范煥新

新泰市人民醫(yī)院,山東 271200

終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)是慢性腎臟疾病的終末階段[1-2]。隨著人口老齡化的發(fā)展,ESRD的發(fā)病率明顯升高[3-4]。維持性血液透析是ESRD的主要治療手段之一,腎替代治療病人會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥,加重病情,危及生命[5-6]。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理,可有效提高病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,改善腎功能,有利于病人病情恢復(fù)。本研究探討營(yíng)養(yǎng)管理聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)終末期糖尿病腎病行維持性血液透析老年病人營(yíng)養(yǎng)狀況、微炎癥狀態(tài)及殘余腎功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2020年8月—2022年8月收治的109例終末期糖尿病腎病行維持性血液透析的老年病人作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組54例,其中男27例,女27例;年齡61～86(71.36±3.28)歲;透析病程1～10(5.58±1.46)個(gè)月;體重46～86(61.25±3.45)kg。觀察組55例,其中男28例,女27例;年齡61～87(71.28±3.25)歲;透析病程1～11(5.43±1.82)個(gè)月;體重47～85(62.55±4.35)kg。兩組病人一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合終末期糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②接受規(guī)律血液透析治療時(shí)間>1個(gè)月;③病情穩(wěn)定,意識(shí)清楚;④無(wú)軀體殘疾,能獨(dú)立行走;⑤簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①精神失常,聽(tīng)力、智力、心理及溝通障礙等;②凝血功能障礙或近半年使用過(guò)抗凝藥物治療;③對(duì)本研究用藥過(guò)敏。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組

根據(jù)病人的病情、營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),保證作息時(shí)間規(guī)律,對(duì)病人及家屬進(jìn)行宣教,普及營(yíng)養(yǎng)知識(shí),進(jìn)行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持,定期評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況。干預(yù)時(shí)間2個(gè)月。

1.3.2 觀察組

在營(yíng)養(yǎng)管理基礎(chǔ)上進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù),病人血液透析前測(cè)1次血糖,透析前10～15 min進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng),透析2 h內(nèi),完成踏車運(yùn)動(dòng),根據(jù)病人情況,調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,每次15～20 min,設(shè)置時(shí)間和轉(zhuǎn)速,每分鐘30～60轉(zhuǎn),訓(xùn)練全程速度以慢-快-慢的模式進(jìn)行,運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)病人的生命體征,如病人出現(xiàn)不適立即停止運(yùn)動(dòng)。干預(yù)時(shí)間2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 營(yíng)養(yǎng)狀況

干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后采集病人清晨空腹靜脈血5 mL,2 h內(nèi)離心取血清,轉(zhuǎn)速為3000 r/min,離心半徑20 cm,10 min,分管置于-20 ℃冰箱中待測(cè)。用特定蛋白分析儀(生產(chǎn)廠家:上?；骺萍加邢薰?型號(hào):Turbox plus-67977)檢測(cè)血清清蛋白(albumin,Alb)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TRF)水平。

1.4.2 微炎癥狀態(tài)

干預(yù)前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)病人的白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6及IL-10水平,用特定蛋白分析儀檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平。

1.4.3 殘余腎功能

干預(yù)前后采集病人清晨空腹靜脈血檢測(cè)殘存腎功能(residual renal function,RRF)、血清肌酐(serum creatinine,Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平,計(jì)算尿素清除指數(shù)(urea clearance index,Kt/V)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況

干預(yù)后,兩組病人TRF、Alb及Hb水平均升高,觀察組升高幅度優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 微炎癥狀態(tài)

干預(yù)后,兩組病人IL-10、IL-6及CRP水平均降低,觀察組降低幅度優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人微炎癥狀態(tài)比較

2.3 殘余腎功能

干預(yù)后,兩組病人RRF、BUN、Scr及Kt/V均降低,但觀察組降低幅度優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組病人殘余腎功能比較

