血系統(tǒng)及其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；合并其他腸道疾病或病理性腹瀉者；有脫水、營養(yǎng)不良、感染性腹瀉者；腹部破損、感染、出血等不宜進(jìn)行推拿者；處于其他方式的治療階段，對(duì)本治療效果觀察產(chǎn)生影響、洗脫期不滿7 d 者。

1.4 治療方法 基礎(chǔ)治療：根據(jù)患兒病情發(fā)展情況，針對(duì)性給予對(duì)癥治療，如：脫水給予口服補(bǔ)液治療，重者進(jìn)行血清、血?dú)夥治?，維持酸堿平衡，改善電解質(zhì)紊亂。對(duì)照組給予參苓白術(shù)顆粒（國藥準(zhǔn)字Z14020399），6～11 個(gè)月患兒2 g/（次·d），12～24 個(gè)月患兒3 g/（次·d）；并給予四步推拿治療：醫(yī)者取滑石粉為潤滑劑，取患兒腹、神闕、魚尾、七節(jié)骨，依據(jù)先腹部后背部的順序推拿，使患兒仰臥于床上，醫(yī)者右手掌心放置于肚臍，以肚臍至劍突下2/3 為半徑上，逆時(shí)針按摩5 min；換為俯臥位，醫(yī)者右手中指屈曲，指端放置于尾骨前方，輕柔100 次；醫(yī)者拇指指腹由上而下，推至局部發(fā)熱為止。治療周期為10 d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行俞募配穴溫針灸治療：取天樞配大腸俞、中脘配胃俞、章門配脾俞、石門配三焦俞，采用長度為0.35 mm×40 mm 的鋼針，患兒取仰臥位，進(jìn)行平補(bǔ)平瀉手法，針刺0.5 寸，得氣后平補(bǔ)平瀉30 s，捻轉(zhuǎn)得氣后取直徑1 cm 艾柱套于針柄上，點(diǎn)燃后溫針30 min，患者取俯臥位，背俞穴同上述操作重復(fù)，共治療10 d。需注意避免溫針時(shí)燙傷患兒。

1.5 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。參照2002 版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，痊愈：癥狀消失、體征正常，中醫(yī)證候積分減少幅度≥95%；顯效：癥狀改善、體征基本正常，中醫(yī)證候積分減少幅度為70%～94%；有效：癥狀、體征基本正常，中醫(yī)證候積分減少幅度為30%～69%；無效：癥狀、體征無變化或惡化，中醫(yī)證候積分減少幅度＜30%?？傆行槿@效與有效之和。（2）中醫(yī)證候積分。根據(jù)患兒大便次數(shù)、糞便性狀、精神狀態(tài)、飲食情況，分別賦予分值，正常為0 分、輕度為2 分、中度為4 分、重度為6分，進(jìn)行量化分級(jí)，并對(duì)比治療前后積分變化情況。（3）大便性狀。實(shí)驗(yàn)室檢查糞便常規(guī)，包括大便性狀（正常：形態(tài)軟硬適中，不干也不稀成條形狀并且顏色呈現(xiàn)黃色、淡黃色，或顏色偏深；異常：糞便性質(zhì)改變，顏色異常）及紅、白細(xì)胞（正常：糞便中未含有紅細(xì)胞、白細(xì)胞；異常：糞便中含有紅細(xì)胞、白細(xì)胞）、脂肪球（正常：糞便中無脂肪球；異常：糞便中有脂肪球）等。（4）腸抑胃肽水平。于治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血2 ml，離心處理后靜置分層，取血清以酶聯(lián)免疫法測(cè)定腸抑胃肽含量。（5）不良反應(yīng)。記錄治療期間患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮損、暈針、斷針、血腫、藥物過敏等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 兩組臨床療效對(duì)比，觀察組更佳（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組中醫(yī)證候積分對(duì)比 經(jīng)治療，兩組中醫(yī)證候積分均降低，且觀察組明顯更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分對(duì)比（分，±s）

2.3 兩組糞便常規(guī)對(duì)比 治療前，兩組糞便常規(guī)正常比率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組糞便常規(guī)正常比率較對(duì)照組更高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組糞便常規(guī)對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組腸抑胃肽含量對(duì)比 經(jīng)治療，兩組腸抑胃肽含量均升高，且觀察組明顯更高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腸抑胃肽含量對(duì)比（pg/ml，±s）

表4 兩組腸抑胃肽含量對(duì)比（pg/ml，±s）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 治療周期內(nèi)，兩組均無不良反應(yīng)反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

小兒慢性腹瀉是多種病因引起的一組疾病，臨床表現(xiàn)為大便性狀改變、大便次數(shù)增多，是兒童時(shí)期發(fā)病率最高的疾病之一，是世界性的公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示，全世界每年約有17億人患該類疾病。在我國，小于5 歲的低齡兒童，約有2.98 億人次患腹瀉疾病，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有了質(zhì)的飛躍，但我國每年仍有450 萬5 歲及以下兒童死于慢性腹瀉[6]。臨床深入研究發(fā)現(xiàn)，慢性腹瀉的發(fā)病機(jī)制是多因素的，如：腸道內(nèi)感染、藥物因素、食物過敏、乳糖不耐受、微量元素缺乏、營養(yǎng)不良、氣候變化、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)萚7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)小兒慢性腹瀉的治療，以液體治療、營養(yǎng)支持、藥物治療為主，但因小兒服藥困難等問題，其治療效果難以達(dá)到預(yù)期，且臨床研究顯示治療后患兒腸道菌群穩(wěn)定性較差，易產(chǎn)生耐藥性。

