陳桂英,曾連開,陳淑霞

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院,廣東 511400

終末期腎臟病是全球都在關注的一個重要健康問題,由于殘余腎功能的衰竭,血液透析、腎移植或腹膜透析被用于終末期腎臟病的治療[1]。近年來,全球終末期腎臟病的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢[2],在全球疾病死因中居第8位,我國終末期腎臟病的患病率僅次于高血壓[3]。當終末期腎臟病病人需要長期透析治療時,他們不僅面臨身體和精神上的痛苦,還會面臨治療選擇上的沖突。研究表明,病人通常根據(jù)他們的知識、態(tài)度和感知來選擇透析方法[4]。近年來,隨著醫(yī)學的進步和對生活質量的更加重視,選擇腹膜透析的病例數(shù)逐漸增加[5]。我國當前進行腹膜透析治療的病例數(shù)較多,造成嚴重的經(jīng)濟負擔,極大地威脅了病人的生存[6]。Cox健康行為互動模式[7](interaction model of client health behavior,IMCHB)由美國護理學家Cox提出,是近年來在臨床中被廣泛應用于腹膜透析的護理干預模式之一,主要包括病人的信息特征、健康教育者即護理人員與病人的互動、病人的最終健康結局組成的一種較為新型的干預方式,闡述了以病人特點為核心的背景變量與動態(tài)變量、護理人員與病人的互動[8],兩者共同作用可有效促進護理干預的健康結果[9]。本研究對腹膜透析治療病人給予Cox健康行為互動護理模式,旨在提高病人健康行為依從性和病人容量管理行為水平,達到改善病人生活質量的目的,現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月—2022年3月于我院接受腹膜透析維持治療的60例病人為研究對象,按照隨機數(shù)字表法將其隨機分成試驗組和對照組,各30例。納入標準:①病人在我院接受腹膜透析治療,且同意治療方案;②病人年齡為18歲以上;③規(guī)律性腹膜透析時間半年以上;④病情穩(wěn)定、意識清楚的病人;⑤自愿參與本研究。排除標準:①精神障礙及認知異常者;②嚴重心腦血管疾病或惡性腫瘤。對照組中,男16例,女14例;年齡30～72(53.21±10.91)歲;腹膜透析時間6～40(14.37±5.28)個月;腎病分型:糖尿病腎病17例、高血壓腎病8例、慢性腎小球腎炎5例。試驗組中,男13例,女17例;年齡29～75(55.27±10.09)歲;腹膜透析時間6～42(15.28±5.63)個月;腎病分型:糖尿病腎病14例、高血壓腎病10例、慢性腎小球腎炎6例。兩組性別、年齡、透析時間等一般資料情況,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。全部病人及家屬均知悉本研究內容,自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

實施常規(guī)護理干預,包括在門診訓練室向病人講解研究內容,征得病人及其家屬同意,使用測量工具進行前測數(shù)據(jù)處理。再由責任護士告知病人住院相關情況,加強護患關系的交流互動。采用自制的腹膜透析手冊對病人進行相關技能的培訓和健康教育,進行定期查房,開展相關飲食指導、運動康復護理、監(jiān)測用藥情況及心理護理的常規(guī)護理。

1.2.2 試驗組

實施基于Cox健康行為互動模式的護理干預,具體內容如下。

1.2.2.1 成立研究小組

組建Cox健康行為互動模式的護理小組,包括主任醫(yī)師1名,腎內科護士長(主管護師)1名,若干責任護士,進行文獻收集、學習和培訓Cox健康行為互動模式的理論及實操。

1.2.2.2 干預地點和時間

在門診訓練室會診,向病人講解研究內容,征得病人同意,使用測量工具進行前測數(shù)據(jù)處理。在前期測試后,病人每周在家中進行1次45～60 min的腹膜透析治療,共8周,并根據(jù)病人的基本資料、個人及家庭情況制定適合病人的護理計劃,在此過程中實施針對性的護理計劃,單獨解決每例病人的問題,定期進行相應的總結和分析,從而提高病人的健康行為依從性和病人容量管理行為水平。