3 討論

目前,糖尿病腎病病因尚不明確,機(jī)體糖代謝異常是發(fā)病的主要原因之一[8-9]。糖代謝紊亂,刺激腎組織細(xì)胞,激活葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子表達(dá),促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。另外,尚存腎組織糖原儲(chǔ)存和葡萄糖利用增加,經(jīng)過(guò)一系列反應(yīng),損害腎臟[10-11]。隨著血液透析技術(shù)的提升,病人生存時(shí)間明顯延長(zhǎng),但大多數(shù)病人存在營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體殘余腎功能降低及炎癥反應(yīng),導(dǎo)致ESRD病人致死率增加[12-13]。本研究結(jié)果顯示,營(yíng)養(yǎng)管理聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)有助于降低病人機(jī)體炎癥因子水平,提高殘余腎功能,改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

Alb是人體血漿蛋白的主要組成成分,長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的病人,Alb水平明顯降低,使機(jī)體的水分從血管內(nèi)滲透到血管外,引起組織水腫。Hb能運(yùn)輸氧氣和二氧化碳,Hb降低導(dǎo)致攜氧能力降低、機(jī)體貧血、營(yíng)養(yǎng)不良。TRF能夠維持鐵離子和能量平衡,機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)TRF會(huì)降低[14-15]。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組病人TRF、Alb及Hb水平均升高,觀察組升高幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001),表明基于營(yíng)養(yǎng)管理的有氧運(yùn)動(dòng)能有效改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。ESRD病人進(jìn)行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療,能夠改善其營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),維持生命體征平穩(wěn)。營(yíng)養(yǎng)管理聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)能在改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)增加病人的肌肉力量和運(yùn)動(dòng)功能,加速血液循環(huán),使機(jī)體Hb攜氧能力升高,提高心肺功能,保持機(jī)體能量平衡,使TRF和Alb濃度升高,營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)。葉丹等[16]研究表明,有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)管理能改善ESRD病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),與本研究結(jié)果一致。

ESRD病人腎損傷時(shí),血漿中CRP會(huì)急劇上升。IL-6和IL-10是一類具有免疫作用的細(xì)胞因子,能參與炎癥反應(yīng),刺激細(xì)胞分化增殖[17],促進(jìn)抗體生成。機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)時(shí),IL-6和IL-10急劇升高。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組病人IL-10、IL-6及CRP水平均降低,觀察組降低幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001),表明基于營(yíng)養(yǎng)管理的有氧運(yùn)動(dòng)能降低炎癥因子水平。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理可改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,調(diào)節(jié)能量平衡,增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,可使機(jī)體炎癥因子水平降低。ESRD病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù),可增加機(jī)體血液灌注量,提高心肺能力,在改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的同時(shí),增強(qiáng)機(jī)體免疫力,抑制炎性因子產(chǎn)生,減輕炎癥反應(yīng)程度,降低CRP、IL-6和IL-10水平,改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)。葉曉霜等[18]研究顯示,有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)管理治療ESRD,能降低機(jī)體炎癥因子水平。

本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組病人RRF、BUN、Scr及Kt/V均降低,觀察組降低幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明基于營(yíng)養(yǎng)管理的有氧運(yùn)動(dòng)可改善殘余腎功能。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理可改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),增強(qiáng)免疫力,一定程度上緩解腎組織損傷[19]。營(yíng)養(yǎng)管理聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù),可提高心肺功能,增加回心血量,加速血液循環(huán),恢復(fù)機(jī)體正常生理功能,改善腎功能,排出體內(nèi)多余水分及毒素,使BUN、RRF及Kt/V水平降低。李藝楠等[20]研究顯示,營(yíng)養(yǎng)管理結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)能有效改善病人殘余腎功能,與本研究結(jié)果一致。

綜上所述,基于營(yíng)養(yǎng)管理的有氧運(yùn)動(dòng)能夠通過(guò)增加營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)肌肉力量等機(jī)制,改善ESRD行維持性血液透析老年病人營(yíng)養(yǎng)狀況,改善殘余腎功能,降低炎性因子水平,改善生活質(zhì)量。但本研究由于樣本量較小,且研究對(duì)象均為同一所醫(yī)院的病人,研究結(jié)果尚需選取不同醫(yī)院的大樣本進(jìn)一步論證。