小兒慢性腹瀉在中醫(yī)學(xué)中類屬“泄瀉”之證，該類疾病最早出現(xiàn)于《內(nèi)經(jīng)》中，是脾胃虛弱之證?！端貑枴分杏涊d：“胃脈虛則泄”，“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄，食不化”?！队子准伞分兄赋觯骸靶篂a之本，無不由于脾胃”。因此小兒慢性腹瀉乃脾胃虛弱，運(yùn)化失職，渾濁不清導(dǎo)致的泄瀉之證。中醫(yī)藥治療腹瀉具有顯著療效，但患兒年齡較小，服藥困難等會(huì)嚴(yán)重降低治療效果。基于此，本次研究采用穴位推拿、穴位針灸聯(lián)合的治療方式，謹(jǐn)守病機(jī)、辨證論治，達(dá)到治療疾病的目的。小兒推拿療法最早可見于《五十二病方》中，通過不同手法按摩不同穴位，作用于患兒表面感受器，刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，是大腦皮質(zhì)迅速調(diào)整恢復(fù)平衡，恢復(fù)機(jī)體正常興奮、抑制的過程，可實(shí)現(xiàn)治愈疾病的效果[8～9]。

本研究中以摩腹、揉臍、揉龜尾、推上七節(jié)骨等四步手法進(jìn)行治療，遵循“腧穴所謂，就是主治所在”的原則，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)各個(gè)臟腑功能，恢復(fù)脾胃功能。推拿療法僅作用于皮膚表面，其療效有限，因此本研究同時(shí)配以溫針灸?！侗静輳男隆分兄赋觯骸鞍~苦辛，生溫熟熱，純陽之性，能回垂絕之亡陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕?！笨梢娡ㄟ^針刺穴位并進(jìn)行局部艾灸，能夠提升陽氣，溫養(yǎng)經(jīng)脈，除濕止瀉，促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)。且針灸療法簡便、經(jīng)濟(jì)，效果迅速，應(yīng)用于小兒慢性腹瀉疾病中效果顯著[10～11]。溫針灸取俞募配穴法，矯正患兒病理生理異常。俞穴位于腰背部，是內(nèi)臟疾病患者的病理反應(yīng)點(diǎn)；募穴位于胸腹部，可治療相應(yīng)臟腑的急性、疼痛病癥。將俞穴、募穴相配使用，并根據(jù)臟腑陰陽屬性，背為陽，腹為陰，以經(jīng)絡(luò)為陰陽紐帶，一陰一陽、相輔相成，實(shí)現(xiàn)臟腑病癥的治療。采用俞募配穴溫針灸聯(lián)合推拿四步法治療的觀察組效果顯著，可改善患兒臨床癥狀，促進(jìn)患兒早日恢復(fù)健康。觀察組治療后中醫(yī)證候積分更低，糞便常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果正常率顯著高于對(duì)照組，說明俞募配穴溫針灸聯(lián)合推拿四步法對(duì)患兒的臨床癥狀改善效果更佳。俞募配穴溫針灸，通過俞穴、募穴配合使用，對(duì)腸道吸收具有促進(jìn)作用，可改善患兒消化道功能，提升脾胃運(yùn)化功能，增加食量，恢復(fù)患兒營養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)減緩胃腸蠕動(dòng)，增加腸道對(duì)水分的吸收，并刺激神經(jīng)肌肉自主調(diào)節(jié)，控制排便功能，減少大便次數(shù)，改變大便性狀，達(dá)到治療脾虛泄瀉的作用[12～15]。觀察組患兒腸抑胃肽含量顯著高于對(duì)照組，表明俞募配穴溫針灸聯(lián)合四步推拿對(duì)患兒脾胃運(yùn)化功能具有顯著的促進(jìn)作用。腸抑胃肽是人體內(nèi)一種重要的代謝物質(zhì)，其特殊的分子結(jié)構(gòu)在人體中發(fā)揮著十分重要的生理作用，可以抑制胃酸、胃蛋白酶的分泌、胃腸道蠕動(dòng)與排空，刺激小腸液的分泌。有研究表明脾虛泄瀉患兒存在胃動(dòng)力功能異常的情況，俞募配穴溫針灸與四步推拿直接作用在穴位上，通過經(jīng)脈達(dá)到刺激神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)控神經(jīng)體液的目的，可促進(jìn)胃腸分泌吸收功能，增強(qiáng)脾胃功能。兩組患兒治療期間，均未發(fā)生藥物過敏、斷針、暈針、血腫、皮損等不良事件，表明俞募配穴溫針灸與四步推拿治療安全性較高。

本研究謹(jǐn)守病機(jī)，對(duì)小兒慢性腹瀉實(shí)施俞募配穴溫針灸聯(lián)合四步推拿療法治療，從整體概念出發(fā)，從泄瀉之證的脾胃虛弱入手，在治療方式上進(jìn)行創(chuàng)新，將推拿與針灸聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)1+1 大于2 的效果。但本研究仍有局限性，時(shí)間、樣本數(shù)量有限，有待開展樣本數(shù)量更大、觀察時(shí)間更長的研究。