1.2.2.3 干預步驟

基于Cox健康行為互動模式,與病人一起定義影響治療的應激源,討論病人的內部和外部資源、應對措施和動力來源。讓病人執(zhí)行計劃,并確定問題得到解決的標準,根據(jù)這些標準,對病人進行評估。①第1階段:鼓勵病人分享他們對這種疾病及其治療的感受,討論目前的治療方法和疾病的意義。②第2階段:要求病人描述他們的經(jīng)歷,從他們患上疾病并開始腹膜治療。小組成員幫助病人揭示他們的價值觀,定義與他們價值觀相關的目標,確定實現(xiàn)目標的障礙,指導病人識別和解決問題。通過可管理性的治療方案,使病人明確其擁有的資源,并使用他們的技能管理壓力源。同時,給予病人認知支持,使其擺脫負面想法,增強自信。③第3階段:建立情感支持,比如良好的護患關系,通過微信公眾號、微信群及自制的健康手冊等對病人實施健康教育。護士應根據(jù)每例病人的自身情況,隨時調整決策方案,整個護理過程全程觀察并記錄每例病人的恢復情況,與病人家屬密切溝通與配合,達到最終的護理效果。

1.3 評價指標

1.3.1 健康行為依從性

在參考相關文獻[10]的基礎上,課題組在干預前后采用自制的腹膜透析病人健康行為調查問卷評價兩組健康行為依從性,包括飲食管理、運動管理、情緒管理、動靜脈瘺日常保護、維持透析訓練5個方面,均采用“是”“否”作答,回答“是”表明健康行為依從性高,回答“否”則表明健康行為依從性低,要求病人在家屬監(jiān)督下如實回答。采用該問卷對5名主管護師進行預調查,該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.896。

1.3.2 容量管理行為

干預前后采用容量管理行為水平量表評價兩組容量管理行為,該量表由我國學者許義等編制,主要用來評估腹膜透析病人的相關容量管理行為狀況、限鹽及容量超負荷癥狀監(jiān)測。該量表共8個條目,總分0～24分,得分越高,表明其容量管理狀況越好[11]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.912,內容效度指數(shù)為1.0。

1.3.3 并發(fā)癥

記錄兩組腹膜透析病人治療期間并發(fā)癥情況,如感染、動靜脈瘺、乏力、少尿/無尿等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 健康行為依從性(見表1)

表1 兩組干預前后健康行為依從性比較 單位:例

2.2 容量管理行為(見表2)

表2 兩組干預前后容量管理行為評分比較 單位:分

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況(見表3)

表3 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位:例(%)

3 討論

全球目前有200多萬例病人正在接受腎臟替代療法,由于腎移植的費用相對較高,血液透析和腹膜透析仍然是腎臟疾病的主要治療方法。然而,血液透析的醫(yī)療費用大約是腹膜透析費用的1.39倍[12]。有研究表明,血液透析病人的存活率為52.9%,低于腹膜透析病人的存活率(65.9%)[13]。此外,與腹膜透析病人相比,血液透析病人的生活質量更低,抑郁程度更高[14]。通過專業(yè)護理,病人可以在家中獨立進行腹膜透析,實現(xiàn)有效的透析治療。當前行腹膜透析治療的病例數(shù)較多,且呈增長趨勢。因病人需長期治療,經(jīng)濟負擔重,精神和心理壓力大,如何保持病人長期維持健康依從性,提高容量管理行為,減少并發(fā)癥已成護理領域的重要課題。常規(guī)的護理模式仍停留在經(jīng)驗性階段,在一定程度上缺乏針對性和規(guī)范性,難以滿足行腹膜透析治療病人的需求。為探究更好的護理模式,我院在常規(guī)護理模式的基礎之上,采用了針對腹膜透析病人的Cox健康行為互動模式。

