朱峰 涂云飛
(南陽醫(yī)學高等??茖W校第二附屬醫(yī)院 河南南陽 473004)
上尿路結(jié)石包含輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石,是泌尿外科常見疾病,目前我國上尿路結(jié)石發(fā)病率高達10%,且上尿路結(jié)石發(fā)病學特征存在種族分布、地理區(qū)域、飲食習慣等差異[1]。部分上尿路結(jié)石患者發(fā)病初期癥狀不典型,無法及時確診、治療,導致疾病發(fā)現(xiàn)時,結(jié)石體積較大,治療難度顯著增加,此時保守治療已經(jīng)無法達到治療預期,故臨床上尿路結(jié)石患者常采取手術治療[2]。主要包括輸尿管軟鏡碎石術、體外沖擊波碎石術、經(jīng)皮腎鏡取石術等,其中輸尿管軟鏡碎石術開展較多,其術后恢復快、疼痛程度低、出血少等優(yōu)勢明顯,但輸尿管軟鏡碎石術中需注水沖洗,以此獲取清晰的手術視野,而注水易導致腎盂壓力增加,細菌逆流入血,使患者術后感染發(fā)生風險增加,誘發(fā)膿毒癥性休克,再加上術中套石網(wǎng)籃反復進鏡,易損傷輸尿管,導致術后出血、輸尿管狹窄等不良并發(fā)癥,預后不理想[3~5]。碩通鏡是集負壓吸引、灌注一體的碎石設備,在碎石的同時可通過控制負壓將碎石吸出,避免碎石逃逸,在改善上尿路結(jié)石方面具有重要作用[6]。本研究對比了碩通鏡鈥激光碎石術與輸尿管軟鏡碎石術兩種治療方案對上尿路結(jié)石患者腎功能及相關臨床指標的影響?,F(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料 采用隨機數(shù)字表法將2019 年1 月至2022 年1 月我院收治的106 例上尿路結(jié)石患者分為碩通鏡組與軟鏡組各53 例。碩通鏡組男38 例,女15 例;年齡23~47 歲,平均(38.15±5.02)歲;結(jié)石直徑1.3~2.5 cm,平均(1.95±0.23)cm;單發(fā)結(jié)石18例,多發(fā)結(jié)石35 例。軟鏡組男36 例,女17 例;年齡22~50 歲,平均(38.33±5.05)歲;結(jié)石直徑1.2~2.8 cm,平均(1.97±0.25)cm;單發(fā)結(jié)石15 例,多發(fā)結(jié)石38 例。兩組患者上述基本資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(倫理審批號201812-0311)。
1.2 入組標準(1)納入標準:經(jīng)CT、靜脈尿路造影等檢查確診上尿路結(jié)石;泌尿系統(tǒng)生理解剖正常;凝血功能正常;納入對象及其家屬均知曉本研究目的、方法,且自愿簽署知情同意書。(2)排除標準:合并尿路感染或其他泌尿系統(tǒng)疾??;腎盞多發(fā)結(jié)石;既往合并泌尿系統(tǒng)手術史;合并腎功能不全或尿源性膿毒血癥;依從性低下或合并心理、精神疾患,影響本研究開展。
1.3 手術方法
1.3.1 碩通鏡組 開展碩通鏡鈥激光碎石術。全麻成功后,取截石臥位,組合標準鏡(F7.5/11.5)與硬性輸尿管通道鞘(F11.5/13.5)經(jīng)尿道口置入雙鏡至輸尿管上段或腎盂口,常規(guī)留置硬性外鞘,退出標準鏡,在外鞘末端連接負壓吸引器,并連接碩通灌洗器,建立工作通道,硬性外鞘使碎石鏡經(jīng)負壓吸引器的操作孔進入集合系統(tǒng),將200 μm 鈥激光光纖經(jīng)碎石鏡通道置入,激光功率為8~30 W,擊碎結(jié)石,使用負壓吸引器吸出碎石,針對部分難以吸出的腎下盞結(jié)石,可退出碎石鏡,將組合式輸尿管軟鏡經(jīng)硬性外鞘置入,聯(lián)合輸尿管軟鏡吸出碎石,檢查無殘留碎石后,置入標準鏡,同時退出輸尿管硬性外鞘與標準鏡,留置雙J 管與輸尿管。
1.3.2 軟鏡組 開展輸尿管軟鏡碎石術。全麻成功后,先置入斑馬導絲,順著導絲置入輸尿管鏡導入鞘,直視下進入結(jié)石處,采用鈥激光光纖“蠶食法”碎石,并利用取石籃取出碎石,留置雙J 管與尿管。
1.4 觀察指標(1)手術指標。對比兩組手術時間、術中出血量及住院時間。(2)疼痛程度。采用視覺模擬評分法(VAS)[7]對比兩組治療前后疼痛程度,用一條長10 cm 游尺進行疼痛評分,0 代表無痛,數(shù)值越大提示疼痛越嚴重,10 代表劇烈疼痛,無法忍受。(3)結(jié)石清除情況。對比兩組術后1 d 及術后1 個月結(jié)石清除效果,腎-輸尿管-膀胱攝影結(jié)果顯示無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石直徑<4 mm,且臨床癥狀消失視為結(jié)石清除。(4)腎功能相關指標。采集患者治療前后空腹肘靜脈血5 ml,離心(半徑15 cm,3 000 r/min)10 min 后留取上層清液,檢測腎功能指標:血尿素氮(BUN,采用BS-320 全自動生化分析儀檢測)、血肌酐(SCr,采用BS-320 全自動生化分析儀檢測)、血清胱抑素-C(Cys-C,采用日立7170 型全自動生化分析儀經(jīng)免疫比濁法檢測,試劑盒為北京九強生物技術有限公司生產(chǎn))、α1-微球蛋白(α1-MG,取晨起清潔的中段尿,采用免疫散射比濁法檢測)。(5)術后并發(fā)癥。觀察術后并發(fā)癥:發(fā)熱(腋下溫度≥38.0℃)、重度血尿(肉眼可見血尿)、輸尿管損傷(患者出現(xiàn)血尿、輸尿管梗阻、漏尿等癥狀)、石街(碎石塊堆積在排尿管中,阻礙尿液正常排出)、腎周血腫(腎臟超聲檢查示腎臟增大,周圍可見低或無回聲區(qū))。
1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù),計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗,以(±s)表示符合正態(tài)分布的計量資料,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組手術指標比較 與軟鏡組相比,碩通鏡組手術時間短,術中出血量少,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組住院時間對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組手術指標比較(±s)
表1 兩組手術指標比較(±s)
2.2 兩組VAS 評分比較 治療前,兩組VAS 評分對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后兩組VAS 評分均下降,且碩通鏡組下降幅度大于軟鏡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組VAS 評分比較(分,±s)
表2 兩組VAS 評分比較(分,±s)
2.3 兩組結(jié)石清除率比較 兩組術后1 d、術后1個月結(jié)石清除率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組結(jié)石清除率比較[例(%)]
2.4 兩組腎功能指標比較 治療前,兩組SCr、Cys-C、α1-MG 及BUN 水平對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組Cys-C、α1-MG 水平升高,但碩通鏡組變化幅度小于軟鏡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療后,兩組SCr、BUN 水平對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。
表4 兩組腎功能指標比較(±s)
表4 兩組腎功能指標比較(±s)
2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比無明顯差異(P>0.05)。見表5。
表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]
上尿路結(jié)石引起的尿路梗阻是引起腎功能受損的重要因素,嚴重者可出現(xiàn)腎功能衰竭,伴隨微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展、完善,治療上尿路結(jié)石的各種臨床手段層出不窮,其所帶來的整體效果也不盡相同,如何選取最佳的治療方案對提高患者整體獲益水平尤為關鍵[8]。
本研究結(jié)果顯示,與軟鏡組相比,碩通鏡組手術時間短,術中出血量少,治療后兩組VAS 均下降,且碩通鏡組下降幅度大于軟鏡組,兩組術后1 d、1 個月結(jié)石清除率低于軟鏡組,提示碩通鏡鈥激光碎石術利于清除上尿路結(jié)石,緩解疼痛程度,縮短手術時間,減少出血量。輸尿管軟鏡柔軟可隨意彎曲,即使患有腎下盞結(jié)石,通過彎曲軟鏡頭端也可直達病灶處進行碎石、灌洗,但大量沖洗液會導致腎盂內(nèi)壓力增大,容易損傷腎功能,此外大量碎石沖洗過程中可能存在形成石街風險,臨床開展受限[9~10]。碩通鏡是經(jīng)機體自然通道操作的碎石設備,其優(yōu)點體現(xiàn)在:手動調(diào)節(jié)負壓,利于主動吸出碎石;可通過結(jié)合輸尿管軟鏡吸出不易處理的碎石;術中視野清晰,利于降低輸尿管穿孔或輸尿管黏膜損傷風險,避免碎石上移至腎盂,碎石吸出徹底,清除效果顯著;術中低壓灌注,尿路低壓,可減少術中水吸收,降低感染風險;灌注與負壓吸引相結(jié)合,可降低局部溫度和熱損傷[11~13]。α1-MG 可隨意通過腎小球濾過膜,大部分可在腎小管吸收、分解,少量可經(jīng)尿液排出,且測定結(jié)果不受尿液pH 值影響,可有效反應腎功能受損情況[14]。當腎功能下降時,腎小管吸收α1-MG 減少,尿液中α1-MG 水平升高[15]。Cys-C 廣泛分布于有核細胞與體液中,產(chǎn)生速率恒定,主要經(jīng)腎小球濾過而被清除,血清檢測結(jié)果取決于腎小球濾過率,腎功能損傷早期即可檢測出異常[16]。血清SCr、BUN 是反應腎功能的慣用指標,其表達情況直接反映機體腎功能狀況。治療后,兩組Cys-C、α1-MG 水平升高,但碩通鏡組變化幅度小于軟鏡組(P<0.05),兩組SCr、BUN 水平對比,差異無統(tǒng)計學意義,提示碩通鏡鈥激光碎石術對上尿路結(jié)石患者腎功能影響小。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率相比較,差異無統(tǒng)計學意義,提示碩通鏡技術治療上尿路結(jié)石安全可靠。分析原因可能為:碩通鏡負壓系統(tǒng)可同時吸出碎屑和絮狀物等殘留物,減少術后感染風險;灌注與負壓吸引循環(huán)利于降低灌注液溫度,防止黏膜受鈥激光損傷,降低輸尿管黏膜損傷、血尿的發(fā)生風險;術中經(jīng)手動控制灌注吸引器、碎石鏡、硬性外鞘間的壓力來調(diào)控腎內(nèi)壓力,可減少感染等并發(fā)癥[17~18]。
綜上所述,碩通鏡鈥激光碎石術治療上尿路結(jié)石手術時間短,術中出血量少,對患者腎功能影響小,結(jié)石清除率高,且安全可靠。