Cox健康行為互動模式[15]是由美國護理學家Cox于1982年提出的一種護理理論框架,對于傳統(tǒng)護理而言,是一種新型的、針對慢性病的護理模式,已發(fā)現(xiàn)此類干預措施能夠有效地改善各種慢性病病人的健康狀況,尤其是對腹膜透析病人的治療和干預。Cox健康行為互動模式由病人特征、護士與病人的互動和健康結局3個部分構成的,可以達到連接護理評估、護理干預和護理評價的循環(huán)護理實踐模式。目前,Cox健康行為互動模式在肥胖合并高胰島素血癥[16]、膽囊炎[17]等疾病中效果已得到臨床肯定,但關于其在尿毒癥維持腹膜透析病人中仍缺乏大量循證依據(jù),鑒于此,本研究將Cox健康行為互動模式用于尿毒癥維持性腹膜透析病人中,取得良好效果。

3.1 Cox健康行為互動模式有助于提高腹膜透析病人健康行為依從性

本研究結果顯示,干預后試驗組健康行為依從性均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示Cox健康行為互動模式有助于提高病人健康行為依從性?？赡艿脑蚴?一方面,Cox健康行為互動模式強調了病人在慢性病管理方面中的重要性,并強調了以病人為導向的自我護理,即在Cox健康行為互動模式的前提下,通過個人咨詢、團體教育和運動課程提供促進自我管理的干預措施[18-19]。在本研究中,護士根據(jù)每例病人的具體情況提供個性化的支持,幫助病人制定明確、可行的自我管理計劃,能夠提高病人飲食、運動、動靜脈瘺的保護、維持透析各方面的依從性。另一方面,腹膜透析導致病人日常活動障礙,使其產(chǎn)生嚴重的負面情緒,醫(yī)護人員和家屬的幫助可為病人提供強大的支持系統(tǒng),提高腹膜透析病人自我管理的信心,并幫助他們適應腹膜透析過程。本研究中,醫(yī)護人員與腹膜透析病人建立了良好的關系,并向他們傳授腹膜透析的自我護理技巧,提高他們在適應腹膜透析過程中解決問題的能力。因此,Cox健康行為互動模式有助于提高病人健康行為依從性。

3.2 Cox健康行為互動模式有助于提高腹膜透析病人容量管理行為水平,降低并發(fā)癥發(fā)生率

本研究結果顯示,干預后,試驗組容量管理行為水平高于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示Cox健康行為互動模式有助于提高病人容量管理行為水平,降低并發(fā)癥發(fā)生風險,改善病人生活質量。分析認為,Cox健康行為互動模式以病人的獨特性為基礎,以護患互動為核心,由醫(yī)務人員分階段與病人進行互動,了解病人的心理感受及需求,將腹膜透析知識、飲食管理、運動管理、并發(fā)癥預防等知識準確傳遞給病人,以此為根據(jù)制定下一次護患互動提綱等,為促進其建立和鞏固容量管理行為奠定了基礎。同時,病人還可以通過現(xiàn)場互動和微信與其他病人分享自己在腹膜透析管理方面的親身經(jīng)歷和感受,有助于加深病人對相關內容的理解和記憶。另外本研究中腹膜透析?？谱o士作為病人治療管理的核心成員,通過個體化的干預隨訪及針對性的強化指導,密切關注病人的居家透析情況,從?？谱o理的角度做好腹膜透析病人并發(fā)癥的預防及保障[20],通過護士教育病人如何進行積極的自我調節(jié)并給予正確的心理疏導,如積極思考、自我管理以及應對壓力和解決問題轉向求助等[21-23]來適應腹膜透析過程,改善病人因治療方式改變而出現(xiàn)的焦慮、抑郁等心理問題,幫助終末期腎病病人進行日常生活調整,提高容量管理行為,降低病人并發(fā)癥,最終適應腹膜透析。

4 小結

綜上所述,通過對腹膜透析病人實施Cox健康行為互動模式,可幫助醫(yī)護人員更好地了解終末期腎病病人對腹膜透析的適應過程,從而促進病人在日常生活中對透析的適應,可有效提高病人健康行為依從性以及凝聚感和自我效能感,控制容量管理行為,降低并發(fā)癥的發(fā)生風險,改善病人生活質量。